消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度第一章總則1.1制定依據(jù)《傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T367》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范WS310.12016》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及本院《醫(yī)院感染管理章程》。1.2適用范圍全院復(fù)用診療器械、器具、物品的回收、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放及一次性無(wú)菌物品拆驗(yàn)區(qū)；適用人員含消毒供應(yīng)室（CSSD）全體人員、手術(shù)部、門(mén)急診、病區(qū)、醫(yī)技科室、物業(yè)運(yùn)送人員、外院委托滅菌服務(wù)商。1.3管理目標(biāo)年度醫(yī)院感染率≤0.5%，滅菌批次合格率100%，滅菌包濕包率≤0.1%，職業(yè)暴露“零”感染，消毒隔離措施執(zhí)行率≥98%，國(guó)家飛行抽檢100%達(dá)標(biāo)。第二章組織與職責(zé)2.1三級(jí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院感染管理委員會(huì)→感染管理科→科室感染管理小組；CSSD設(shè)“院感聯(lián)絡(luò)員”1名，享受護(hù)士長(zhǎng)同等級(jí)別績(jī)效系數(shù)。2.2崗位職責(zé)a.主任：全面負(fù)責(zé)，簽署滅菌放行指令。b.護(hù)士長(zhǎng)：日常質(zhì)量監(jiān)督，每周抽查10個(gè)滅菌包，記錄追溯號(hào)。c.區(qū)組長(zhǎng)：清洗區(qū)、包裝區(qū)、滅菌區(qū)、無(wú)菌區(qū)四區(qū)組長(zhǎng)，實(shí)行“區(qū)組長(zhǎng)責(zé)任制”，對(duì)本區(qū)院感事件負(fù)直接管理責(zé)任。d.操作員：持《特種設(shè)備作業(yè)證》《消毒員上崗證》雙證；每年接受院感培訓(xùn)≥12學(xué)時(shí)，操作考核≥90分方可續(xù)聘。e.運(yùn)送員：固定“藍(lán)衣”崗位制服，每日崗前體溫監(jiān)測(cè)，手衛(wèi)生依從性納入物業(yè)KPI，低于95%扣款200元/次。第三章建筑布局與流程3.1四區(qū)三通道去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、滅菌區(qū)、無(wú)菌存放區(qū)；污物通道、清潔通道、無(wú)菌通道嚴(yán)格物理隔斷，氣流壓差梯度≥5Pa，無(wú)菌區(qū)對(duì)相鄰區(qū)保持正壓。3.2人、物、車(chē)分流污物電梯→CSSD西側(cè)；清潔電梯→CSSD東側(cè)；無(wú)菌電梯直達(dá)手術(shù)部潔凈走廊，全程封閉車(chē)廂，每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次。3.3水電氣配置清洗用水符合GB5749生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)，終末漂洗水電導(dǎo)率≤15μS/cm；蒸汽滅菌用蒸汽為潔凈飽和蒸汽，含水量＜5%，非冷凝氣體＜3.5%。備用柴油發(fā)電機(jī)保證滅菌周期不間斷供電，切換時(shí)間≤10s。第四章器械回收與分類(lèi)4.1即時(shí)保濕術(shù)后器械30min內(nèi)噴保濕泡沫（含中性多酶1:200），禁止生理鹽水以防氯化物腐蝕。