泌尿系統(tǒng)常見疾病診斷要點(diǎn)泌尿系統(tǒng)作為人體重要的排泄與調(diào)節(jié)系統(tǒng)，其疾病譜廣泛，臨床表現(xiàn)多樣。準(zhǔn)確的診斷是制定有效治療方案的前提。本文旨在梳理臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病的診斷要點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供參考。診斷疾病時(shí)，需結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及必要的輔助檢查，進(jìn)行綜合分析與判斷，避免片面性。一、尿路感染(UrinaryTractInfection,UTI)尿路感染是泌尿系統(tǒng)最常見的感染性疾病，可累及上尿路（腎盂腎炎）或下尿路（膀胱炎、尿道炎）。（一）臨床癥狀與體征下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）患者常主訴尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，部分患者可出現(xiàn)恥骨上區(qū)不適或尿道燒灼感。尿液外觀可呈混濁，偶有肉眼血尿。全身癥狀多不明顯，體溫通常正?；騼H有低熱。上尿路感染（腎盂腎炎）則除了可能存在的膀胱刺激癥狀外，全身癥狀更為突出，如寒戰(zhàn)、高熱，體溫常升至38.5℃以上，可伴頭痛、全身酸痛、惡心嘔吐?；紓?cè)或雙側(cè)腰部可有脹痛或叩擊痛，肋脊角壓痛往往是其重要體征。（二）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查尿液檢查是診斷UTI的基石。尿常規(guī)可見白細(xì)胞尿（膿尿）、白細(xì)胞管型（提示腎盂腎炎），可有鏡下血尿或肉眼血尿，尿蛋白通常為陰性或微量。尿細(xì)菌學(xué)檢查是確診UTI的金標(biāo)準(zhǔn)，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥10^5CFU/ml有診斷意義，對(duì)于有癥狀的患者，即使菌落計(jì)數(shù)較低也需結(jié)合臨床判斷。血液檢查方面，腎盂腎炎患者血常規(guī)可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，血沉加快，C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)也可升高。腎功能一般正常，除非合并嚴(yán)重并發(fā)癥或慢性腎盂腎炎晚期。影像學(xué)檢查并非所有UTI患者均需常規(guī)進(jìn)行。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的UTI、復(fù)雜性UTI、懷疑有尿路畸形、梗阻或結(jié)石者，可考慮行泌尿系超聲、靜脈腎盂造影、CT或MRI檢查，以明確有無(wú)易感因素。（三）鑒別診斷要點(diǎn)UTI需與尿道綜合征鑒別，后者雖有尿頻尿急尿痛，但多次尿培養(yǎng)均為陰性。腎結(jié)核患者也可有尿路刺激癥狀，但其常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，尿中可找到抗酸桿菌，影像學(xué)檢查可見腎實(shí)質(zhì)破壞。此外，還需與前列腺炎、間質(zhì)性膀胱炎等疾病相鑒別。二、尿路結(jié)石(UrinaryCalculi)尿路結(jié)石是泌尿外科的常見病，可發(fā)生于腎、輸尿管、膀胱和尿道，以腎與輸尿管結(jié)石多見。（一）臨床癥狀與體征腎絞痛是上尿路結(jié)石的典型表現(xiàn)，常為突然發(fā)作的腰部或上腹部劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，可向下腹、會(huì)陰部放射，伴惡心、嘔吐?；颊咻氜D(zhuǎn)不安，難以忍受。結(jié)石合并感染時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱。若結(jié)石造成尿路梗阻，可引起腎積水。雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎尿路結(jié)石引起梗阻時(shí)，可導(dǎo)致無(wú)尿，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。膀胱結(jié)石的主要癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。尿道結(jié)石則表現(xiàn)為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿，伴尿痛，嚴(yán)重者可發(fā)生急性尿潴留。