神經(jīng)外科危重患者管理指南一、總則神經(jīng)外科危重患者通常指因嚴重顱腦創(chuàng)傷、腦出血、顱內(nèi)腫瘤伴嚴重腦水腫或腦疝、顱內(nèi)感染等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導致意識障礙、生命體征不穩(wěn)定、或存在嚴重并發(fā)癥風險，需要在重癥監(jiān)護環(huán)境下進行密切監(jiān)測和積極治療的患者。本指南旨在為神經(jīng)外科醫(yī)護人員提供一套系統(tǒng)、規(guī)范且實用的危重患者管理原則與具體措施，以優(yōu)化治療流程，改善患者預后。本指南的核心目標是：維持患者基本生命體征穩(wěn)定，減輕繼發(fā)性腦損傷，預防和治療并發(fā)癥，為神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造最佳條件。所有處理措施均應遵循個體化原則，根據(jù)患者具體病情動態(tài)調(diào)整。二、快速評估與初步處理（一）快速評估對于神經(jīng)外科危重患者，首次接觸時的快速評估至關(guān)重要，應在最短時間內(nèi)完成，重點關(guān)注以下方面：1.氣道（Airway）：檢查氣道通暢性，有無舌后墜、嘔吐物或異物梗阻。對于昏迷（GCS≤8分）或存在氣道保護能力下降的患者，應考慮盡早建立人工氣道。2.呼吸（Breathing）：觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律，聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測血氧飽和度。評估是否存在呼吸衰竭、缺氧或二氧化碳潴留。3.循環(huán)（Circulation）：測量血壓、心率，評估外周循環(huán)灌注（皮膚顏色、溫度、毛細血管再充盈時間）。警惕休克或血流動力學不穩(wěn)定。4.神經(jīng)系統(tǒng)功能（Disability）：快速進行格拉斯哥昏迷評分（GCS），檢查瞳孔大小、形態(tài)及對光反射，初步判斷意識障礙程度及顱內(nèi)病變性質(zhì)。5.暴露與環(huán)境控制（Exposure&Environment）：適當暴露患者以全面檢查，同時注意保暖，避免低體溫。（二）初步處理原則1.氣道管理：對于GCS≤8分、氣道不通暢或存在誤吸風險者，應立即行氣管插管，確保氣道通暢并便于機械通氣。插管過程中需注意避免顱內(nèi)壓進一步升高（如避免過度嗆咳、缺氧）。2.呼吸支持：維持血氧飽和度>95%，動脈血氧分壓（PaO2）>80mmHg。對于顱內(nèi)高壓患者，可適當提高吸入氧濃度。必要時行機械通氣，初始設置以保證有效氧合和適度通氣為目標。3.循環(huán)支持：盡快建立靜脈通路（建議至少兩條大口徑通路），對于低血壓患者，及時補充血容量，必要時使用血管活性藥物，維持平均動脈壓（MAP）在適當水平，以保證足夠的腦灌注壓（CPP）。4.初步診斷與檢查：在穩(wěn)定生命體征的同時，盡快完善頭顱CT等影像學檢查，明確病因診斷，為后續(xù)針對性治療提供依據(jù)。三、持續(xù)監(jiān)測與評估（一）生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測體溫、心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度。動脈血壓建議采用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，以獲得準確、連續(xù)的血壓數(shù)據(jù)，便于計算CPP（CPP=MAP-ICP）。（二）神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測1.意識狀態(tài)：每1-2小時評估GCS評分，密切觀察意識水平變化。2.瞳孔：每1-2小時觀察瞳孔大小、形態(tài)、對光反射，注意兩側(cè)是否對稱。3.肢體活動與肌力：定期檢查肢體活動情況、肌力及肌張力變化。4.顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測：對于嚴重顱腦創(chuàng)傷、腦出血、大面積腦梗死伴腦水腫、顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等預計存在顱內(nèi)高壓風險的患者，建議盡早行有創(chuàng)ICP監(jiān)測。正常ICP應控制在15mmHg以下。5.腦灌注壓（CPP）監(jiān)測：CPP是腦血流灌注的重要指標，應維持在50-70mmHg（成人）。對于特殊人群（如老年患者），CPP目標值可能需要個體化調(diào)整。6.腦電圖（EEG）/腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測：對于癲癇發(fā)作風險高、需要深度鎮(zhèn)靜或評估腦功能狀態(tài)的患者，可考慮進行EEG或BIS監(jiān)測。（三）其他重要器官功能監(jiān)測1.呼吸功能：監(jiān)測潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓力、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2），定期復查動脈血氣分析，評估氧合及酸堿平衡狀態(tài)。2.循環(huán)功能：監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（必要時），評估循環(huán)容量及心功能狀態(tài)。3.腎功能：監(jiān)測尿量、尿比重，定期復查血肌酐、尿素氮。4.內(nèi)環(huán)境：定期監(jiān)測電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷）、血糖、血氣分析，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。5.感染指標：監(jiān)測體溫、白細胞計數(shù)、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等，警惕感染發(fā)生。四、治療策略（一）顱內(nèi)壓增高的處理顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科危重癥患者最常見的威脅，需積極處理。1.