急性腦卒中綜合救治流程方案一、前言急性腦卒中，作為一種高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，其救治效果與時(shí)間密切相關(guān)，猶如一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑?！皶r(shí)間就是大腦”，這一理念深刻揭示了快速、規(guī)范、高效救治對(duì)于改善患者預(yù)后的極端重要性。為進(jìn)一步優(yōu)化急性腦卒中救治路徑，整合醫(yī)療資源，提高救治效率與質(zhì)量，降低致殘率和死亡率，特制定本綜合救治流程方案。本方案旨在為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)科室提供一套科學(xué)、系統(tǒng)、可操作的標(biāo)準(zhǔn)化救治指引，以期最大限度地挽救患者生命，改善其生活質(zhì)量。二、院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)（一）快速識(shí)別與呼救公眾及首診非?？迫藛T應(yīng)掌握急性腦卒中的快速識(shí)別方法，如“FAST”原則：F（Face面部下垂）：觀察患者是否出現(xiàn)一側(cè)面部麻木或口角歪斜；A（Arm肢體無(wú)力）：檢查患者是否出現(xiàn)一側(cè)肢體（上肢或下肢）無(wú)力或無(wú)法抬起；S（Speech言語(yǔ)障礙）：聆聽(tīng)患者是否說(shuō)話含糊不清、無(wú)法理解他人言語(yǔ)或不能說(shuō)話；T（Time及時(shí)就醫(yī)）：一旦發(fā)現(xiàn)上述任何一種癥狀，立即撥打急救電話，記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間，盡快將患者送往有卒中救治能力的醫(yī)院。對(duì)于突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等高度懷疑出血性腦卒中的患者，亦需立即啟動(dòng)急救。（二）急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMS）現(xiàn)場(chǎng)處理急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)迅速進(jìn)行初步評(píng)估，確認(rèn)或排除腦卒中可能。1.病史采集：重點(diǎn)詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)時(shí)間（精確到分鐘）、有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病、卒中史等基礎(chǔ)疾病，近期有無(wú)外傷、手術(shù)、出血傾向或服用抗凝藥物史。2.生命體征監(jiān)測(cè)：包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度。維持氣道通暢，必要時(shí)給予吸氧，確保血氧飽和度>94%。3.神經(jīng)系統(tǒng)快速評(píng)估：可采用簡(jiǎn)化的NIHSS評(píng)分或當(dāng)?shù)剡m用的快速評(píng)分量表，初步判斷卒中嚴(yán)重程度。4.初步處理：*建立靜脈通路（生理鹽水或林格液，避免含糖液體，除非已知低血糖）。*控制血壓：除非血壓極高（如收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg）或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層等情況，否則院前一般不積極降壓，以免影響腦灌注。*避免不必要的搬運(yùn)和刺激。5.轉(zhuǎn)運(yùn)決策與溝通：根據(jù)患者病情、癥狀出現(xiàn)時(shí)間及就近原則，優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至具備靜脈溶栓和/或機(jī)械取栓能力的卒中中心。轉(zhuǎn)運(yùn)前通過(guò)院前急救系統(tǒng)與目標(biāo)醫(yī)院急診科進(jìn)行信息對(duì)接，提前告知患者基本情況、初步診斷、預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間，以便醫(yī)院提前做好準(zhǔn)備，啟動(dòng)卒中綠色通道。三、院內(nèi)急診救治（一）急診快速分診與綠色通道啟動(dòng)患者到達(dá)急診科后，分診護(hù)士應(yīng)立即識(shí)別卒中患者，優(yōu)先分診，立即通知急診科醫(yī)生及卒中團(tuán)隊(duì)（包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科等相關(guān)人員），啟動(dòng)卒中綠色通道。目標(biāo)：患者到院至完成CT檢查時(shí)間（DNT）應(yīng)努力控制在25分鐘內(nèi)，到院至靜脈溶栓藥物開(kāi)始輸注時(shí)間（Door-to-NeedleTime,DNT）應(yīng)努力控制在60分鐘內(nèi)。（二）急診評(píng)估與診斷1.病史采集與體格檢查：接診醫(yī)生迅速采集病史（重點(diǎn)同院前），進(jìn)行全面體格檢查，重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，完成NIHSS評(píng)分，評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：急查血常規(guī)、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖、電解質(zhì)、腎功能等。對(duì)于考慮溶栓或取栓的患者，凝血功能是必查項(xiàng)目。3.影像學(xué)檢查：*頭顱CT平掃：為急性腦卒中首選的影像學(xué)檢查，應(yīng)在患者到院后盡快完成（理想25分鐘內(nèi)）。其目的是快速鑒別缺血性卒中與出血性卒中，并排除其他顱內(nèi)病變。對(duì)于缺血性卒中，CT早期可能無(wú)明顯異常，但可幫助排除腦出血，為溶栓決策提供依據(jù)。*CT血管成像（CTA）：對(duì)于考慮大血管閉塞（LVO）的缺血性卒中患者（如NIHSS評(píng)分較高、有明確偏癱等核心癥狀），應(yīng)盡早完成CTA檢查，評(píng)估顱內(nèi)血管情況，以決定是否進(jìn)行血管內(nèi)治療。