4.2封閉轉(zhuǎn)運(yùn)使用一次性鎖扣式“污物箱”，箱體標(biāo)有生物危害標(biāo)識(shí)，箱蓋開(kāi)啟角度＞60°自動(dòng)報(bào)警，防止誤操作。4.3清點(diǎn)與追溯掃描“器械包二維碼”，系統(tǒng)自動(dòng)記錄回收人、時(shí)間、科室、件數(shù)；缺失器械30min內(nèi)推送短信至手術(shù)部護(hù)士長(zhǎng)。第五章清洗與消毒5.1手工清洗流程（以管腔類(lèi)為例）a.預(yù)洗：35℃流動(dòng)水沖洗2min；b.洗滌：1:200多酶液浸泡5min，管腔用0.4mm壓力水槍沖洗，壓力0.3MPa；c.漂洗：純化水3次，每次1min；d.消毒：90℃熱水消毒1minA0值≥600；e.干燥：90℃烘干20min，管腔內(nèi)壁殘留水分≤0.2mg。5.2機(jī)械清洗使用單腔噴淋清洗消毒器，程序“P6”：預(yù)洗40℃3min→主洗55℃5min（多酶）→漂洗160℃1min→漂洗285℃1min→熱消毒90℃1min→干燥90℃18min；滿(mǎn)載不超過(guò)70%架層，每批次放5類(lèi)化學(xué)指示卡。5.3清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)每日首籃做蛋白殘留測(cè)試（OPA法），RLU≤500為合格；不合格立即啟動(dòng)“二次清洗+原因分析”，并填寫(xiě)《清洗質(zhì)量異常報(bào)告表》。第六章檢查與保養(yǎng)6.1目測(cè)+帶光源放大鏡檢查刀刃鋒利度、咬合度、絕緣層裂紋；發(fā)現(xiàn)功能缺陷貼“紅色停用標(biāo)”，24h內(nèi)送外修或報(bào)廢。6.2絕緣檢測(cè)儀對(duì)帶電器械使用5kV檢測(cè)儀，漏電流＜0.5mA；不合格直接報(bào)廢，禁止現(xiàn)場(chǎng)維修。6.3潤(rùn)滑保養(yǎng)使用水溶性礦物油1:10氣霧罐，溫度50℃，時(shí)間30s；關(guān)節(jié)完全打開(kāi)，潤(rùn)滑后烘干，防止硅油殘留影響滅菌穿透。第七章包裝7.1包材選擇手術(shù)器械：100cm2醫(yī)用無(wú)紡布+雙層；植入物：特衛(wèi)強(qiáng)1059B+雙層；管腔類(lèi)：內(nèi)層皺紋紙+外層無(wú)紡布。7.2尺寸規(guī)范包體積≤30cm×30cm×50cm，重量≤7kg；金屬器械占比≥50%時(shí)，重量≤5kg。7.3內(nèi)置化學(xué)指示物每包內(nèi)放第5類(lèi)移動(dòng)式化學(xué)指示卡，植入物加生物指示劑（嗜熱脂肪芽孢桿菌菌片10^6CFU）。7.4封包方式醫(yī)用封口機(jī)溫度170℃，密封寬度≥6mm；紙塑袋封口剝離強(qiáng)度≥1.5N/15mm；打印追溯標(biāo)簽含六項(xiàng)信息：物品名稱(chēng)、代碼、滅菌日期、失效日期、鍋號(hào)、鍋次。第八章滅菌8.1壓力蒸汽滅菌a.程序選擇：器械類(lèi)134℃4min，植入物134℃18min，橡膠類(lèi)121℃30min。b.裝載要求：上下左右留≥2.5cm間隙，紙塑袋紙面向上，金屬與織物分層豎放；每批次生物監(jiān)測(cè)1次，化學(xué)批量監(jiān)測(cè)每包外貼爬行卡。c.快速生物閱讀：使用3M490H閱讀器，1h出結(jié)果，陰性方可放行；緊急植入物啟動(dòng)“緊急放行”流程，由醫(yī)務(wù)部、感染科、CSSD三方簽字，48h補(bǔ)測(cè)生物結(jié)果，若陽(yáng)性立即召回。8.2環(huán)氧乙烷滅菌適用于不耐高溫內(nèi)鏡，溫度55℃，濕度60%，EO濃度450mg/L，時(shí)間3h；解析12h，殘留量≤4mg/件。