規(guī)范化眼科病歷書寫要點病歷是醫(yī)療活動的原始記錄，是臨床診療思維的具體體現(xiàn)，更是醫(yī)療質量、教學科研及法律維權的重要依據(jù)。眼科作為一門專業(yè)性極強的學科，其病歷書寫既有醫(yī)學文書的普遍性要求，更因其檢查項目的特殊性、體征描述的精確性而具有獨特要點。一份規(guī)范、詳實、準確的眼科病歷，不僅能客觀反映患者病情，更能為診療方案的制定與調整提供可靠支撐，最終保障醫(yī)療安全與患者權益。一、一般項目與病史采集：奠定病歷基石1.一般項目的準確性：患者姓名、性別、年齡、民族、婚否、職業(yè)、籍貫、現(xiàn)住址、入院日期、病史陳述者及可靠程度等，務必逐項核對，確保準確無誤。年齡應精確到歲，嬰幼兒精確到月或天。職業(yè)信息對于某些與職業(yè)相關的眼?。ㄈ珉姽庑匝垩住⒙殬I(yè)性白內障）的診斷具有提示意義。2.主訴的精煉性與概括性：主訴是患者就診的主要原因，應高度概括，簡明扼要，通常不超過20個字。需注明主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間。例如：“左眼視力下降1周，伴眼痛3天”，而非“我眼睛看不清楚好幾天了，還有點疼”。對于某些特殊情況，如體檢發(fā)現(xiàn)的無癥狀眼病，主訴可記錄為“體檢發(fā)現(xiàn)右眼腫物X天”。3.現(xiàn)病史的詳盡與邏輯性：現(xiàn)病史是病史采集的核心，應圍繞主訴，按時間順序詳細記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診治經(jīng)過。*起病情況：明確發(fā)病時間、急緩、可能的誘因（如外傷、感冒、勞累、情緒波動、特殊用藥等）。*主要癥狀特點：*視力障礙：需詳細描述視力下降的性質（突然或逐漸、無痛或伴痛、單眼或雙眼、遠視力或近視力障礙）、程度、進展情況。*眼部疼痛：性質（脹痛、刺痛、灼痛、鈍痛）、部位（眼球、眼眶、眉弓部）、程度、發(fā)生時間、持續(xù)時間、誘發(fā)或緩解因素。*眼部不適：如異物感、燒灼感、癢感、干澀感、畏光、流淚、復視、虹視、眼前黑影、閃光感等，均需具體描述。*分泌物：性質（黏液性、黏液膿性、膿性、水樣）、顏色、量的多少。*其他：如視野缺損、視物變形、眼前漂浮物等。*病情發(fā)展與演變：癥狀是進行性加重、減輕還是時好時壞，有無新癥狀出現(xiàn)。*伴隨情況：是否伴有頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、耳前淋巴結腫大等全身癥狀。*診治經(jīng)過：發(fā)病后在何處就診，做過何種檢查（尤其注意提供既往的視力、眼壓、眼底等檢查結果），診斷為何病，用過何種藥物（名稱、劑量、用法、療程），療效如何，有無不良反應。*目前情況：就診時的主要癥狀和一般狀況。4.既往史、個人史、家族史的針對性：*既往史：重點詢問與眼疾相關的全身疾病史，如高血壓、糖尿病、血液病、自身免疫性疾病、結核、梅毒等。有無眼外傷史、手術史（眼部及全身）、過敏史（藥物及食物）。*個人史：有無煙酒嗜好，特殊職業(yè)暴露史（如長期接觸粉塵、化學物質、紫外線等），生活習慣等。*家族史：詢問有無與患者類似的眼病，特別是遺傳性眼?。ㄈ缦忍煨园變日稀⑶喙庋?、視網(wǎng)膜色素變性等）及與眼病相關的全身遺傳性疾病史。