兒童膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷模板兒童時(shí)期是生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵階段，合理的膳食營(yíng)養(yǎng)是保障兒童身心健康、智力發(fā)育和潛能發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。為全面了解當(dāng)前兒童的膳食結(jié)構(gòu)、營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣，以便更有針對(duì)性地提供科學(xué)喂養(yǎng)指導(dǎo)，特設(shè)計(jì)本調(diào)查問(wèn)卷。本問(wèn)卷旨在收集客觀信息，為改善兒童營(yíng)養(yǎng)狀況、促進(jìn)健康成長(zhǎng)提供參考依據(jù)。第一部分：兒童基本情況1.兒童姓名：_______________(可選，如需匿名可留空)2.性別：□男□女3.出生日期：____年____月(或：年齡：____歲____個(gè)月)4.所在年級(jí)/班級(jí)（如適用）：_______________5.您與兒童的關(guān)系：□父親□母親□祖父母/外祖父母□其他監(jiān)護(hù)人_______________6.兒童是否有特殊健康狀況或飲食限制（如食物過(guò)敏、哮喘、糖尿病、素食等）：□否□是，請(qǐng)具體說(shuō)明：_________________________________________________第二部分：每日膳食攝入情況(請(qǐng)回憶兒童過(guò)去一周的平均情況)A.谷類、薯類及雜豆1.平均每天吃主食（米飯、面條、饅頭、粥等）的量大約是：□很少吃（小于半碗）□少量（約半碗）□適量（約1碗）□較多（約1.5碗）□大量（2碗及以上）2.每周吃粗糧、雜糧或薯類（如玉米、小米、燕麥、紅薯、土豆、山藥等）的次數(shù)：□幾乎不吃□1-2次/周□3-4次/周□5-6次/周□幾乎每天都吃B.蔬菜類1.平均每天吃蔬菜的量大約是（以普通飯碗或拳頭為參照）：□幾乎不吃□少量（少于半碗/半個(gè)拳頭）□適量（約半碗-1碗/半個(gè)-1個(gè)拳頭）□較多（約1-1.5碗/1-1.5個(gè)拳頭）□大量（2碗及以上/2個(gè)拳頭及以上）2.深色蔬菜（如菠菜、西蘭花、胡蘿卜、西紅柿、紫甘藍(lán)等）占每日蔬菜總量的比例大約是：□很少（不足1/4）□較少（約1/4）□一半左右□較多（約3/4）□大部分（超過(guò)3/4）C.水果類1.平均每天吃水果的量大約是（以普通蘋(píng)果大小為參照）：□幾乎不吃□少量（少于1/4個(gè)蘋(píng)果或小半碗）□適量（約1/2-1個(gè)蘋(píng)果或1碗）□較多（約1.5-2個(gè)蘋(píng)果或1.5碗）□大量（2個(gè)蘋(píng)果及以上或2碗及以上）2.主要吃哪些種類的水果？（可多選）□蘋(píng)果□香蕉□橙子/橘子□梨□西瓜□草莓□葡萄□獼猴桃□其他_______________D.肉、蛋、禽、魚(yú)、蝦等動(dòng)物性食物1.平均每天吃肉（豬肉、牛肉、羊肉等）的情況：□幾乎不吃□偶爾吃一點(diǎn)（如幾小塊）□每天都吃，量不多（約1-2小塊或1小湯匙）□每天都吃，量適中（約3-4小塊或2-3湯匙）□每天吃的量較多2.平均每天吃禽肉（雞肉、鴨肉等）的情況：(選項(xiàng)同上)□幾乎不吃□偶爾吃一點(diǎn)□每天都吃，量不多□每天都吃，量適中□每天吃的量較多3.平均每周吃魚(yú)、蝦、貝類等水產(chǎn)品的次數(shù)：□幾乎不吃□1-2次/周□3-4次/周□5次及以上/周4.平均每天吃雞蛋（包括蛋制品）的個(gè)數(shù)：□幾乎不吃□0.5個(gè)（如隔天1個(gè)）□1個(gè)□2個(gè)□2個(gè)以上E.