壓力性損傷風險管理制度第一章制度定位與立法依據1.1制度定位本制度是××醫(yī)院（以下簡稱“本院”）為預防、識別、干預及追蹤住院患者壓力性損傷（PressureInjury，PI）風險而制定的唯一強制性技術規(guī)范，適用于本院所有院區(qū)、所有臨床科室、所有護理單元及第三方陪護公司。任何與本制度沖突的既往文件即時廢止。1.2立法與標準依據1.2.1國家層面《醫(yī)療質量管理辦法》（國家衛(wèi)健委令第6號）第十條、第二十四條；《護士條例》（國務院令第517號）第十四條；《醫(yī)療機構臨床路徑管理指導原則（2021版）》4.3.2。1.2.2行業(yè)層面《壓力性損傷預防和治療：臨床實踐指南2021》（NPIAP/EPUAP/PPPIA聯(lián)合版）；《中國壓瘡護理專家共識（2020）》；WS/T4312013《護理分級標準》。1.2.3地方法規(guī)《××省醫(yī)療質量安全核心制度要點（2022）》第5.6條“皮膚管理制度”。第二章組織與職責2.1三級責任架構2.1.1醫(yī)院層面——“壓力性損傷管理委員會”（簡稱PI委）主任委員：分管護理副院長（A角），副主任委員：護理部主任、創(chuàng)面修復中心主任；常設辦公室在護理部質量科，配備專職PI聯(lián)絡護士2名。2.1.2科室層面——“PI質控小組”組長：科室護士長；成員：各責任組長、傷口治療師、管床醫(yī)生、康復師、營養(yǎng)師；<30張床位科室設兼職PI聯(lián)絡護士1名，≥30張床位設2名。2.1.3病區(qū)層面——“PI當班責任人”白班：責任護士；夜班：夜班組長；節(jié)假日：護理值班長。2.2職責清單（節(jié)選可量化條款）a)PI委每季度召開一次數據復盤會，會前48h完成上季度PI發(fā)生率、現患率、歸因經濟損失的統(tǒng)計，遲報一次扣質量分2分；b)科室PI質控小組每月最后一個工作日完成《PI質量月報》，漏報一次，護士長當月績效扣10%；c)當班責任人未在入院2h內完成Braden評分，按“護理核心制度缺陷”處理，扣個人績效200元/例，累計3例停崗培訓。第三章風險評估工具與分級標準3.1評估工具統(tǒng)一采用“BradenScale中文版（2020修訂）”+“本院ICU附加6項指標”（組織灌注、乳酸值、血管活性藥、鎮(zhèn)靜評分、低溫、體外膜肺）。評估表嵌入電子病歷系統(tǒng)，后臺設置防篡改邏輯。3.2風險分級≤9分極高危（紅色）1012分高危（橙色）1314分中危（黃色）1518分低危（綠色）≥19分基本無風險（藍色）3.3動態(tài)評估時點入院2h內、術后返室30min內、轉科交接時、病情變化（發(fā)熱≥38.5℃、低血壓、新使用鎮(zhèn)靜/血管活性藥）隨時、極高危每班、高危每24h、中危每48h、低危每周。第四章預防性護理流程（含操作SOP）4.1皮膚檢查SOP步驟1光線：自然光或≥500lx白光；步驟2體位：側臥030°，暴露骶尾、大轉子、足跟、枕后、醫(yī)療器械下方；步驟3指壓：食指指腹垂直下壓3s，觀察變白/紅斑≥15min未褪即判定Ⅰ期PI；步驟4記錄：使用“PI皮膚記錄單”勾選部位、分期、尺寸（長×寬×cm）、滲液性狀，拍照上傳至“創(chuàng)面管理系統(tǒng)”，照片須帶標尺。4.2體位管理SOP4.2.1翻身卡極高危：每1h翻身；高危：每2h；中危：每3h；低危：每4h。翻身卡懸掛床尾，完成打鉤，未打鉤視為未執(zhí)行。4.2.2角度控制采用“30°傾斜背+楔形枕”法，禁止90°直立翻身；足跟懸空，使用“足跟減壓靴”或“懸浮枕”。4.3支撐面選擇醫(yī)院統(tǒng)一采購“三級減壓床墊”：A級靜態(tài)泡沫（低危）B級交替充氣泵（中危）C級微氣流+低壓持續(xù)釋放（高危及以上）ICU統(tǒng)一使用“智能氣墊床+翻身輔助機器人”。4.4失禁管理采用“三步法”：①評估失禁類型（尿/糞/雙失禁）；②選擇一次性高吸收型護理墊+3D立體護圍，便后使用pH5.5清洗液+軟布；③每日會陰部皮膚pH測試，>7.0即啟動“弱酸保護膜”噴霧。4.5營養(yǎng)干預由營養(yǎng)師48h內完成NRS2002，評分≥3分即啟動“高蛋白腸內營養(yǎng)方案”：蛋白1.5g/kg·d，能量30kcal/kg·d，口服補充乳清蛋白粉22gbid；若腸內不耐受，啟動PN并每日監(jiān)測前白蛋白。第五章醫(yī)療器械相關壓力性損傷（MDRPI）管控5.1高風險器械清單鼻胃管、無創(chuàng)面罩、經鼻高流量導管、血壓袖帶、約束帶、骨牽引架、ECMO套管、手術體位墊。