8.3過(guò)氧化氫等離子滅菌適用于光學(xué)鏡頭，循環(huán)54min，過(guò)氧化氫濃度58%；每批次用化學(xué)指示條+生物指示劑（G.stearothermophilus10^6）。第九章無(wú)菌物品儲(chǔ)存與發(fā)放9.1環(huán)境要求溫度20℃±2℃，濕度＜70%，換氣次數(shù)4～10次/h；貨架距地≥20cm，距墻≥5cm，距天花板≥50cm。9.2有效期無(wú)紡布雙層30d，紙塑袋180d，特衛(wèi)強(qiáng)180d，硬質(zhì)容器盒180d；系統(tǒng)設(shè)置“近效期預(yù)警”，30d內(nèi)每日彈窗提醒。9.3發(fā)放原則掃描“科室申領(lǐng)二維碼”，遵循“先進(jìn)先出”，借包須填寫(xiě)《無(wú)菌物品借出單》，24h內(nèi)歸還；借出期間責(zé)任歸屬借用科室。第十章消毒隔離制度10.1分區(qū)著裝去污區(qū)：黃色PPE+雙層手套+防水圍裙+護(hù)目鏡；包裝區(qū)：藍(lán)色洗手衣+一次性帽子；無(wú)菌區(qū)：綠色洗手衣+一次性口罩+鞋套；嚴(yán)禁跨區(qū)穿行。10.2手衛(wèi)生執(zhí)行WHO“5時(shí)刻”，每班次記錄“手衛(wèi)生打卡機(jī)”次數(shù)，低于30次/班自動(dòng)扣績(jī)效10分；速干手消毒劑含乙醇75%，開(kāi)啟后30d內(nèi)用完。10.3空氣消毒無(wú)菌區(qū)使用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器，風(fēng)速0.3m/s，紫外線強(qiáng)度≥70μW/cm2，燈管每周用95%酒精擦拭并記錄；每季度第三方空氣培養(yǎng)，沉降菌≤4CFU/（皿·30min）。10.4物表消毒每日07:30、14:30、20:30三時(shí)段用一次性消毒濕巾（復(fù)合季銨鹽）擦拭平面；若發(fā)生血液噴濺，立即用2000mg/L含氯消毒液覆蓋30min。10.5醫(yī)療廢物分類(lèi)收集：損傷性利器盒≤3/4滿(mǎn)封口，感染性廢物黃色袋鵝頸結(jié)封口，化學(xué)性廢物用紅色桶；稱(chēng)重后掃描“醫(yī)廢追溯碼”，數(shù)據(jù)上傳市監(jiān)管平臺(tái)。第十一章職業(yè)防護(hù)與暴露處置11.1疫苗接種全員接種乙肝疫苗，抗體滴度＜10mIU/mL者1個(gè)月內(nèi)加強(qiáng)1針；結(jié)核篩查每年1次，γ干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性轉(zhuǎn)胸科評(píng)估。11.2銳器傷處置“一擠二沖三消毒四報(bào)告”：立即擠出血液→流動(dòng)水沖洗5min→75%酒精消毒→24h內(nèi)登錄“院感預(yù)警系統(tǒng)”填報(bào)；HIV暴露4h內(nèi)啟動(dòng)PEP，服藥28d，隨訪6個(gè)月。11.3高溫高濕防護(hù)滅菌區(qū)安裝濕簾+空調(diào)，WBGT指數(shù)≤29℃；每班發(fā)放電解質(zhì)飲料500mL，出現(xiàn)先兆中暑立即調(diào)崗。第十二章監(jiān)測(cè)與追溯12.1物理監(jiān)測(cè)每鍋記錄溫度、壓力、時(shí)間，數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至“CSSD質(zhì)量云平臺(tái)”，保存≥3年；若物理參數(shù)偏離±1℃或±0.1bar，系統(tǒng)自動(dòng)鎖定該批次并彈窗報(bào)警。12.2化學(xué)監(jiān)測(cè)包外指示膠帶由紫色變綠色視為合格；包內(nèi)第5類(lèi)卡所有線到達(dá)“ACCEPT”方可使用；不合格立即啟動(dòng)召回。