二、眼科檢查：客觀精準，細致入微眼科檢查是眼科病歷的核心內容，要求檢查者具備扎實的專業(yè)知識和熟練的操作技能，記錄者則需客觀、準確、規(guī)范地描述所見。1.視力檢查：*分別記錄雙眼裸眼遠視力、近視力。若患者不能辨認視力表最大視標，應記錄指數(shù)、手動、光感/無光感，并注明檢查距離。*矯正視力（包括戴鏡視力、針孔視力）務必記錄，這對于判斷眼病預后及治療方案選擇至關重要。*記錄格式應規(guī)范，如：Vod:0.8,Vos:0.1(小孔矯正0.3)。2.眼瞼、結膜、淚器檢查：*眼瞼：有無紅腫、淤血、瘢痕、腫物，瞼緣是否充血、肥厚、鱗屑、結痂，睫毛有無倒睫、亂睫、脫落、變白，瞼裂大小，上瞼下垂程度，眼瞼閉合情況。*結膜：*球結膜：有無充血（彌漫性、局限性）、水腫、出血（形態(tài)、范圍）、異物、皰疹、瘢痕、新生物。*瞼結膜：有無充血、乳頭增生、濾泡形成（大小、數(shù)量、分布）、瘢痕、偽膜、結石、異物、肉芽組織。*淚器：淚小點位置、大小、有無閉塞。淚囊區(qū)有無紅腫、壓痛、瘺管，擠壓淚囊有無分泌物溢出（性質、顏色、量）。必要時行淚道沖洗檢查并記錄結果。3.角膜、鞏膜檢查：*角膜：觀察其大小、形態(tài)、透明度、光滑度。記錄有無混濁（部位、形態(tài)、范圍、程度）、浸潤、潰瘍（大小、深度、邊緣、分泌物）、異物、瘢痕（云翳、斑翳、白斑）、新生血管（淺層、深層、范圍）、KP（性質、大小、數(shù)量、分布）、Fleischer環(huán)、Vogt線、角膜后沉著物等。必要時記錄角膜厚度、曲率。*鞏膜：有無充血（表層、深層）、結節(jié)、壓痛、色素沉著、變薄、穿孔。4.前房檢查：*深度：用裂隙燈或手電筒側照法判斷（深、中、淺、極淺），必要時記錄周邊前房深度與角膜厚度比值（如1/4CT）。*房水：有無混濁（Tyndall征）、浮游物、積血、積膿。5.虹膜、瞳孔檢查：*虹膜：顏色、紋理，有無前后粘連、新生血管、結節(jié)、萎縮、缺損、震顫、異物、腫物。*瞳孔：大?。p側對比，以mm為單位）、形態(tài)（圓形、橢圓形、不規(guī)則）、位置，對光反射（直接、間接）、調節(jié)反射是否存在，有無瞳孔膜閉、瞳孔殘膜。6.晶狀體檢查：*觀察晶狀體是否透明，有無混濁（部位、形態(tài)、程度），混濁范圍及密度描述應具體。記錄晶狀體位置（有無脫位、半脫位），有無先天異常。7.玻璃體檢查：*借助裂隙燈、眼底鏡或B超檢查，記錄有無混濁（程度、形態(tài)）、出血、機化條索、玻璃體后脫離、異物、寄生蟲等。8.眼底檢查：*這是眼科檢查中最復雜也最重要的部分之一，需詳細記錄視盤、黃斑、視網(wǎng)膜血管及周邊視網(wǎng)膜情況。*視盤（opticdisc）：大小、形態(tài)、顏色，邊界是否清晰，杯盤比（C/D）大小，盤沿寬度及形態(tài)，有無出血、滲出、水腫、新生血管、視盤小凹、視神經(jīng)萎縮等。*黃斑區(qū)（macula）：中心凹反光是否存在、彌散或消失，有無水腫、出血、滲出（硬性、軟性）、裂孔、前膜、色素紊亂、變性、腫物等。*視網(wǎng)膜血管：動脈、靜脈管徑比例，有無變細、擴張、迂曲、搏動、交叉壓迫征、動靜脈鞘、出血、滲出、新生血管、微血管瘤等。*視網(wǎng)膜：色澤（是否紅潤/蒼白/灰暗），有無水腫、出血（火焰狀、點狀、斑片狀、視網(wǎng)膜前、玻璃體下）、滲出、脫離（范圍、形態(tài)）、裂孔、變性區(qū)、色素沉著、腫物、異物等。