體格檢查時(shí)，腎區(qū)可有叩擊痛。結(jié)石梗阻引起嚴(yán)重腎積水時(shí)，可觸及腫大的腎臟。（二）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查尿常規(guī)檢查可見鏡下血尿，有時(shí)可見晶體尿。合并感染時(shí)，尿中白細(xì)胞增多。血液檢查可測(cè)定血鈣、血磷、尿酸等，以了解結(jié)石成因。影像學(xué)檢查是診斷尿路結(jié)石的主要手段。泌尿系超聲檢查簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石并了解有無(wú)腎積水，是首選的篩查方法。腹部平片（KUB）可顯示絕大多數(shù)X線陽(yáng)性結(jié)石，但對(duì)X線陰性結(jié)石（如尿酸結(jié)石）不顯影。靜脈尿路造影（IVU）可顯示結(jié)石的部位、大小、形態(tài)，以及腎臟的功能和尿路的形態(tài)，有助于制定治療方案。CT尿路成像（CTU）分辨率高，可發(fā)現(xiàn)更小的結(jié)石，且不受結(jié)石成分的影響，對(duì)診斷尿路結(jié)石具有極高的敏感性和特異性，尤其適用于急診腎絞痛患者。（三）鑒別診斷要點(diǎn)右側(cè)腎絞痛需與急性闌尾炎、膽囊炎、膽石癥等急腹癥相鑒別。女性患者還應(yīng)與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕等婦科急癥鑒別。這些疾病各有其特征性的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，需仔細(xì)鑒別。三、良性前列腺增生(BenignProstaticHyperplasia,BPH)良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。（一）臨床癥狀與體征BPH的癥狀主要表現(xiàn)為下尿路癥狀（LUTS），包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀及排尿后癥狀。儲(chǔ)尿期癥狀有尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多。排尿期癥狀包括排尿躊躇、排尿困難、尿流中斷、尿線變細(xì)、排尿費(fèi)力、射程縮短等。排尿后癥狀有排尿不盡感、尿后滴瀝。長(zhǎng)期排尿困難可導(dǎo)致腹壓增高，引起腹股溝疝、內(nèi)痔與脫肛等。若梗阻嚴(yán)重，殘余尿量較多，可出現(xiàn)充溢性尿失禁。晚期可出現(xiàn)慢性腎功能不全的癥狀。直腸指檢是重要的檢查方法，可觸及增大的前列腺，表面光滑，質(zhì)地中等硬度，有彈性，中央溝變淺或消失。（二）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查尿常規(guī)可了解有無(wú)血尿、蛋白尿、白細(xì)胞尿，以排除尿路感染等其他疾病。血清前列腺特異性抗原（PSA）測(cè)定可作為前列腺癌篩查的指標(biāo)之一，但BPH患者PSA也可輕度升高，需注意鑒別。超聲檢查可經(jīng)腹部或經(jīng)直腸進(jìn)行，能準(zhǔn)確測(cè)量前列腺體積，了解有無(wú)殘余尿量，以及上尿路有無(wú)積水等。尿流動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)判斷膀胱出口梗阻的程度有重要意義，可測(cè)定最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間及尿量等參數(shù)。（三）鑒別診斷要點(diǎn)BPH需與前列腺癌鑒別，后者直腸指檢可觸及前列腺硬結(jié)，PSA常顯著升高，影像學(xué)檢查（如MRI）及前列腺穿刺活檢可明確診斷。神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者也可出現(xiàn)類似BPH的下尿路癥狀，但常有神經(jīng)系統(tǒng)病變的病史和體征，尿流動(dòng)力學(xué)檢查有助于鑒別。此外，還需與膀胱頸攣縮、尿道狹窄等疾病相鑒別。四、腎小球疾病(GlomerularDiseases)腎小球疾病是一組以腎小球損傷和病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?，臨床表現(xiàn)多樣，包括蛋白尿、血尿、水腫、高血壓和腎功能損害等。常見的有急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征等。（一）臨床癥狀與體征急性腎小球腎炎多見于兒童，常于鏈球菌感染后1-3周起病，表現(xiàn)為血尿（可為肉眼血尿或鏡下血尿）、蛋白尿、水腫（晨起眼瞼水腫或下肢凹陷性水腫）、高血壓，部分患者可出現(xiàn)少尿及腎功能一過(guò)性受損。