2025年醫(yī)院感染監(jiān)測計劃前言：新形勢下醫(yī)院感染監(jiān)測的使命與挑戰(zhàn)當(dāng)前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，新型診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及人口老齡化趨勢的加劇，醫(yī)院感染（HAIs）的防控形勢依然嚴(yán)峻，其復(fù)雜性與不確定性亦隨之增加。醫(yī)院感染不僅直接影響患者的治療效果與康復(fù)進程，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至可能威脅患者生命安全，是衡量醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心指標(biāo)之一。為積極應(yīng)對新形勢下的挑戰(zhàn)，進一步強化我院感染預(yù)防與控制體系，提升醫(yī)院感染管理的科學(xué)化、精細化水平，特制定本《2025年醫(yī)院感染監(jiān)測計劃》。本計劃旨在通過系統(tǒng)、規(guī)范、持續(xù)的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染風(fēng)險，識別薄弱環(huán)節(jié)，為制定針對性干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)，從而有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，保障醫(yī)療安全，改善患者預(yù)后。一、指導(dǎo)思想與監(jiān)測目標(biāo)（一）指導(dǎo)思想以國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為根本遵循，以患者安全為中心，堅持“預(yù)防為主、科學(xué)防控”的原則。強化多部門協(xié)作，運用先進的監(jiān)測技術(shù)與方法，提升監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性與時效性。注重監(jiān)測結(jié)果的分析、反饋與應(yīng)用，將監(jiān)測工作與日常感染控制實踐深度融合，形成“監(jiān)測-分析-干預(yù)-評估-改進”的閉環(huán)管理機制，持續(xù)提升我院醫(yī)院感染管理水平。（二）監(jiān)測目標(biāo)1.總體目標(biāo)：有效降低重點部門、重點人群、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染發(fā)生率；提升醫(yī)務(wù)人員感染防控意識與執(zhí)行力；優(yōu)化抗菌藥物合理使用；保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.具體目標(biāo)：*進一步完善醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的全面性與代表性。*重點監(jiān)測指標(biāo)（如多重耐藥菌感染率、手術(shù)部位感染率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率等）達到或優(yōu)于國家及區(qū)域平均水平，并力爭持續(xù)改善。*提高醫(yī)院感染暴發(fā)事件的早期識別與預(yù)警能力，確保無重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。*提升手衛(wèi)生依從性及清潔消毒滅菌效果的合格率。*抗菌藥物使用強度及微生物送檢率等指標(biāo)控制在國家規(guī)定范圍內(nèi)。二、監(jiān)測范圍與重點內(nèi)容（一）監(jiān)測范圍覆蓋全院所有臨床科室、醫(yī)技科室及其他可能發(fā)生醫(yī)院感染的部門與環(huán)節(jié)。（二）重點監(jiān)測內(nèi)容1.全面綜合性監(jiān)測：*住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率及感染部位分布。*醫(yī)院感染病原體構(gòu)成及其耐藥性變遷趨勢。*醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況監(jiān)測。2.目標(biāo)性監(jiān)測：*重點部門監(jiān)測：加強對重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、血液凈化中心、感染性疾病科、口腔科、檢驗科等重點部門的目標(biāo)性監(jiān)測。*重點人群監(jiān)測：關(guān)注新生兒、老年患者、免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等易感人群的感染情況。*重點感染類型監(jiān)測：*手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測：針對不同手術(shù)風(fēng)險等級及手術(shù)類型開展監(jiān)測。*導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）監(jiān)測。*導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）監(jiān)測。*呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）監(jiān)測。