醫(yī)保自查自糾制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等國(guó)家法律法規(guī)，以及集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)管理、合規(guī)經(jīng)營(yíng)的相關(guān)規(guī)定制定。同時(shí)，為有效防控醫(yī)保領(lǐng)域的專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提升管理效能，結(jié)合公司實(shí)際運(yùn)營(yíng)需求，特制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門(mén)、下屬單位及全體員工，涵蓋醫(yī)保政策執(zhí)行、費(fèi)用申報(bào)、供應(yīng)商管理、信息系統(tǒng)使用等業(yè)務(wù)場(chǎng)景，以及所有涉及醫(yī)保資金使用及管理的活動(dòng)。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)含義如下：（一）醫(yī)保專項(xiàng)管理：指公司圍繞醫(yī)保政策要求，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、使用、審核等全流程實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)防控、合規(guī)管理及持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（二）醫(yī)保專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)：指公司在醫(yī)保業(yè)務(wù)中可能出現(xiàn)的合規(guī)瑕疵、違規(guī)操作或法律糾紛，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失或聲譽(yù)損害的風(fēng)險(xiǎn)。（三）醫(yī)保合規(guī)：指公司醫(yī)保業(yè)務(wù)活動(dòng)嚴(yán)格遵循國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及內(nèi)部管理制度，確保資金使用合法、流程規(guī)范、信息真實(shí)。（四）醫(yī)保管理閉環(huán)：指從風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、措施制定、執(zhí)行監(jiān)控到效果評(píng)估的全流程管理，形成“發(fā)現(xiàn)—處置—預(yù)防—優(yōu)化”的動(dòng)態(tài)循環(huán)。第四條醫(yī)保專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：醫(yī)保管理范圍覆蓋所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及人員，確保不留死角。（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各部門(mén)的醫(yī)保管理職責(zé)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任主體清晰化。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：聚焦高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，優(yōu)先配置資源，強(qiáng)化重點(diǎn)領(lǐng)域管控。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估管理效果，優(yōu)化制度流程，適應(yīng)政策變化。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)公司醫(yī)保專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，對(duì)醫(yī)保合規(guī)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)承擔(dān)最終責(zé)任；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施、監(jiān)督考核及異常情況處置。第六條設(shè)立醫(yī)保專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括牽頭部門(mén)負(fù)責(zé)人、專責(zé)部門(mén)負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)部門(mén)代表。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌醫(yī)保專項(xiàng)管理工作，協(xié)調(diào)跨部門(mén)事務(wù)，審批重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案，并定期開(kāi)展管理效果評(píng)估。第七條明確三類主體的具體職責(zé)：（一）牽頭部門(mén)（如合規(guī)管理部）：負(fù)責(zé)醫(yī)保專項(xiàng)管理制度建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估、監(jiān)督考核、培訓(xùn)宣貫、投訴處理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。（二）專責(zé)部門(mén)（如財(cái)務(wù)部、采購(gòu)部）：負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用審核、供應(yīng)商資質(zhì)審核、合同條款合規(guī)性審查、流程優(yōu)化及風(fēng)險(xiǎn)處置。（三）業(yè)務(wù)部門(mén)/下屬單位：落實(shí)醫(yī)保管理要求，開(kāi)展日常風(fēng)險(xiǎn)防控，確保業(yè)務(wù)操作符合制度規(guī)范，及時(shí)上報(bào)異常情況。第八條基層執(zhí)行崗的合規(guī)操作責(zé)任：（一）全體員工需簽署《醫(yī)保合規(guī)承諾書(shū)》，明確個(gè)人在醫(yī)保管理中的義務(wù)。（二）執(zhí)行崗須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保操作規(guī)范，對(duì)業(yè)務(wù)真實(shí)性、合規(guī)性負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)上報(bào)。（三）新入職員工須接受醫(yī)保合規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條醫(yī)保政策解讀與培訓(xùn)：定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保員工理解最新政策要求，避免因信息滯后導(dǎo)致違規(guī)。第十條醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格核對(duì)診療記錄、藥品/耗材清單，確保申報(bào)材料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，嚴(yán)禁虛構(gòu)業(yè)務(wù)。（二）禁止行為：嚴(yán)禁偽造病歷、虛開(kāi)費(fèi)用、重復(fù)申報(bào)醫(yī)保目錄外項(xiàng)目。（三）重點(diǎn)防控：加強(qiáng)對(duì)特殊藥品、高額費(fèi)用的審核，建立異常申報(bào)預(yù)警機(jī)制。