*CT灌注成像（CTP）：在有條件的單位，對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過(guò)靜脈溶栓常規(guī)時(shí)間窗或存在時(shí)間窗不確定性的缺血性卒中患者，可考慮進(jìn)行CTP檢查，以評(píng)估缺血半暗帶，篩選可能從血管內(nèi)治療中獲益的患者。*頭顱MRI/MRA：對(duì)于發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)、臨床懷疑后循環(huán)梗死或CT檢查陰性但高度懷疑卒中的患者，MRI（DWI序列）可提供更早期的缺血病灶證據(jù)。但MRI檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，可能延誤溶栓或取栓時(shí)機(jī)，不作為急診首選。（三）診斷與分型根據(jù)病史、體格檢查及影像學(xué)結(jié)果，迅速明確診斷：*缺血性腦卒中：頭顱CT排除出血，結(jié)合臨床癥狀。*出血性腦卒中：頭顱CT顯示高密度出血灶。進(jìn)一步區(qū)分腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。四、特異性治療（一）缺血性腦卒中的治療1.靜脈溶栓治療：*適應(yīng)癥：發(fā)病時(shí)間在特定時(shí)間窗內(nèi)（如rt-PA在大多數(shù)指南推薦為發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，尿激酶在國(guó)內(nèi)推薦為發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）的急性缺血性腦卒中患者，符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)禁忌癥。*禁忌癥與相對(duì)禁忌癥：需嚴(yán)格按照最新指南執(zhí)行，包括近期出血史、大手術(shù)史、嚴(yán)重未控制的高血壓、凝血功能障礙、血糖異常、大面積腦梗死等。*藥物與用法：常用rt-PA（阿替普酶），劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%持續(xù)靜脈滴注，60分鐘內(nèi)完成。尿激酶劑量為100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水____ml中，持續(xù)靜脈滴注30分鐘。*監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理：溶栓期間及溶栓后24小時(shí)內(nèi)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能變化。如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心嘔吐、血壓驟升、意識(shí)障礙加重等，應(yīng)立即停用溶栓藥物，復(fù)查頭顱CT，警惕癥狀性腦出血。一旦發(fā)生出血，立即啟動(dòng)相應(yīng)處理預(yù)案。2.血管內(nèi)治療（機(jī)械取栓等）：*適應(yīng)癥：對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為大動(dòng)脈閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈M1段、基底動(dòng)脈等），且發(fā)病時(shí)間在特定時(shí)間窗內(nèi)（前循環(huán)一般不超過(guò)6小時(shí)，部分患者經(jīng)嚴(yán)格影像學(xué)評(píng)估后可適當(dāng)延長(zhǎng)至24小時(shí)），符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)。*治療方式：主要包括支架取栓、接觸性抽吸等。通常在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，對(duì)于有靜脈溶栓禁忌癥的患者，可考慮直接血管內(nèi)治療。*圍手術(shù)期管理：包括麻醉方式選擇、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后血壓管理、抗血小板藥物使用等，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)執(zhí)行。3.其他藥物治療：*抗血小板治療：不符合溶栓或取栓適應(yīng)癥的缺血性腦卒中患者，如無(wú)禁忌癥，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服抗血小板藥物（阿司匹林，或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷短期使用）。溶栓或取栓后，需根據(jù)具體情況決定抗血小板藥物的啟用時(shí)機(jī)。*抗凝治療：一般不推薦急性期常規(guī)使用抗凝治療。對(duì)于合并高凝狀態(tài)、有形成深靜脈血栓和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，可給予預(yù)防量抗凝治療。對(duì)于心源性栓塞（如房顫）患者，抗凝治療時(shí)機(jī)需個(gè)體化評(píng)估。*改善腦循環(huán)、腦保護(hù)等：目前尚無(wú)公認(rèn)的特效腦保護(hù)劑，可根據(jù)病情酌情使用，但不應(yīng)替代上述核心治療措施。（二）出血性腦卒中的治療1.一般治療：臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓波動(dòng)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧或氣管插管。2.血壓管理：是腦出血治療的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓、出血原因、出血部位、出血量及顱內(nèi)壓情況個(gè)體化調(diào)控血壓。一般建議將收縮壓控制在____mmHg之間，但需避免血壓過(guò)低導(dǎo)致腦灌注不足。3.降低顱內(nèi)壓：對(duì)于有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、視乳頭水腫等）的患者，應(yīng)積極降低顱內(nèi)壓。