終止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定第一章總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)終止實施診療技術(shù)的決策流程、技術(shù)評估、風(fēng)險控制、患者安置、信息報告與法律責(zé)任，防范醫(yī)療糾紛與安全事故，依據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法律法規(guī)，制定本規(guī)定。1.2適用范圍本規(guī)定適用于本省行政區(qū)域內(nèi)所有取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的公立、民營、中外合資合作醫(yī)療機構(gòu)，以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等獨立設(shè)置的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)機構(gòu)。1.3定義終止實施診療技術(shù)（以下簡稱“終止技術(shù)”）是指醫(yī)療機構(gòu)主動或被動停止某一類或某一項診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，包括但不限于：a)完全停止：永久不再開展；b)暫停：自決定之日起停止≥90日；c)限域停止：僅在特定病區(qū)、特定設(shè)備、特定醫(yī)師團隊中停止。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)2.1決策主體醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或主要負責(zé)人為終止技術(shù)的第一責(zé)任人，對決策合法性、程序合規(guī)性、患者安全負最終責(zé)任。2.2技術(shù)評估委員會（TEC）2.2.1組成：由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、院感、護理、藥學(xué)、設(shè)備、信息、倫理、法律、財務(wù)等9個部門中級以上職稱人員各1名，外院同行專家2名，患者代表1名，共12人。2.2.2職責(zé)：a)對擬終止技術(shù)進行技術(shù)、倫理、經(jīng)濟、法律四維評估；b)出具《終止技術(shù)評估報告》，明確停止理由、替代方案、風(fēng)險等級；c)對終止后患者隨訪計劃進行可行性論證。2.3應(yīng)急工作小組（EWT）2.3.1組成：由醫(yī)務(wù)部牽頭，護理部、門診部、住院部、信息科、客服中心、保衛(wèi)科、宣傳科組成。2.3.2職責(zé)：a)制定《患者分流與告知作業(yè)指導(dǎo)書》；b)48小時內(nèi)完成在院患者轉(zhuǎn)移或出院評估；c)7日內(nèi)完成門診預(yù)約患者改約、退費；d)14日內(nèi)完成電子病歷系統(tǒng)技術(shù)項目屏蔽、收費項目停用、醫(yī)保目錄對照刪除。2.4法務(wù)與合規(guī)部a)對終止決定進行合法性審查，出具《法律意見書》；b)制定《醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案（終止技術(shù)專版）》；c)負責(zé)與患者、醫(yī)保、商業(yè)保險、合作機構(gòu)的談判、賠償、協(xié)議解除。第三章終止觸發(fā)情形3.1強制觸發(fā)（出現(xiàn)任一項即啟動終止程序）a)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布淘汰目錄；b)藥品/器械注冊證吊銷；c)發(fā)生與該技術(shù)直接相關(guān)的重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件（一級醫(yī)療事故、群體不良事件≥3例）；d)醫(yī)保部門取消支付編碼；e)設(shè)備強制性報廢或關(guān)鍵耗材全球停產(chǎn)且無可替代品牌。3.2評估觸發(fā)（出現(xiàn)任一項即啟動評估）a)近12個月并發(fā)癥發(fā)生率高于全國平均2倍且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；b)技術(shù)收益成本比＜1，且連續(xù)虧損≥6個月；c)核心操作醫(yī)師流失率≥50%，剩余醫(yī)師不足最低配置；d)倫理委員會出具“高風(fēng)險不宜繼續(xù)”意見；e)患者滿意度＜80%，投訴量居全院技術(shù)項目前5%。