第十一條供應(yīng)商盡職調(diào)查：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：建立供應(yīng)商準(zhǔn)入機(jī)制，核查其資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)狀況及醫(yī)保合規(guī)記錄，定期復(fù)核。（二）禁止行為：嚴(yán)禁與利益相關(guān)方串通操縱采購(gòu)、圍標(biāo)串標(biāo)。（三）重點(diǎn)防控：關(guān)注供應(yīng)商醫(yī)保費(fèi)用異常波動(dòng)，及時(shí)啟動(dòng)調(diào)查。第十二條醫(yī)保目錄與支付標(biāo)準(zhǔn)管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)保目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。（二）禁止行為：嚴(yán)禁將醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為目錄外項(xiàng)目申報(bào)。（三）重點(diǎn)防控：建立目錄執(zhí)行抽查機(jī)制，糾正偏差行為。第十三條醫(yī)保信息系統(tǒng)管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全、傳輸加密，定期進(jìn)行系統(tǒng)漏洞排查。（二）禁止行為：嚴(yán)禁非法訪問(wèn)、篡改系統(tǒng)數(shù)據(jù)。（三）重點(diǎn)防控：加強(qiáng)用戶權(quán)限管理，記錄操作日志。第十四條醫(yī)保稽核與投訴處理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：建立內(nèi)部稽核機(jī)制，對(duì)申報(bào)費(fèi)用、供應(yīng)商行為開(kāi)展定期檢查。（二）禁止行為：隱瞞稽核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，未及時(shí)整改。（三）重點(diǎn)防控：暢通投訴渠道，快速響應(yīng)并處理醫(yī)保相關(guān)投訴。第十五條醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：落實(shí)數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理，確保患者隱私保護(hù)。（二）禁止行為：泄露患者個(gè)人信息、醫(yī)保賬戶密碼。（三）重點(diǎn)防控：定期開(kāi)展數(shù)據(jù)安全培訓(xùn)，簽訂保密協(xié)議。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年結(jié)合醫(yī)保政策變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及管理缺陷，修訂醫(yī)保專項(xiàng)管理制度。（二）重大政策調(diào)整時(shí)，30日內(nèi)完成制度適配工作，并組織全員培訓(xùn)。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每月開(kāi)展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)領(lǐng)域（如費(fèi)用申報(bào)、供應(yīng)商管理）每周抽查。（二）建立風(fēng)險(xiǎn)矩陣，對(duì)識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估（一般/重大），發(fā)布預(yù)警通知并制定應(yīng)對(duì)預(yù)案。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將醫(yī)保合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)流程，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如合同簽訂、費(fèi)用申報(bào)）須經(jīng)專責(zé)部門(mén)審核。（二）規(guī)定“未經(jīng)合規(guī)審查，不得實(shí)施”，違規(guī)操作一律暫停并整改。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門(mén)/下屬單位負(fù)責(zé)處置，重大風(fēng)險(xiǎn)由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。（二）明確應(yīng)急流程：?jiǎn)栴}發(fā)現(xiàn)—上報(bào)評(píng)估—措施制定—執(zhí)行監(jiān)控—結(jié)果反饋。（三）建立責(zé)任協(xié)同機(jī)制，跨部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)由牽頭部門(mén)牽頭處置。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.一般違規(guī)：通報(bào)批評(píng)、績(jī)效考核扣分；2.重大違規(guī)：暫停職務(wù)、經(jīng)濟(jì)處罰、解除勞動(dòng)合同；3.涉及違法行為的，移交司法機(jī)關(guān)處理。（二）聯(lián)動(dòng)考核：將醫(yī)保合規(guī)情況納入部門(mén)/個(gè)人年度考核，與績(jī)效、評(píng)優(yōu)掛鉤。第二十一條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每季度對(duì)醫(yī)保專項(xiàng)管理體系運(yùn)行情況開(kāi)展評(píng)估，形成分析報(bào)告。（二）針對(duì)管理漏洞，優(yōu)化流程、完善制度，確保持續(xù)改進(jìn)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)須明確醫(yī)保管理職責(zé)，定期檢查工作進(jìn)展。（二）牽頭部門(mén)設(shè)立專項(xiàng)管理辦公室，配備專職人員負(fù)責(zé)日常事務(wù)。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）部門(mén)考核：醫(yī)保合規(guī)指標(biāo)占綜合評(píng)分20%，未達(dá)標(biāo)不得評(píng)優(yōu)。（二）個(gè)人激勵(lì)：合規(guī)貢獻(xiàn)突出者，給予額外獎(jiǎng)勵(lì)；違規(guī)者取消評(píng)優(yōu)資格。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層：每年參加醫(yī)保合規(guī)政策培訓(xùn)，考核合格方可履職。（二）一線員工：每月開(kāi)展操作規(guī)范培訓(xùn)，重點(diǎn)內(nèi)容通過(guò)案例教學(xué)強(qiáng)化記憶。第二十五條信息化支撐：（一）開(kāi)發(fā)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用自動(dòng)審核、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。（二）利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)異常申報(bào)、供應(yīng)商行為進(jìn)行智能預(yù)警。第二十六條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《醫(yī)保合規(guī)手冊(cè)》，明確紅線行為及處罰案例。（二）組織簽署《合規(guī)承諾書(shū)》，營(yíng)造“人人合規(guī)”的氛圍。第二十七條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)：即時(shí)上報(bào)，48小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查。（