四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教案課程名稱臨床康復(fù)學(xué)授課班級(jí)2013級(jí)康復(fù)治療技術(shù)授課教師李秀坤教師職稱講師教學(xué)年限9教學(xué)部門針推保健系使用教材《臨床康復(fù)學(xué)》，鄧倩主編人民衛(wèi)生出版社，第一版二0一五年春季學(xué)期（2015年3月至2015年6月）四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教案授課章節(jié)第二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)第四節(jié)脊髓損傷授課學(xué)時(shí)3教學(xué)目標(biāo)1.掌握脊髓損傷的定義、臨床表現(xiàn)以及損傷平面和損傷程度的評(píng)定；2.熟悉脊髓的解剖與生理、損傷的病因病機(jī)和臨床治療方法；3.了解脊髓損傷診斷要點(diǎn)和輔助檢查。教學(xué)重點(diǎn)脊髓損傷的臨床表現(xiàn)、損傷平面及損傷程度的評(píng)定。教學(xué)難點(diǎn)脊髓損傷的臨床表現(xiàn)、損傷平面及損傷程度的評(píng)定。教學(xué)過(guò)程教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)間分配復(fù)習(xí)舊課復(fù)習(xí)腦性癱瘓的分型、主要功能障礙以及正常小孩的反射和運(yùn)動(dòng)的發(fā)育規(guī)律。3min導(dǎo)入新課病例介紹：一患者自高處墜落后導(dǎo)致L1、L2椎體壓縮骨折，L1-2水平脊髓損傷術(shù)后2個(gè)半月殘留雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙、二便障礙，提問(wèn)：入院診斷？主要功能障礙？主要治療措施？由此引入本次新課內(nèi)容脊髓損傷的講解。2min講授新課（包含新課內(nèi)容摘要、教學(xué)方法、教學(xué)手段和教學(xué)資源等）第四節(jié)脊髓損傷一、概述1.脊柱脊髓的解剖2.脊髓損傷的定義3.脊髓損傷的流行病學(xué)概況及病理改變4.脊髓損傷的臨床表現(xiàn)5.脊髓損傷的早期處理二、康復(fù)評(píng)定1.損傷程度2.損傷平面主要資源：教科書(shū)、大綱、PPT、圖片、視頻等，采用理論講授、圖片展示、視頻播放、演示等多種方法進(jìn)行教學(xué)。35min5min10min20min55min課堂小結(jié)脊髓損傷的定義、臨床表現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)平面、感覺(jué)平面及脊髓損傷程度和運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能評(píng)定5min作業(yè)布置1.淺感覺(jué)、深感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)通路；2.脊髓不同部位損傷后出現(xiàn)各種綜合征的臨床表現(xiàn)；3.簡(jiǎn)述脊髓損傷后損傷程度、運(yùn)動(dòng)平面及感覺(jué)平面的評(píng)定方法。注：此教案按兩節(jié)連堂或三節(jié)連堂為一次課書(shū)寫，故“授課學(xué)時(shí)”應(yīng)為2學(xué)時(shí)或3學(xué)時(shí)。

四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教案新課內(nèi)容教學(xué)資源教學(xué)方法教學(xué)手段第二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)第四節(jié)脊髓損傷一、概述（一）脊柱脊髓的解剖1.脊髓位置和外形（1）位置：位于椎管內(nèi)上端平枕骨大孔處與延髓相連下端(成人)平第1腰椎體下緣（小孩平第三腰椎下緣）（2）外形：兩個(gè)膨大：頸膨大（C5-T2）腰骶膨大（L1-S2）排便中樞（S2-4）8條溝：前正中裂1后正中溝1前外側(cè)溝2后外側(cè)溝2后中間溝22.脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)（1）灰質(zhì)：前角、后角（2）白質(zhì)：上下行傳導(dǎo)束→前索：脊髓丘腦前束、皮質(zhì)脊髓前束外側(cè)索：脊髓丘腦側(cè)束、皮質(zhì)脊髓側(cè)束后索：博束、楔束不同傳導(dǎo)束功能→博束、楔束：同側(cè)平面以下深感覺(jué)脊髓丘腦側(cè)束：對(duì)側(cè)平面以下痛溫覺(jué)皮質(zhì)脊髓側(cè)束：對(duì)側(cè)平面以下肢體隨意運(yùn)動(dòng)（二）脊髓損傷的定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI），是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，以致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、植物神經(jīng)功能的異常改變。截癱（paraplegia）：胸段以下脊髓損傷引起雙下肢及軀干功能障礙。四肢癱（quadriplegia）：頸髓損傷引起四肢、軀干功能障礙（三）脊髓損傷的流行病學(xué)概況及病理改變1.流行病學(xué)青壯年常見(jiàn)，平均年齡是29.7歲，男性（82％）；發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，每年每百萬(wàn)人口37-43人發(fā)??；原