第四章終止流程4.1啟動4.1.1觸發(fā)情形發(fā)生后，由科室主任在2個工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)部提交《終止技術(shù)啟動申請表》，附原始數(shù)據(jù)、病歷號列表、財務(wù)損益表。4.1.2醫(yī)務(wù)部在收到申請1個工作日內(nèi)完成形式審查，報法定代表人批準，啟動TEC評估。4.2技術(shù)評估（T+3～T+15日）4.2.1數(shù)據(jù)提取信息科在接到啟動通知4小時內(nèi)，從HIS、LIS、PACS、EMR、手麻、病理、收費、醫(yī)保等7個系統(tǒng)提取近36個月數(shù)據(jù)，生成《全量數(shù)據(jù)集（CSV加密）》交TEC。4.2.2指標計算TEC統(tǒng)計以下核心指標：a)例均住院日、再手術(shù)率、30日再入院率、ICU轉(zhuǎn)入率；b)直接成本（耗材、藥品、人工）、間接成本（設(shè)備折舊、能耗）；c)風(fēng)險調(diào)整后的死亡率（IQR法）；d)患者報告結(jié)局（PROs）評分。4.2.3倫理審查倫理委員會重點審查：a)終止是否損害已入組臨床試驗受試者權(quán)益；b)終止后是否影響稀缺病種患者生存機會；c)數(shù)據(jù)銷毀或去標識化方案。4.2.4法律審查法務(wù)部對照《民法典》第1218條、第1220條，《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》第19條，評估潛在侵權(quán)、違約、行政處罰風(fēng)險。4.2.5投票規(guī)則TEC成員一人一票，2/3以上到會且到會成員3/4以上同意方可出具“建議終止”意見；否則視為“繼續(xù)觀察”或“限期整改”。4.3院長辦公會決策（T+16～T+20日）4.3.1議題材料：TEC評估報告、法律意見書、財務(wù)損益表、患者安置方案、輿情監(jiān)測報告。4.3.2表決：到會院領(lǐng)導(dǎo)≥80%且贊成票≥2/3方可通過；通過后法定代表人簽署《終止技術(shù)決定書》，加蓋醫(yī)院公章，院內(nèi)OA公示5個工作日。4.4備案與報告（T+21～T+25日）4.4.1向核發(fā)其《執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門提交《醫(yī)療技術(shù)終止備案表》、決定書、評估報告、患者名單（去標識化）。4.4.2如屬限制類技術(shù)，同步報省級醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制中心。4.4.3如涉放射性技術(shù)，同步向生態(tài)環(huán)境部門注銷《輻射安全許可證》相關(guān)項目。第五章患者安置與隨訪5.1分類安置a)在院患者：由EWT按“病情嚴重程度+替代技術(shù)可及性”分級，紅色標簽（極高危）24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，黃色標簽（中危）72小時內(nèi)完成方案調(diào)整，綠色標簽（低危）可原科完成治療后出院。b)門診已預(yù)約患者：客服中心通過短信+電話+APP推送三通道告知，提供同城三家以上替代醫(yī)院清單、專家號源、交通路線；需退費的，30分鐘內(nèi)原支付路徑退回。c)長期隨訪患者：建立“終止技術(shù)隨訪專病庫”，由專病醫(yī)師、個案管理師、客服組成三人小組，按1個月、3個月、6個月、12個月節(jié)點追蹤預(yù)后。5.2信息告知模板統(tǒng)一使用《終止技術(shù)告知書（2024版）》，含技術(shù)名稱、停止原因、替代方案、權(quán)利救濟途徑、醫(yī)院聯(lián)系人及電話，一式兩份，患者簽字后一份交患方，一份存入病歷。5.3數(shù)據(jù)管理終止技術(shù)相關(guān)病歷、影像、檢驗、護理記錄按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》保存不少于15年；如涉科研數(shù)據(jù)，需進行再次倫理審查，通過后方可脫敏使用。第六章資產(chǎn)與人員處置6.1設(shè)備處置a)尚在折舊期且可轉(zhuǎn)作他用的設(shè)備，由設(shè)備科組織第三方評估，按“院內(nèi)調(diào)撥→公開競價→報廢”三級流程處理；b)涉放射性設(shè)備，按《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》辦理注銷、拆解、收貯；c)所得收益優(yōu)先用于患者賠償、職工培訓(xùn)。6.2耗材與藥品a)終止決定書下達當日，庫房立即凍結(jié)庫存，紅色標牌“禁用”；b)可退貨的，由采購部依據(jù)購銷合同7日內(nèi)完成退貨；c)不可退貨且近效期＜6個月的，按《醫(yī)療廢物管理條例》銷毀，做好稱重、拍照、雙簽字。