慢性腎小球腎炎起病隱匿，病程長(zhǎng)，病情進(jìn)展緩慢，主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，可有不同程度的腎功能減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/d）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、水腫和高脂血癥?；颊呖沙霈F(xiàn)嚴(yán)重水腫，伴胸水、腹水，易并發(fā)感染、血栓栓塞、急性腎損傷等并發(fā)癥。（二）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查尿液檢查是發(fā)現(xiàn)腎小球疾病的重要線索。蛋白尿是腎小球疾病的特征性表現(xiàn)，尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性，定量測(cè)定可明確蛋白尿的程度。血尿多為腎小球源性血尿，尿沉渣鏡檢可見變形紅細(xì)胞。管型尿（如顆粒管型、紅細(xì)胞管型）也常見于腎小球疾病。血液檢查方面，腎功能檢查（血肌酐、尿素氮）可評(píng)估腎功能損害程度。腎病綜合征患者血漿白蛋白降低，血脂升高。血清補(bǔ)體水平在急性腎小球腎炎患者早期可降低，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。自身抗體檢測(cè)（如抗核抗體、抗dsDNA抗體等）有助于診斷狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病。腎穿刺活檢病理檢查是明確腎小球疾病病理類型、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)。（三）鑒別診斷要點(diǎn)腎小球疾病的鑒別診斷較為復(fù)雜，需區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球疾病。繼發(fā)性腎小球疾病如糖尿病腎病、高血壓腎損害、狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎等，均有其原發(fā)病的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。此外，還需與遺傳性腎小球疾病、間質(zhì)性腎炎等相鑒別。五、腎功能衰竭(RenalFailure)腎功能衰竭是各種腎臟疾病導(dǎo)致腎功能減退的臨床綜合征，可分為急性腎損傷和慢性腎衰竭。（一）臨床癥狀與體征急性腎損傷起病急驟，根據(jù)病因可分為腎前性、腎性和腎后性?；颊呖沙霈F(xiàn)少尿或無(wú)尿，全身水腫，惡心嘔吐，呼吸困難，意識(shí)障礙等。慢性腎衰竭則是各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局，早期可無(wú)明顯癥狀，或僅有乏力、食欲減退、夜尿增多等。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)貧血、出血傾向、骨痛、皮膚瘙癢、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、代謝性酸中毒）、心血管并發(fā)癥（高血壓、心力衰竭、尿毒癥心肌病）等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。（二）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查腎功能檢查是診斷腎功能衰竭的主要依據(jù)。急性腎損傷患者血肌酐和尿素氮迅速升高，尿量減少。慢性腎衰竭患者血肌酐、尿素氮逐漸升高，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降。尿常規(guī)檢查可見蛋白尿、血尿、管型尿等。血液檢查還可發(fā)現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。影像學(xué)檢查如泌尿系超聲可了解腎臟大小、形態(tài)，慢性腎衰竭患者雙腎縮小，皮髓質(zhì)分界不清。急性腎損傷患者腎臟大小可正?；蛟龃?。（三）鑒別診斷要點(diǎn)急性腎損傷需與慢性腎衰竭相鑒別，病史、腎臟大小、貧血程度等有助于區(qū)分。腎前性急性腎損傷常有血容量不足或心功能不全的病史，補(bǔ)液后腎功能可改善。腎后性急性腎損傷則有尿路梗阻的病因，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)梗阻部位及程度。慢性腎衰竭需明確其基礎(chǔ)腎臟病的病因。結(jié)語(yǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的診斷