醫(yī)?；饍?nèi)部管理自查自糾制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)準(zhǔn)則制定，同時符合集團(tuán)母公司關(guān)于強化專項風(fēng)險防控的總體要求。為規(guī)范醫(yī)保基金使用管理，防范系統(tǒng)性風(fēng)險，提升業(yè)務(wù)合規(guī)性，結(jié)合公司實際運營需求，特制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，覆蓋醫(yī)?；鹗褂霉芾硐嚓P(guān)的采購、結(jié)算、報銷、服務(wù)提供等全業(yè)務(wù)場景，包括但不限于醫(yī)療資源采購、藥品耗材管理、診療服務(wù)行為監(jiān)督等環(huán)節(jié)。第三條本制度涉及的核心術(shù)語定義如下：（一）XX專項管理：指針對醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險點，通過制度設(shè)計、流程優(yōu)化、技術(shù)監(jiān)控等手段開展的全流程風(fēng)險防控工作。其外延涵蓋業(yè)務(wù)操作合規(guī)性管理、供應(yīng)商資質(zhì)審查、費用審核監(jiān)控、異常行為處置等管理活動。（二）XX風(fēng)險：指因制度缺陷、操作不當(dāng)、外部欺詐等因素導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇А⒐韭曌u受損或受到監(jiān)管處罰的可能性。其外延包括財務(wù)風(fēng)險、法律合規(guī)風(fēng)險、運營風(fēng)險及聲譽風(fēng)險等。（三）XX合規(guī)：指公司及員工在醫(yī)保基金使用管理全過程中，嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、監(jiān)管要求及內(nèi)部制度，確保業(yè)務(wù)行為合法有效的狀態(tài)。其外延覆蓋實體合規(guī)、程序合規(guī)及結(jié)果合規(guī)三個維度。第四條醫(yī)?；饍?nèi)部管理專項管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋：確保管理范圍覆蓋所有涉及醫(yī)?；鹗褂玫臉I(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，不留監(jiān)管盲區(qū)。（二）責(zé)任到人：明確各級管理主體及崗位的合規(guī)責(zé)任，實現(xiàn)風(fēng)險責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險導(dǎo)向：聚焦高風(fēng)險領(lǐng)域和關(guān)鍵節(jié)點，實施差異化管控措施。（四）持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險處置情況，動態(tài)優(yōu)化管理機制。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對醫(yī)保基金內(nèi)部管理專項工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)首要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、資源保障及監(jiān)督考核。所有領(lǐng)導(dǎo)干部必須履行“一崗雙責(zé)”，既要抓好業(yè)務(wù)發(fā)展，也要抓好風(fēng)險防控。第六條設(shè)立醫(yī)?；饍?nèi)部管理專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專項管理工作，行使以下職能：（一）制定和修訂專項管理制度，審議重大風(fēng)險處置方案；（二）審批年度專項管理計劃及資源預(yù)算；（三）監(jiān)督評價專項管理成效，提出改進(jìn)要求。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（掛靠XX部門），承擔(dān)日常管理工作，具體負(fù)責(zé)：（一）組織風(fēng)險排查、合規(guī)審查及應(yīng)急演練；（二）匯總分析風(fēng)險數(shù)據(jù)，發(fā)布預(yù)警信息；（三）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，推動問題整改。第八條牽頭部門（XX部門）職責(zé)如下：（一）牽頭制定和優(yōu)化專項管理制度，組織開展制度宣貫；（二）主導(dǎo)風(fēng)險識別工作，建立風(fēng)險數(shù)據(jù)庫；（三）實施專項考核，定期通報管理情況；（四）監(jiān)督業(yè)務(wù)部門落實管理要求，對違規(guī)行為提出處理建議。