因:車禍：37.2%；暴力：26.8%；墜落：21%；運(yùn)動(dòng)：7.1%；其它：7.9%；殘疾后果:完全性四肢癱32.3%；不完全性四肢癱30.2%；完全性截癱26.1%；不完全性截癱6.0%。2.病理改變?cè)l(fā)性脊髓損傷：不可逆、不可控繼發(fā)性脊髓損傷：可逆、可控→脊髓出血、水腫、缺血缺氧、炎癥反應(yīng)→脊髓神經(jīng)細(xì)胞壞死、凋亡（四）脊髓損傷的臨床表現(xiàn)因受傷程度及部位的不同，臨床表現(xiàn)也不同，但共同點(diǎn)有：感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙括約肌功能障礙（二便障礙）自主神經(jīng)功能紊亂反射異常呼吸功能障礙性功能障礙不同部位脊髓損傷后常見(jiàn)臨床綜合征：（1）中央索綜合征（centralcordsyndrome）:由于皮質(zhì)脊髓束的排列是從中央向外依次為頸、胸、腰、骶，常出現(xiàn)上肢受累重而下肢受累輕的現(xiàn)象。多能恢復(fù)步行。（2）前索綜合征（anteriorcordsyndrome）:特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)喪失而輕觸覺(jué)和本體感存在。對(duì)此類患者要注意有無(wú)痛感，由于痛是由在前角與后柱之間的外側(cè)脊丘束傳導(dǎo)的，如痛感存在，常表示該束前方的脊髓仍有功能，運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)有望。（3）后索綜合性（posteriorcordsyndrome）:特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)功能及痛、輕觸覺(jué)均保留，但本體感及精細(xì)感覺(jué)喪失?；颊唠y以正常的步態(tài)走路，但預(yù)后亦較好。（4）脊髓半截征（Brown-Sequardsyndrome）:特征是同側(cè)損傷水平下運(yùn)動(dòng)能喪失、深感覺(jué)消失；對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)消失。此類患者恢復(fù)往往顯著。（5）圓錐綜合征（conusmedullarissyndrome）：特點(diǎn)是雙下肢癱瘓合并無(wú)反射性大腸和膀胱。預(yù)后亦較好。（6）馬尾綜合征（caulaequinasyndrome）：特點(diǎn)是下肢不對(duì)稱性損傷明顯，預(yù)后亦較好。（五）脊髓損傷的早期處理院外急救：ABCS原則→A（氣道）B（呼吸）C（循環(huán)）S（脊柱）注意：高度懷疑脊髓損傷后的搬運(yùn)方法→平托法院內(nèi)處理：藥物治療→大劑量激素療法、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等外科治療→合并有脊柱骨折，盡早手術(shù)治療二、脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定1.脊髓休克的評(píng)定休克消失的指征（1）出現(xiàn)球海綿體反射，但在正常人中也有15%-30%左右不出現(xiàn)（2）損傷平面以下肌肉出現(xiàn)痙攣2.脊髓損傷程度的評(píng)定級(jí)別 臨床表現(xiàn) A完全性損傷骶段（S4—S5）無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)以下 D不完全損傷損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力3級(jí)或以上E正常 感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常3.軀體功能評(píng)定感覺(jué)平面→身體兩側(cè)具有正常感覺(jué)功能的最低脊髓節(jié)段。運(yùn)動(dòng)平面→肌力>3級(jí)且該節(jié)段以上肌力≧4級(jí)的神經(jīng)節(jié)段神經(jīng)平面=感覺(jué)平面+運(yùn)動(dòng)平面感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)平面可以不一致，左右兩側(cè)也可能不同（1）感覺(jué)功能檢查：感覺(jué)檢查包括身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺(jué)，即針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺(jué)改變，包括感覺(jué)過(guò)敏）；③2=正常；④NT＝無(wú)法檢查。