*記錄時應注明檢查方法（如直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、眼底彩照、FFA等），并可繪制簡圖輔助說明。9.眼壓測量：*記錄眼壓數(shù)值及測量方法（如Schiotz眼壓計、Goldmann壓平眼壓計、非接觸式眼壓計），注明測量時間（如晨、下午）及是否使用過降眼壓藥物。10.其他特殊檢查：根據(jù)病情需要進行的視野、眼電生理、光學相干斷層掃描（OCT）、超聲生物顯微鏡（UBM）、眼底熒光血管造影（FFA）、吲哚青綠血管造影（ICGA）等檢查，應詳細記錄檢查項目、日期及主要陽性結果和有意義的陰性結果。三、診斷與診斷依據(jù)：邏輯嚴謹，依據(jù)充分1.診斷：*診斷名稱應規(guī)范，盡量使用國際或國內統(tǒng)一的疾病命名。*按主次順序排列，主要診斷在前，次要診斷在后。并發(fā)癥和合并癥也應列出。*對于暫時不能明確的診斷，可記錄為“×××待查”，并列出可能性較大的診斷。2.診斷依據(jù)：*簡明扼要地總結支持診斷的主要病史特點、陽性體征及重要的輔助檢查結果。*診斷依據(jù)應與主訴、現(xiàn)病史及體格檢查中的陽性發(fā)現(xiàn)相呼應，體現(xiàn)診斷的邏輯性和客觀性。四、治療計劃與醫(yī)囑：具體可行，個體化治療計劃應基于診斷，結合患者具體情況制定，體現(xiàn)個體化原則。*治療原則：簡要說明治療的總體思路。*具體措施：*藥物治療：詳細記錄藥物名稱、劑型、劑量、用法（頻次、途徑）、療程。眼用藥物需注明點眼頻率、雙眼或單眼。*手術治療：如需手術，應注明擬行手術名稱，簡要說明手術指征、術前準備、術后注意事項。*物理治療/其他治療：如激光治療、冷凍治療、配鏡等，需注明具體方式和參數(shù)（如適用）。*醫(yī)囑書寫應清晰、準確、完整，字跡清楚，不得隨意涂改。五、病程記錄：動態(tài)追蹤，及時規(guī)范病程記錄是對患者住院期間病情變化、檢查結果、診療措施、醫(yī)患溝通等情況的連續(xù)記錄。*首次病程記錄：應在患者入院后8小時內完成，內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。*日常病程記錄：根據(jù)病情變化及時記錄，危重患者隨時記錄，普通患者至少每日一次。記錄內容應包括：*患者主訴及病情變化。*重要的檢查結果及分析。*診療操作的記錄（如穿刺、注射、換藥等）。*藥物使用情況及不良反應觀察。*上級醫(yī)師查房意見及指示的執(zhí)行情況。*病情討論記錄。*與患者及家屬的重要溝通內容。*出院記錄/轉院記錄：應總結患者住院期間的診療經(jīng)過、出院時情況、出院診斷、出院醫(yī)囑（用藥、復診時間、注意事項等）。六、書寫規(guī)范與注意事項1.客觀真實：病歷記錄必須實事求是，如實反映病情和診療過程，嚴禁虛構、篡改。2.及時準確：各項記錄應在規(guī)定時間內完成，數(shù)據(jù)準確無誤，術語規(guī)范。3.完整系統(tǒng)：內容全面，避免遺漏重要信息，保持記錄的連續(xù)性和系統(tǒng)性。4.字跡清晰/錄入規(guī)范：手寫病歷字跡應工整易認，電子病歷錄入應規(guī)范，避免錯字、別字。5.術語規(guī)范：使用