第九條專責(zé)部門（XX部門）職責(zé)如下：（一）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策及監(jiān)管要求的解讀，參與業(yè)務(wù)流程合規(guī)性審核；（二）優(yōu)化業(yè)務(wù)操作規(guī)范，推動系統(tǒng)工具應(yīng)用；（三）牽頭處置重大風(fēng)險事件，提供專業(yè)咨詢支持；（四）定期開展流程評估，提出優(yōu)化建議。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)如下：（一）落實專項管理要求，制定本領(lǐng)域?qū)嵤┘?xì)則；（二）開展日常自查，及時上報風(fēng)險隱患；（三）組織員工培訓(xùn)，確保操作規(guī)范執(zhí)行；（四）配合完成審計及調(diào)查工作。第十一條基層執(zhí)行崗責(zé)任如下：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人操作紅線；（二）主動識別并報告異常情況，如發(fā)現(xiàn)可疑交易、供應(yīng)商違規(guī)行為等；（三）拒絕執(zhí)行違規(guī)指令，并向上級或領(lǐng)導(dǎo)小組報告。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十二條采購管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：嚴(yán)格執(zhí)行供應(yīng)商準(zhǔn)入制度，開展盡職調(diào)查（包括資質(zhì)、歷史合規(guī)記錄、價格合理性等）；建立招標(biāo)采購流程，確保過程透明、結(jié)果公平。禁止性行為包括：嚴(yán)禁通過關(guān)聯(lián)交易利益輸送、嚴(yán)禁指定采購、嚴(yán)禁收受回扣或好處費。重點防控點包括：集中采購目錄外項目、高價值耗材采購等領(lǐng)域的權(quán)力尋租風(fēng)險。第十三條結(jié)算管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：核對診療項目與醫(yī)保目錄匹配性，規(guī)范費用審核標(biāo)準(zhǔn)；建立結(jié)算異常監(jiān)控模型，自動識別重復(fù)結(jié)算、超標(biāo)準(zhǔn)支付等。禁止性行為包括：嚴(yán)禁偽造診療記錄、串換藥品/診療項目套取資金、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等。重點防控點包括：住院費用結(jié)算、門診特殊病審批等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的合規(guī)性。第十四條報銷管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：明確員工報銷權(quán)限及審批流程，確保資料真實完整；對大額或高頻報銷實行重點審核。禁止性行為包括：嚴(yán)禁代開處方、虛假報銷、利用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)等。重點防控點包括：異地就醫(yī)備案、長期病種用藥等特殊場景的監(jiān)管漏洞。第十五條服務(wù)行為管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：規(guī)范診療行為，杜絕過度醫(yī)療、分解住院等；建立服務(wù)行為抽查機制，隨機抽取醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行檢查。禁止性行為包括：誘導(dǎo)用藥、過度診療、將醫(yī)?；鹬Ц督o非定點單位等。重點防控點包括：專家門診、手術(shù)項目等高風(fēng)險服務(wù)領(lǐng)域。第十六條供應(yīng)商管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：建立供應(yīng)商動態(tài)評價體系，定期進(jìn)行合規(guī)審查；實行“黑名單”制度，禁止違規(guī)供應(yīng)商參與合作。禁止性行為包括：向供應(yīng)商輸送利益、泄露醫(yī)保政策信息、惡意串通報價等。重點防控點包括：醫(yī)藥企業(yè)返利、第三方機構(gòu)合作等環(huán)節(jié)的廉政風(fēng)險。第十七條數(shù)據(jù)安全管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：落實數(shù)據(jù)分級分類管理，加強系統(tǒng)訪問權(quán)限控制；定期開展數(shù)據(jù)備份及容災(zāi)測試。禁止性行為包括：非法導(dǎo)出醫(yī)保數(shù)據(jù)、泄露患者隱私、未經(jīng)授權(quán)共享數(shù)據(jù)等。重點防控點包括：信息系統(tǒng)接口安全、數(shù)據(jù)傳輸加密等環(huán)節(jié)。第十八條異常處置管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：建立快速響應(yīng)機制，對違規(guī)行為30日內(nèi)完成調(diào)查；依法依規(guī)處理違規(guī)人員，并追究相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。