詳細(xì)介紹28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)（2）運(yùn)動(dòng)檢查必查項(xiàng)目：運(yùn)動(dòng)檢查的必查項(xiàng)目為檢查身體兩側(cè)各自10對(duì)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。檢查順序?yàn)閺纳舷蛳隆３旅孢@些肌肉的兩側(cè)檢查外，還查肛門括約肌，以肛門指檢感覺(jué)括約肌收縮，評(píng)定分級(jí)為存在或缺失（即在圖上填有或無(wú)），這一檢查只用于判斷是否為完全性損傷。詳細(xì)介紹10對(duì)關(guān)鍵肌4.其它評(píng)定方法關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定肌力評(píng)定肌張力評(píng)定平衡功能評(píng)定（長(zhǎng)坐位、端坐位）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（Barthel、FIM）心理功能評(píng)定展示脊柱脊髓相關(guān)解剖圖以及上下行神經(jīng)纖維傳導(dǎo)圖。讓同學(xué)模擬脊髓損傷后的搬運(yùn)方法。圖片展示人體的28個(gè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)和10對(duì)關(guān)鍵肌，并讓同學(xué)在自己身上指出和演示以加深其印象。四川中醫(yī)藥高等專科學(xué)校教案課程名稱臨床康復(fù)學(xué)授課班級(jí)2013級(jí)康復(fù)治療技術(shù)授課教師李秀坤教師職稱講師教學(xué)年限9教學(xué)部門針推保健系使用教材《臨床康復(fù)學(xué)》，鄧倩主編人民衛(wèi)生出版社，第一版二0一五年春季學(xué)期（2015年3月至2015年6月）四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教案授課章節(jié)第二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)第四節(jié)脊髓損傷授課學(xué)時(shí)3教學(xué)目標(biāo)1.掌握脊髓損傷的康復(fù)治療方法并能熟練操作；2.熟悉不同平面脊髓損傷的預(yù)后情況；3.了解脊髓損傷中醫(yī)康復(fù)治療方法。教學(xué)重點(diǎn)不同平面、不同階段脊髓損傷的康復(fù)治療方法。教學(xué)難點(diǎn)不同平面、不同階段脊髓損傷的康復(fù)治療方法。教學(xué)過(guò)程教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)間分配復(fù)習(xí)舊課復(fù)習(xí)脊髓損傷的定義、損傷程度分級(jí)以及脊髓損傷后感覺(jué)平面和運(yùn)動(dòng)平面的評(píng)定方法、人體28個(gè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)以及10對(duì)關(guān)鍵肌。5min導(dǎo)入新課不同脊髓損傷患者殘疾程度不一樣，即使損傷平面相同的患者其功能也不盡一致，患者功能恢復(fù)除了受損傷平面高低的影響外還與哪些因素相關(guān)？由此引入新課脊髓損傷康復(fù)治療的講解。1min講授新課（包含新課內(nèi)容摘要、教學(xué)方法、教學(xué)手段和教學(xué)資源等）第四節(jié)脊髓損傷三、康復(fù)治療1.康復(fù)治療的分期2.具體的康復(fù)治療方法：運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、理療、傳統(tǒng)康復(fù)療法四、康復(fù)預(yù)后和預(yù)防主要資源：教科書(shū)、大綱、PPT、圖片、視頻等，采用理論講授、圖片展示、視頻播放、演示等多種方法進(jìn)行教學(xué)。125min課堂小結(jié)脊髓不同平面損傷后所殘留的功能、康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)、預(yù)后。4min作業(yè)布置1.復(fù)習(xí)脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定及康復(fù)治療方法；2.預(yù)習(xí)常見(jiàn)周圍神經(jīng)的主要分支、走行及功能，如臂叢神經(jīng)、腰叢和骶叢。注：此教案按兩節(jié)連堂或三節(jié)連堂為一次課書(shū)寫，故“授課學(xué)時(shí)”應(yīng)為2學(xué)時(shí)或3學(xué)時(shí)。