奶及奶制品1.平均每天喝牛奶（鮮牛奶、純牛奶、酸奶、奶粉沖調(diào)奶等）的量大約是：□幾乎不喝□100毫升以下（約小半杯）□____毫升（約半杯到1杯）□____毫升（約1杯到2杯）□400毫升以上（2杯以上）2.是否吃奶酪、黃油等奶制品：□不吃□偶爾吃□經(jīng)常吃F.大豆及豆制品1.平均每周吃豆制品（如豆腐、豆?jié){、豆干、腐竹等）的次數(shù)：□幾乎不吃□1-2次/周□3-4次/周□5次及以上/周G.零食、飲料及油炸食品1.兒童平均每天吃零食的次數(shù)（不包括水果）：□幾乎不吃零食□1次/天□2次/天□3次及以上/天2.常吃的零食種類有哪些？（可多選）□糕點(diǎn)、餅干□糖果、巧克力□薯片、膨化食品□堅(jiān)果、種子類□酸奶、奶酪棒□水果干□其他_______________3.平均每天喝含糖飲料（如可樂(lè)、果汁飲料、乳酸飲料等，不包括純果汁和牛奶）的情況：□幾乎不喝□偶爾喝一點(diǎn)□每天都喝一點(diǎn)（小半瓶或半杯以內(nèi)）□每天喝1瓶或1杯以上4.平均每周吃油炸食品（如炸雞、薯?xiàng)l、油條等）的次數(shù)：□幾乎不吃□1次/周□2-3次/周□4次及以上/周第三部分：飲食習(xí)慣與行為1.兒童吃飯速度：□很慢□偏慢□適中□偏快□很快2.兒童是否有挑食、偏食習(xí)慣：□沒(méi)有明顯挑食偏食□有一點(diǎn)，對(duì)少數(shù)幾種食物不愛(ài)吃□比較嚴(yán)重，很多食物不吃□非常嚴(yán)重，只吃幾種固定食物*（如挑食偏食，主要不愛(ài)吃：□蔬菜□水果□肉類□魚(yú)蝦□奶類□其他_______________）3.兒童是否喜歡吃辛辣、過(guò)咸或過(guò)甜的食物：□不喜歡□一般□比較喜歡□非常喜歡4.兒童通常在哪里吃正餐？（可多選）□家里□幼兒園/學(xué)校食堂□外面餐館□叫外賣□其他_______________5.兒童是否自己獨(dú)立進(jìn)食？□完全自己吃□大部分自己吃，偶爾需要幫助□一半自己吃，一半喂□大部分需要喂□完全需要喂6.兒童每天吃早餐的情況：□幾乎每天都吃，且搭配比較豐富□幾乎每天都吃，但比較簡(jiǎn)單（如只喝牛奶/吃面包）□經(jīng)常不吃早餐□偶爾吃早餐第四部分：家長(zhǎng)喂養(yǎng)認(rèn)知與行為1.您認(rèn)為您孩子目前的營(yíng)養(yǎng)狀況：□營(yíng)養(yǎng)不良□偏瘦□正?！醭亍醴逝帧醪磺宄?.您在為孩子準(zhǔn)備食物時(shí)，是否會(huì)考慮食物的營(yíng)養(yǎng)搭配：□總是考慮□經(jīng)?？紤]□偶爾考慮□很少考慮□不考慮3.您是否會(huì)限制孩子吃零食和飲料：□嚴(yán)格限制□適當(dāng)限制□偶爾限制□很少限制□不限制4.您是否了解兒童每日需要攝入的主要食物種類和大致數(shù)量：□非常了解□比較了解□一般了解一點(diǎn)□不太了解□完全不了解5.您獲取兒童營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的主要途徑有哪些？（可多選）□醫(yī)生/營(yíng)養(yǎng)師□育兒書(shū)籍/雜志□網(wǎng)絡(luò)文章/視頻□幼兒園/學(xué)校宣傳□親友推薦□其他_______________第五部分：健康狀況與生活習(xí)慣1.兒童近三個(gè)月內(nèi)是否有經(jīng)常生?。ㄈ绺忻?、發(fā)燒、腹瀉等）：□沒(méi)有□偶爾1-2次□3-4次□5次及以上2.兒童每天的戶外活動(dòng)/體育鍛煉時(shí)間大約有多久：□幾乎沒(méi)有□不足1小時(shí)□1-2小時(shí)□2-3小時(shí)□3小時(shí)以上3.兒童每天看電子屏幕（電視、電腦、手機(jī)、平板等）的時(shí)間大約有多久：□幾乎不看□不足1小時(shí)□