*多重耐藥菌（MDROs）監(jiān)測：包括耐甲氧西林葡萄球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌等的定植與感染監(jiān)測，以及耐藥菌的傳播途徑與防控效果監(jiān)測。*抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測：包括抗菌藥物使用率、使用強度、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物符合率、微生物標(biāo)本送檢率及結(jié)果回報時間等。3.關(guān)鍵環(huán)節(jié)與過程監(jiān)測：*手衛(wèi)生監(jiān)測：定期與不定期監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及手衛(wèi)生效果。*消毒滅菌效果監(jiān)測：包括醫(yī)療器械、器具、物品的消毒滅菌效果，環(huán)境物體表面清潔度，空氣凈化效果等。*醫(yī)療廢物管理監(jiān)測：醫(yī)療廢物分類、收集、包裝、轉(zhuǎn)運、暫存等環(huán)節(jié)的規(guī)范性監(jiān)測。*醫(yī)院用水及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括飲用水、醫(yī)療用水（如透析用水、內(nèi)鏡清洗消毒用水）及重點部門環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。*侵入性操作相關(guān)監(jiān)測：各類導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管/切開套管等）的置入、維護與相關(guān)感染風(fēng)險監(jiān)測。4.醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測與預(yù)警：建立健全醫(yī)院感染暴發(fā)的主動監(jiān)測與預(yù)警機制，對聚集性病例進行及時排查與處置。三、監(jiān)測方法與數(shù)據(jù)收集（一）監(jiān)測方法1.主動監(jiān)測與被動監(jiān)測相結(jié)合：*主動監(jiān)測：由醫(yī)院感染管理科專職人員及科室感染控制小組人員定期深入臨床科室，通過查閱病歷、床旁觀察、與醫(yī)護人員交流等方式，主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及潛在風(fēng)險。*被動監(jiān)測：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS、電子病歷系統(tǒng)等），通過實驗室檢驗結(jié)果（如陽性培養(yǎng)結(jié)果）、臨床診斷等途徑進行病例上報。鼓勵臨床醫(yī)務(wù)人員主動上報醫(yī)院感染病例。2.目標(biāo)性監(jiān)測方法：針對特定部門、人群或感染類型，制定詳細的監(jiān)測方案，采用前瞻性或回顧性調(diào)查方法收集數(shù)據(jù)。3.橫斷面調(diào)查：計劃在年中及年末各開展一次全院性或重點部門的醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查，了解醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其分布特征。4.環(huán)境學(xué)監(jiān)測與生物監(jiān)測：按照規(guī)范要求，定期對消毒滅菌物品、環(huán)境物體表面、空氣、手衛(wèi)生等進行采樣監(jiān)測。（二）數(shù)據(jù)收集1.數(shù)據(jù)來源：電子病歷、實驗室檢驗報告（微生物培養(yǎng)、藥敏試驗、血常規(guī)、炎癥標(biāo)志物等）、影像學(xué)檢查結(jié)果、體溫單、護理記錄、手術(shù)記錄、抗菌藥物使用記錄等。2.收集工具：設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集表格（紙質(zhì)或電子版），確保數(shù)據(jù)收集的規(guī)范性與統(tǒng)一性。3.信息系統(tǒng)支持：積極推動醫(yī)院感染監(jiān)測信息化建設(shè)，利用信息技術(shù)實現(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)的自動抓取與分析，提高數(shù)據(jù)收集效率與準(zhǔn)確性，減少人工錄入誤差。四、監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析、反饋與應(yīng)用（一）數(shù)據(jù)整理與分析醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對收集到的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行及時整理、核對、錄入與統(tǒng)計分析。采用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法，定期（如每月、每季度、每半年）對監(jiān)測指標(biāo)進行趨勢分析、比較分析（與歷史數(shù)據(jù)、目標(biāo)值、同行業(yè)標(biāo)桿比較），識別感染率變化趨勢、高危因素及聚集性病例。（二）信息反饋1.定期反饋：將監(jiān)測結(jié)果（包括科室感染率、目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù)、存在問題、改進建議等）以書面報告、會議通報等形式，定期向醫(yī)院感染管理委員會、院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)臨床科室及醫(yī)務(wù)人員進行反饋。