四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教案新課內(nèi)容教學(xué)資源教學(xué)方法教學(xué)手段注：本頁(yè)內(nèi)容為教齡在五年（含五年）以下的教師書(shū)寫，相當(dāng)于講義第二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)第四節(jié)脊髓損傷三、康復(fù)治療（一）康復(fù)治療分期1.急性臥床期（術(shù)后/傷后～1周）；2.急性穩(wěn)定期（術(shù)后/傷后1～8周）；3.恢復(fù)期（8周后）。（二）具體康復(fù)治療方法1.運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)訓(xùn)練流程：床上訓(xùn)練→床上坐起及床邊坐位訓(xùn)練→臥坐轉(zhuǎn)移訓(xùn)練→坐位訓(xùn)練→坐起訓(xùn)練→站立平衡訓(xùn)練→平地行走訓(xùn)練→上下樓梯訓(xùn)練（1）急性臥床期（術(shù)后/傷后～1周）康復(fù)目標(biāo)：保持呼吸道暢通保持ROM和癱瘓肌肉長(zhǎng)度加強(qiáng)失神經(jīng)癱瘓肌及膈肌的力量預(yù)防并發(fā)癥康復(fù)方法：1）良姿位擺放2）定時(shí)轉(zhuǎn)換體位（預(yù)防壓瘡）→軸向翻身3）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（防止關(guān)節(jié)攣縮、畸形）4）呼吸和咳嗽訓(xùn)練（改善呼吸功能、預(yù)防肺部感染）5）殘存肌力訓(xùn)練6）膀胱功能訓(xùn)練（功能性電刺激、按摩、針灸等）7）體位適應(yīng)性訓(xùn)練（預(yù)防體位性低血壓）（2）急性穩(wěn)定期（術(shù)后/傷后1～8周）主要目標(biāo)：強(qiáng)化殘存肌力訓(xùn)練、利用殘存功能進(jìn)行相應(yīng)能力的代償肌力訓(xùn)練原則：0級(jí)：誘發(fā)1級(jí)：功能性電刺激2級(jí)：助力運(yùn)動(dòng)3級(jí)：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)4級(jí)：部分抗阻運(yùn)動(dòng)5級(jí)：充分抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法：1）繼續(xù)前期活動(dòng)2）牽伸訓(xùn)練：主要牽伸下肢的腘繩肌、內(nèi)收肌、跟腱3）墊上訓(xùn)練a.翻身b.肘胸位、雙肘、雙手支撐c.雙手支撐位下緩慢坐起d.臥坐轉(zhuǎn)移（①下胸部損傷的病人可望達(dá)到軀干直立下坐下來(lái)②下頸部和高位胸椎損傷病人能維持在頭前移,軀干屈曲下坐位平衡;③高位頸部損傷的病人坐位平衡很差,一般不勉強(qiáng)達(dá)到坐位。）e.坐位保持及平衡訓(xùn)練→長(zhǎng)坐位、端坐位平衡訓(xùn)練的原則：靜態(tài)平衡→自動(dòng)態(tài)平衡→他動(dòng)態(tài)平衡f.墊上移動(dòng)→前后、側(cè)方g.手膝位→適用于下胸段以下截癱,可進(jìn)行雙髖的負(fù)重訓(xùn)練,有利于增加下軀干和兩髖的控制能力h.膝跪位→有助于確立軀干和骨盆控制的功能性模式以進(jìn)一步促進(jìn)直立平衡，作為借助拐杖和雙側(cè)膝踝支具行走的過(guò)渡形式4）站立訓(xùn)練5）減重步行訓(xùn)練6）輪椅使用→驅(qū)動(dòng)訓(xùn)練（3）恢復(fù)期（8周后）目標(biāo)：進(jìn)一步強(qiáng)化肌力訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練輪椅移乘訓(xùn)練使用支具進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練—平衡杠、拐杖PT、OT、輪椅使用訓(xùn)練方法：1）輪椅訓(xùn)練：經(jīng)過(guò)前述墊（床）上訓(xùn)練后，病人逐步適應(yīng)并學(xué)會(huì)操作輪椅，借助輪椅完成各種活動(dòng)，對(duì)于T10以上脊髓損傷病人，大多數(shù)要終身與輪椅為伴。此期康復(fù)目標(biāo)主要是學(xué)會(huì)安全使用輪椅及輪椅保養(yǎng)、維修，在輪椅上完成各種轉(zhuǎn)移活動(dòng)，輪椅訓(xùn)練一般在傷后3—6個(gè)月內(nèi)完成。→技巧性訓(xùn)練（上下斜坡、上下樓梯等）。2）步行訓(xùn)練：目標(biāo)：最大限度恢復(fù)患者步行能力訓(xùn)練方法：步行前的準(zhǔn)備平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練持杖步行訓(xùn)練從輪椅到拐仗的轉(zhuǎn)移動(dòng)作上下樓梯活動(dòng)2.理療→功能性電刺激、蠟療、氣壓3.作業(yè)治療4.傳統(tǒng)康復(fù)治療→針灸、推拿、按摩等不同損傷平面患者的功能情況：C4：完全依賴，僅殘存顏面部、頸部的運(yùn)動(dòng)功能及上舉肩胛骨的能力C5：肩較自如活動(dòng)及屈肘，基本不能自理生活，需大量幫助C6：有較完整的肩部活動(dòng)，能屈肘伸腕，能部分自理生活，需中等量幫助C7：有完整的肩部活動(dòng)，能屈、伸腕伸肘，有部分的手功能（伸指），基本能自理生活，需少量幫助。（在輪椅上能部分獨(dú)立）C8～