禁止性行為包括：隱瞞不報、包庇袒護(hù)、拖延處置等。重點防控點包括：重大風(fēng)險事件的跨部門協(xié)同處置流程。第四章專項管理運行機制第十九條制度動態(tài)更新機制：（一）牽頭部門每年第一季度組織評估制度有效性，結(jié)合法規(guī)變化、監(jiān)管動態(tài)及業(yè)務(wù)發(fā)展提出修訂建議；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后，于每年X月X日前發(fā)布新版制度，并組織全員培訓(xùn)；（三）重大政策調(diào)整或突發(fā)事件導(dǎo)致的風(fēng)險點，應(yīng)立即啟動應(yīng)急修訂程序。第二十條風(fēng)險識別預(yù)警機制：（一）牽頭部門聯(lián)合專責(zé)部門每季度開展風(fēng)險排查，采用“人工篩查+模型分析”雙線模式；（二）對識別出的風(fēng)險按“低、中、高”三級分類，高等級風(fēng)險須在5個工作日內(nèi)發(fā)布預(yù)警通知；（三）風(fēng)險信息納入管理數(shù)據(jù)庫，并定期更新風(fēng)險趨勢圖譜。第二十一條合規(guī)審查機制：（一）將合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)流程，關(guān)鍵節(jié)點包括供應(yīng)商簽約、采購審批、結(jié)算復(fù)核等；（二）實行“一票否決制”，未經(jīng)合規(guī)審查的流程不得實施；（三）專責(zé)部門每半年對審查結(jié)果進(jìn)行抽查，確保執(zhí)行到位。第二十二條風(fēng)險應(yīng)對機制：（一）一般風(fēng)險由業(yè)務(wù)部門限期整改，專責(zé)部門跟蹤驗證；（二）重大風(fēng)險由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭成立處置組，實行“日報告”制度；（三）風(fēng)險事件涉及上級單位或監(jiān)管部門時，應(yīng)第一時間上報并協(xié)同處置。第二十三條責(zé)任追究機制：（一）違規(guī)情形分為一般違規(guī)（如未按規(guī)定審核）、重大違規(guī)（如參與欺詐），分別對應(yīng)績效扣減、崗位調(diào)整等處罰；（二）屢次違規(guī)或造成損失的行為，按“零容忍”原則追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；（三）處罰標(biāo)準(zhǔn)參照公司《違規(guī)行為處理辦法》，重大案件提交紀(jì)律委員會審議。第二十四條評估改進(jìn)機制：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組每年末組織專項管理有效性評估，指標(biāo)包括合規(guī)率、風(fēng)險處置及時性等；（二）評估結(jié)果作為部門績效考核的重要依據(jù)，并形成優(yōu)化方案；（三）評估中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)性漏洞，應(yīng)立即修訂制度或調(diào)整資源配置。第五章專項管理保障措施第二十五條組織保障：（一）各級領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)將專項管理納入年度工作計劃，每季度聽取匯報；（二）設(shè)立專項管理專項經(jīng)費，優(yōu)先保障風(fēng)險防控所需資源；（三）建立跨部門聯(lián)席會議制度，每月研究解決共性問題。第二十六條考核激勵機制：（一）將專項合規(guī)情況納入部門年度考核，占比不低于15%；（二）對管理成效突出的團(tuán)隊，給予項目資源傾斜或評優(yōu)獎勵；（三）將個人合規(guī)表現(xiàn)與晉升掛鉤，違規(guī)者取消評優(yōu)資格。第二十七條培訓(xùn)宣傳機制：（一）管理層每半年接受合規(guī)履職培訓(xùn)，重點學(xué)習(xí)政策紅線及責(zé)任劃分；（二）一線員工每年至少培訓(xùn)3次，考核合格后方可上崗；（三）制作專項合規(guī)手冊，納入新員工入職必讀材料。第二十八條信息化支撐：（一）開發(fā)醫(yī)?；鸸芾砥脚_，實現(xiàn)采購、結(jié)算、報銷等環(huán)節(jié)電子化監(jiān)管；（二）應(yīng)用智能審核工具，對異常交易自動預(yù)警；（三）建立數(shù)據(jù)可視化大屏，實時監(jiān)控風(fēng)險指標(biāo)。第二十九條文化建設(shè)：（一）每年發(fā)布《醫(yī)?；鸷弦?guī)倡議書》，組織全員簽署承諾書；（二）設(shè)立合規(guī)舉報箱及獎勵機制，鼓勵內(nèi)部監(jiān)督；（三）在月度會議上分享合規(guī)案例，營造“人人有責(zé)”氛圍。第三十條報告制度：（一）風(fēng)險事件須在2小時內(nèi)上報至領(lǐng)導(dǎo)小組，同時抄送