6.3人員安置a)核心醫(yī)師：優(yōu)先轉(zhuǎn)崗至替代技術(shù)科室，提供6個月脫產(chǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)費用由醫(yī)院承擔(dān)；b)護理與技師：通過院內(nèi)崗位競聘分流，未能競聘成功的，按《勞動合同法》第40條協(xié)商解除，支付經(jīng)濟補償；c)科研人員：如涉在研課題，由科教處協(xié)調(diào)變更技術(shù)路線或更換合作單位。第七章財務(wù)與審計7.1專項審計終止技術(shù)實施后30日內(nèi)，審計科完成《終止技術(shù)經(jīng)濟損益專項審計》，重點核查：a)已收但未執(zhí)行費用的退費合規(guī)性；b)設(shè)備殘值回收是否入賬；c)政府專項配套資金結(jié)余是否按規(guī)定上繳。7.2成本效益再評估財務(wù)科在終止后第12個月，重新測算“終止前后一年”的邊際貢獻，若終止導(dǎo)致醫(yī)院整體利潤下降＞3%，需向職工代表大會作出說明，并提出改進方案。第八章法律風(fēng)險與糾紛處理8.1風(fēng)險分級a)紅色（極高）：已發(fā)生患者死亡或重度殘疾，預(yù)計賠償≥100萬元；b)橙色（高）：在院患者≥10例，尚未發(fā)生損害但存在重大隱患；c)黃色（中）：門診預(yù)約患者≥50例，可能產(chǎn)生退費、交通、誤工費用；d)藍色（低）：僅涉及科研或教學(xué)，無患者直接損害。8.2糾紛應(yīng)對流程8.2.124小時內(nèi)：法務(wù)部、醫(yī)務(wù)部、患者關(guān)系科成立“三人談判小組”，與患方首次溝通，全程錄音錄像；8.2.248小時內(nèi)：對紅色級案件，先行墊付喪葬或救治費用，金額≤10萬元，院長簽字即可支付；8.2.37日內(nèi)：達成和解的，簽署《醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議書》，申請司法確認；8.2.4未達成和解的，引導(dǎo)患方走醫(yī)療損害鑒定或訴訟，醫(yī)院在鑒定聽證會前完成證據(jù)固定。8.3保險理賠a)醫(yī)療責(zé)任險：立即向承保公司報案，上傳《終止技術(shù)決定書》、病歷、評估報告；b)設(shè)備險：對因設(shè)備故障導(dǎo)致終止的，同步申請設(shè)備險理賠；c)科研責(zé)任險：對涉科研受試者損害的，由保險公司按合同賠付。第九章信息化與輿情管理9.1系統(tǒng)屏蔽信息科在院長辦公會通過后2小時內(nèi)：a)在HIS刪除該技術(shù)的收費項目、組套、醫(yī)囑模板；b)在EMR鎖定該技術(shù)病歷模板，僅留“只讀”權(quán)限；c)在APP、小程序、官網(wǎng)、自助機下架該技術(shù)介紹、價格、專家排班。9.2輿情監(jiān)測宣傳科使用“輿情機器人+人工巡查”雙軌制，關(guān)鍵詞庫含“醫(yī)院名+技術(shù)名+停用/出事/賠償”等30組，每2小時掃描一次，出現(xiàn)橙色預(yù)警以上立即啟動《輿情應(yīng)急預(yù)案》。9.3對外口徑統(tǒng)一使用《終止技術(shù)新聞通稿模板》，經(jīng)宣傳、法務(wù)、醫(yī)務(wù)三科會簽后發(fā)布，嚴禁職工私自接受媒體采訪，違者按《員工手冊》給予記過以上處分。第十章培訓(xùn)與考核10.1培訓(xùn)對象全院醫(yī)師、護理、技師、客服、保安、保潔，按崗位分層：a)決策層：重點培訓(xùn)法律法規(guī)、財務(wù)影響；b)操作層：重點培訓(xùn)患者溝通、數(shù)據(jù)封存、設(shè)備停機；c)后勤層：重點培訓(xùn)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運、放射性設(shè)備警戒。10.2培訓(xùn)形式線上直播+線下情景模擬，設(shè)置“患者沖擊醫(yī)務(wù)處”“媒體突然采訪”兩個腳本，培訓(xùn)合格率≥90%，不合格者補訓(xùn)并扣發(fā)當月績效5%。10.3考核指標a)患者告知完成率100%；b)系統(tǒng)屏蔽及時率100%；c)退費差錯率0；d)輿情負面事件0；e)職工滿意度≥85%。第十一章監(jiān)督與問責(zé)11.1內(nèi)部監(jiān)督紀委辦公室對終止全流程進行“嵌入式”監(jiān)督，重點抽查：a)設(shè)備報廢是否低價賤賣；b)退費是否體外循環(huán)；c)人員安置是否優(yōu)親厚友。11.2外部監(jiān)督衛(wèi)生健康行政部門在收到備案后30日內(nèi)組織“雙隨機”檢查，發(fā)現(xiàn)程序違規(guī)的，對醫(yī)院給予警告、罰款、限期整改，對責(zé)任人給予暫停執(zhí)業(yè)或吊銷證書。11.3問責(zé)情形a)應(yīng)終止而未終止，導(dǎo)致重大損害的，對法定代表人、科主任、質(zhì)控員逐級追責(zé)；b)