體位：抬高床頭15°-30°，頭部保持中立位，避免頸部扭曲或受壓，以利顱內(nèi)靜脈回流。2.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：對于存在疼痛、躁動、譫妄的患者，應給予充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，以降低腦代謝，減少顱內(nèi)壓波動。藥物選擇需兼顧療效與對神經(jīng)功能評估的影響。3.脫水治療：*甘露醇：常用滲透性脫水劑，快速靜脈滴注，注意監(jiān)測腎功能及水電解質(zhì)平衡。*高滲鹽水：對于甘露醇效果不佳或存在腎功能不全風險的患者，可考慮使用高滲鹽水（如3%氯化鈉溶液）。*呋塞米：可與甘露醇交替使用，增強脫水效果，但需注意電解質(zhì)紊亂。4.過度通氣：在顱內(nèi)壓急劇升高、危及生命時，可短暫（一般不超過30-60分鐘）使用過度通氣（維持PaCO2在25-30mmHg），以快速降低顱內(nèi)壓，為進一步治療爭取時間。長期過度通氣可能導致腦缺血，應謹慎使用。5.腦脊液引流：對于腦室系統(tǒng)通暢的患者，通過腦室引流管引流腦脊液是降低顱內(nèi)壓的有效方法。6.手術(shù)治療：對于藥物治療無效的嚴重顱內(nèi)壓增高，如大面積腦梗死、嚴重顱腦創(chuàng)傷伴腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫瘤等，應及時行去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)。（二）腦灌注壓的維持在控制顱內(nèi)壓的同時，應積極維持適當?shù)腗AP，以保證足夠的CPP。根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓、腦血管自動調(diào)節(jié)功能狀態(tài)調(diào)整MAP目標值。必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。（三）呼吸功能管理1.機械通氣策略：對于需要機械通氣的患者，應采用肺保護性通氣策略（小潮氣量、適當PEEP），避免氣壓傷和容積傷。同時兼顧腦氧供需求，維持PaO2>80mmHg，PaCO2維持在35-45mmHg（除非為降低顱內(nèi)壓而短暫過度通氣）。2.人工氣道管理：加強氣道濕化、吸痰，保持呼吸道通暢，預防呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。3.呼吸功能鍛煉與脫機：病情穩(wěn)定后，盡早進行呼吸功能鍛煉，評估脫機指征，爭取早日拔除氣管插管。（四）循環(huán)功能管理1.容量管理：維持有效循環(huán)血容量，避免低血容量性低血壓，同時也要警惕容量過負荷加重腦水腫。液體選擇以等滲晶體液為主。2.血管活性藥物：對于低血壓患者，在充分容量復蘇后仍不能維持足夠CPP時，應及時使用血管活性藥物。3.心律失常的處理：密切監(jiān)測心率及心律變化，及時識別和處理心律失常。（五）感染控制1.預防措施：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強無菌操作，合理使用抗菌藥物，縮短留置導管時間。2.早期識別與治療：對于疑似感染患者（如發(fā)熱、白細胞升高、PCT升高），及時留取標本送檢，盡早經(jīng)驗性使用抗菌藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。重點關(guān)注顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染及導管相關(guān)感染。（六）營養(yǎng)支持神經(jīng)外科危重患者處于高代謝、高分解狀態(tài)，早期合理的營養(yǎng)支持對改善預后至關(guān)重要。1.時機：一般在患者血流動力學穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2.途徑：首選腸內(nèi)營養(yǎng)，通過鼻胃管或鼻空腸管給予。若腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或禁忌，應考慮腸外營養(yǎng)。3.目標：根據(jù)患者體重及代謝狀態(tài)，計算每日所需熱量和蛋白質(zhì)，逐步達到目標喂養(yǎng)量。（七）內(nèi)環(huán)境紊亂的糾正積極糾正電解質(zhì)紊亂（尤其是低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥）、酸堿失衡及血糖異常（維持血糖在____mg/dL）。（八）癲癇的防治對于存在癲癇高危因素（如腦挫裂傷、腦出血、顱內(nèi)感染、腦腫瘤等）的患者，可考慮預防性使用抗癲癇藥物。一旦發(fā)生癲癇，應立即給予足量抗癲癇藥物控制發(fā)作，并維持治療。（九）深靜脈血栓（DVT）的預防神經(jīng)外科危重患者活動受限，DVT發(fā)生率高。應采取機械預防（如彈力襪、間歇氣壓泵）和藥物預防（如低分子肝素，無禁忌證時）相結(jié)合的措施。五、支持治療與并發(fā)癥防治（一）體溫管理維持正常體溫或輕度低溫（36-37℃）。對于高熱患者，積極采取物理降溫和/或藥物降溫措施，避免高熱對腦的進一步損害。亞低溫治療（32-35℃）在特定神經(jīng)重癥患者中的應用需嚴格掌握指征和規(guī)范操作。（二）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，以減輕患者痛苦、降低腦代謝、控制顱內(nèi)壓、保證機械通氣順利進行。但需注意避免過度鎮(zhèn)靜影響神經(jīng)功能評估和延遲拔管。提倡“鎮(zhèn)痛先行”和“目標導向鎮(zhèn)靜”。（三）常見并發(fā)癥的防治包括應激性潰瘍（預防使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、急性腎損傷、肝功能損害、凝血功能障礙等，應密切監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。六、多學科協(xié)作神經(jīng)外科危重患者的管理是一項系統(tǒng)工程，需要神經(jīng)外科、麻醉科、重癥醫(yī)學科、影像科、康復科、臨床藥師等多學科團隊的緊密協(xié)作與共同努力，制定個體化治療方案，優(yōu)化治療流程，以改善患者預后。七、總結(jié)與展望神經(jīng)外科危重患者病情復雜多變，治療難度大