12.3生物監(jiān)測(cè)每周一次，植入物每鍋一次；陽(yáng)性結(jié)果2h內(nèi)電話上報(bào)分管院長(zhǎng)，48h內(nèi)完成同型號(hào)滅菌器召回、檢修、驗(yàn)證。12.4追溯系統(tǒng)采用“一物一碼”，掃碼可顯示回收、清洗、檢查、包裝、滅菌、發(fā)放、使用、患者八環(huán)節(jié)；追溯時(shí)間≤10s，數(shù)據(jù)備份異地容災(zāi)。第十三章應(yīng)急預(yù)案13.1滅菌失敗應(yīng)急預(yù)案a.立即通知手術(shù)部停止該滅菌器所有物品使用；b.2h內(nèi)完成已發(fā)放物品召回，填寫(xiě)《召回記錄》；c.對(duì)同批次患者進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素；d.設(shè)備科48h內(nèi)完成維修，連續(xù)3次生物監(jiān)測(cè)陰性方可啟用。13.2環(huán)氧乙烷泄漏預(yù)案濃度≥1ppm報(bào)警，≥4ppm啟動(dòng)疏散；疏散半徑50m，消防保衛(wèi)科穿A級(jí)防化服堵漏；事故后24h內(nèi)向市衛(wèi)健委報(bào)告。13.3新冠肺炎等烈性呼吸道傳染病應(yīng)急器械回收加用“雙層黃色感染性袋”，外表面貼“新冠標(biāo)識(shí)”；清洗區(qū)獨(dú)立負(fù)壓機(jī)組，排風(fēng)高效過(guò)濾；操作人員穿醫(yī)用防護(hù)口罩+護(hù)目鏡+一次性防滲透隔離衣，按三級(jí)防護(hù)。第十四章培訓(xùn)與考核14.1崗前培訓(xùn)≥8學(xué)時(shí)，含法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、設(shè)備操作；考核≥90分方可上崗，低于90分補(bǔ)考一次，仍不合格調(diào)崗。14.2在崗培訓(xùn)每季度一次“院感案例復(fù)盤(pán)”，使用PDCA工具；每年組織一次“滅菌知識(shí)擂臺(tái)賽”，成績(jī)納入年終評(píng)優(yōu)。14.3繼續(xù)教育鼓勵(lì)報(bào)考“消毒員高級(jí)工”“特種設(shè)備管理員”，醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)100%費(fèi)用；取得國(guó)家級(jí)證書(shū)當(dāng)月獎(jiǎng)勵(lì)1000元。第十五章質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)15.1KPI指標(biāo)清洗合格率≥99.5%，包裝合格率≥99.8%，滅菌合格率100%，發(fā)放差錯(cuò)率≤0.01%，臨床滿(mǎn)意度≥95%。15.2質(zhì)量例會(huì)每月第一個(gè)周二15:00召開(kāi)，參加人含護(hù)理部、感染科、設(shè)備科、手術(shù)部；使用“魚(yú)骨圖”找原因，“5Why”定真因，次月追蹤。15.3品管圈活動(dòng)2023年“守護(hù)圈”主題“降低濕包率”，通過(guò)加裝預(yù)真空干燥程序、規(guī)范裝載圖、培訓(xùn)考核，濕包率由0.3%降至0.08%，獲省級(jí)二等獎(jiǎng)。第十六章記錄與檔案16.1記錄清單清洗記錄、包裝核查單、滅菌運(yùn)行圖、生物監(jiān)測(cè)報(bào)告、召回記錄、培訓(xùn)簽到、職業(yè)暴露登記表等18類(lèi)。16.2保存期限清洗、滅菌記錄保存≥3年；生物監(jiān)測(cè)、植入物追溯記錄保存≥10年；電子記錄每日備份，保存≥15年。16.3保密與調(diào)閱實(shí)行“雙