常用藥物為甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水等。必要時(shí)可考慮腦室引流或去骨瓣減壓術(shù)。4.止血治療：對(duì)于凝血功能異?；蚴褂每鼓幬锵嚓P(guān)的腦出血，應(yīng)根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的止血或逆轉(zhuǎn)抗凝治療（如維生素K、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、魚(yú)精蛋白等）。對(duì)于普通高血壓腦出血，不推薦常規(guī)使用止血藥物。5.神經(jīng)外科手術(shù)治療：對(duì)于出血量較大、占位效應(yīng)明顯、有腦疝風(fēng)險(xiǎn)或藥物治療效果不佳的患者，可考慮開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)血腫清除等。手術(shù)適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)需由神經(jīng)外科醫(yī)生評(píng)估決定。6.防治并發(fā)癥：如感染、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、水電解質(zhì)紊亂等。五、卒中單元/病房管理與綜合治療患者度過(guò)急性期后，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入卒中單元（StrokeUnit,SU）或神經(jīng)內(nèi)科/神經(jīng)外科病房繼續(xù)治療。SU是組織化管理腦卒中患者的醫(yī)療模式，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等）協(xié)作，為患者提供全面、系統(tǒng)的綜合治療和護(hù)理。（一）病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能變化，定期評(píng)估NIHSS評(píng)分，動(dòng)態(tài)復(fù)查影像學(xué)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。（二）并發(fā)癥防治積極預(yù)防和治療肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓形成、壓瘡、吞咽困難與營(yíng)養(yǎng)不良、癲癇等并發(fā)癥。（三）早期康復(fù)治療在患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)功能缺損癥狀不再進(jìn)展后48小時(shí)內(nèi)，即可開(kāi)始早期康復(fù)干預(yù)，包括肢體功能位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、吞咽功能訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練等，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少殘疾。（四）營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)存在吞咽困難的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，必要時(shí)給予鼻飼飲食或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，保證營(yíng)養(yǎng)供給。（五）二級(jí)預(yù)防啟動(dòng)在患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早開(kāi)始腦卒中的二級(jí)預(yù)防，包括：1.控制危險(xiǎn)因素：積極控制高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動(dòng)等基礎(chǔ)疾病。2.抗血小板/抗凝治療：根據(jù)卒中類型和病因，選擇合適的抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝藥物（如華法林、新型口服抗凝藥）。3.生活方式干預(yù)：戒煙限酒，合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，保持良好心態(tài)。六、組織保障與質(zhì)量改進(jìn)（一）建立卒中中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極建設(shè)和認(rèn)證卒中中心（初級(jí)卒中中心、高級(jí)卒中中心），配備必要的人員、設(shè)備和場(chǎng)地，建立健全卒中救治多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。（二）完善制度與流程制定并嚴(yán)格執(zhí)行急性腦卒中救治相關(guān)的規(guī)章制度和操作流程，明確各環(huán)節(jié)、各崗位職責(zé)，確保救治流程順暢高效。（三）加強(qiáng)培訓(xùn)與演練定期對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員，特別是急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科等相關(guān)科室人員進(jìn)行腦卒中救治知識(shí)和技能的培訓(xùn)及應(yīng)急演練，提高快速反應(yīng)和規(guī)范處置能力。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)公眾的腦卒中防治知識(shí)宣教。（四）質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)建立卒中救治質(zhì)量控制指標(biāo)體系（如DNT、DPT等時(shí)間指標(biāo)，治療率，并發(fā)癥發(fā)生率，患者預(yù)后指標(biāo)等），定期進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、分析和反饋，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，不斷優(yōu)化救治流程，提高救治質(zhì)量。七、總結(jié)與展望急性腦卒中的綜