5.2干預措施a)所有導管下方每日2次使用“水膠體敷料”保護；b)無創(chuàng)面罩每4h松解10min，由呼吸治療師執(zhí)行并記錄；c)術后患者返回病房1h內由手術室護士與病區(qū)護士共同完成“器械壓痕交接”，發(fā)現>1cm壓痕即啟動“MDRPI預警”，24h內由傷口治療師會診。第六章信息化閉環(huán)管理6.1系統(tǒng)架構采用“電子病歷護理文書創(chuàng)面管理”三合一平臺，接口對接“移動PDA+床旁平板”。6.2功能模塊①自動提醒：Braden評分到期前30min彈窗；②拍照標尺：AI識別邊緣誤差<3%，自動計算面積；③不良事件上報：一鍵生成《PI不良事件報告表》，自動推送PI委、質管科、醫(yī)?？疲虎艹杀竞怂悖好坷齈I直接成本（敷料、床位延長、抗生素）自動歸集。6.3數據指標院內目標：入院后48h內PI發(fā)生率≤0.3%；住院期間新發(fā)PI發(fā)生率≤0.8%；Ⅲ期及以上占比≤5%；平均愈合時間≤21天。第七章培訓與考核7.1培訓體系7.1.1新員工崗前：3h理論+2h實操，考核≥90分方可上崗；7.1.2在職護士：每年2學時線上+2學時線下，采用“高仿真模擬+SP病人”情景演練；7.1.3醫(yī)生：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓必修模塊，1學時CME學分；7.1.4第三方陪護：統(tǒng)一由護理部培訓，發(fā)放“PI預防上崗證”，有效期1年。7.2考核方式a)理論：隨機題庫50題，≥80分合格；b)實操：使用“Braden評分OSCE考站”+“翻身機器人計時賽”，90s內完成體位轉換并正確放置減壓枕；c)績效掛鉤：個人考核不合格扣當月績效500元，科室合格率<95%扣護士長年度質量分5分。第八章監(jiān)督、檢查與問責8.1三級質控8.1.1科室日查：由質控護士每日抽查10%在院患者，填寫《PI日查表》；8.1.2護理部周查：每周隨機抽取2個科室，每個科室5例，現場復核評分、翻身記錄、皮膚照片；8.1.3醫(yī)院月查：PI委組織多學科團隊（護理+醫(yī)療+營養(yǎng)+康復）進行“飛行檢查”，發(fā)現問題現場開具《PI整改通知單》，24h內書面回復。8.2問責條款①瞞報/遲報PI事件：責任人記過，科室季度質量等級降1級；②因未執(zhí)行翻身導致Ⅲ期及以上PI：啟動“醫(yī)療安全事件”調查，按《員工獎懲條例》第22條給予記大過至開除；③連續(xù)兩次檢查同一護士Braden評分誤差>3分：暫停執(zhí)業(yè)活動1個月，送外部脫產培訓，培訓費自理。第九章患者與家屬參與9.1告知義務入院8h內由責任護士完成《PI風險告知書》雙簽字，告知書模板由法務部審核，含“極高?；颊呖扇园l(fā)生PI”的明確字樣。9.2家屬協(xié)同發(fā)放“家屬翻身協(xié)助明白紙”，含圖解三步法；夜間陪護若拒絕翻身，須簽署《拒絕翻身知情書》，護理部留存。9.3出院延續(xù)對Braden≤12分患者，出院前1天由PI聯(lián)絡護士使用“微信小程度”推送家庭減壓方案，并預約7天、30天兩次線上隨訪，未回應者電話追訪。第十章應急預案10.1快速反應觸發(fā)病區(qū)出現“同科室內24h新增≥2例Ⅱ期及以上PI”即啟動“黃色預警”；48h內新增≥3例或出現Ⅳ期1例即啟動“紅色預警”。10.2應急流程步驟1當班護士立即報告護士長及總值班；步驟230min內PI聯(lián)絡護士到場，48h內PI委主任委員到場；步驟3封存所有翻身記錄、床墊參數、照片；步驟43天內完成RCA（根因分析），輸出《PI事件RCA報告》，提交醫(yī)院質量與安全委員會；步驟5對涉及批量設備故障，啟動《醫(yī)療器械緊急替代預案》，由設備科4h內完成床墊更換。第十一章成本核算與績效激勵11.1直接成本敷料、人工、延長住院、抗生素、訴訟賠償，按“項目碼”自動抓取。2023年本院平均Ⅲ期PI直接成本為1.87萬元/例。11.2績效激勵科室年度PI零發(fā)生率，獎勵科室績效基金10萬元；發(fā)現院外帶入Ⅳ期PI并在30天內治愈，獎勵護理團隊1萬元；個人提交PI改進金點子被采納，按年度節(jié)省成本的5%給予一次性獎勵，上限3萬元。第十二章持續(xù)改進（PDCA案例）12.1計劃（P）2022年Q4骨科Ⅱ期PI發(fā)生率2.1%，高于目標0.8%。12.2執(zhí)行（D）①引入“翻身機器人”2臺；②將翻身間隔從2h縮短至1.5h；③術后6h內啟動腸內營養(yǎng)；④培訓15名骨科護士“微光皮膚檢查法”。12.3檢查（C）2023年Q1發(fā)生率降至0.9%，仍高于目標。RCA發(fā)現“夜班翻身執(zhí)行率僅78%”。12.4改進（A）增設“夜班翻身巡檢儀”自動記錄體位角度，執(zhí)行率與績效掛鉤；2023年Q2發(fā)生率降至0.45%，達成目標。第十三章附表與附件（電