2.即時反饋：對發(fā)現(xiàn)的重大感染風(fēng)險、疑似暴發(fā)苗頭或嚴(yán)重違規(guī)操作，應(yīng)立即向相關(guān)科室及分管領(lǐng)導(dǎo)反饋，并督促整改。3.反饋形式多樣化：可采用季度/年度醫(yī)院感染管理通訊、科室專項反饋會、院內(nèi)公示、信息化平臺推送等多種形式，確保反饋信息及時、有效傳遞。（三）結(jié)果應(yīng)用1.指導(dǎo)感染控制實踐：監(jiān)測結(jié)果是制定和調(diào)整感染控制策略與措施的重要依據(jù)。針對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題與薄弱環(huán)節(jié)，及時制定并實施針對性的干預(yù)措施。2.評價干預(yù)效果：對實施的干預(yù)措施效果進行追蹤監(jiān)測與評價，根據(jù)評價結(jié)果優(yōu)化干預(yù)方案，形成持續(xù)改進的良性循環(huán)。3.提升醫(yī)務(wù)人員防控意識：通過數(shù)據(jù)反饋，讓醫(yī)務(wù)人員直觀了解本科室及個人在感染防控工作中的表現(xiàn)，增強其責(zé)任感與主動性。4.為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)：監(jiān)測數(shù)據(jù)可為醫(yī)院資源配置、質(zhì)量改進項目立項、績效考核等提供科學(xué)依據(jù)。5.科研教學(xué)：監(jiān)測數(shù)據(jù)可作為醫(yī)院感染相關(guān)科研課題的數(shù)據(jù)來源，也可用于醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育與培訓(xùn)。五、組織保障與質(zhì)量控制（一）組織保障1.醫(yī)院感染管理委員會：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)與決策指導(dǎo)醫(yī)院感染監(jiān)測工作。2.醫(yī)院感染管理科：作為日常監(jiān)測工作的具體組織與實施部門，負(fù)責(zé)制定監(jiān)測計劃、培訓(xùn)監(jiān)測人員、收集分析數(shù)據(jù)、反饋監(jiān)測結(jié)果、組織開展干預(yù)等。3.科室感染控制小組：各臨床科室及重點部門成立感染控制小組，由科主任、護士長及兼職感控醫(yī)師/護士組成，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)、上報、協(xié)助調(diào)查及感染控制措施的落實與督查。4.全院醫(yī)務(wù)人員：均有責(zé)任參與醫(yī)院感染監(jiān)測工作，主動學(xué)習(xí)感染防控知識，嚴(yán)格執(zhí)行感染控制操作規(guī)程，并及時上報醫(yī)院感染病例及暴發(fā)線索。（二）質(zhì)量控制1.制度保障：完善醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)的規(guī)章制度與操作流程，確保監(jiān)測工作有章可循。2.人員培訓(xùn)：定期對醫(yī)院感染管理專職人員、科室感染控制小組成員及全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染監(jiān)測知識、方法及技能的培訓(xùn)與考核，提升其業(yè)務(wù)能力。3.數(shù)據(jù)質(zhì)量控制：建立數(shù)據(jù)錄入、審核、質(zhì)控流程，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性、完整性與及時性。定期進行數(shù)據(jù)核查與抽查。4.方法標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一監(jiān)測定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)收集方法與統(tǒng)計分析方法，確保監(jiān)測結(jié)果的可比性。5.持續(xù)改進：定期對監(jiān)測工作本身進行評估，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)不足，不斷優(yōu)化監(jiān)測方案與流程。六、監(jiān)測計劃的實施與評估（一）計劃實施本計劃自2025年1月1日起正式實施。各相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)本計劃要求，結(jié)合自身實際情況，制定具體的實施方案與時間表，明確責(zé)任人，確保各項監(jiān)測工作落到實處。醫(yī)院感染管理科將加強對各科室計劃執(zhí)行情況的指導(dǎo)與督查。（二）計劃評估與調(diào)整醫(yī)院感染管理科將在每季度末對監(jiān)測計劃的執(zhí)行情況、監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量、監(jiān)測結(jié)果的應(yīng)用效果等進行階段性評估。年末將進行全面總結(jié)評估，分析計劃目標(biāo)的達成情況，總結(jié)經(jīng)驗與不足。根據(jù)評估結(jié)果及國家政策、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的更新，結(jié)合我院