醫(yī)保行政執(zhí)法案卷評(píng)查制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療保障法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》及集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療健康領(lǐng)域合規(guī)管理的要求制定，旨在規(guī)范公司醫(yī)保行政執(zhí)法案卷管理，防控專(zhuān)項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，提升案卷質(zhì)量，確保依法依規(guī)履行行政執(zhí)法職責(zé)。結(jié)合企業(yè)實(shí)際管理需求，通過(guò)建立健全案卷評(píng)查制度，強(qiáng)化過(guò)程監(jiān)督與結(jié)果評(píng)價(jià)，推動(dòng)形成閉環(huán)管理機(jī)制，防范化解政策執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)與業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第二條本制度適用于公司總部各職能部門(mén)、下屬單位及全體員工在醫(yī)保行政執(zhí)法工作中的案卷管理活動(dòng)，覆蓋案卷的收集、整理、審核、評(píng)查、歸檔等全流程，以及相關(guān)責(zé)任部門(mén)的監(jiān)督管理與協(xié)同配合。業(yè)務(wù)場(chǎng)景包括但不限于醫(yī)保基金使用監(jiān)管、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、欺詐騙保案件查處等行政執(zhí)法活動(dòng)。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）“XX專(zhuān)項(xiàng)管理”指公司針對(duì)醫(yī)保行政執(zhí)法領(lǐng)域?qū)嵤┑南到y(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)防控與合規(guī)管理活動(dòng)，包括制度建設(shè)、流程優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、審查監(jiān)督、考核改進(jìn)等閉環(huán)管理措施。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”指在醫(yī)保行政執(zhí)法過(guò)程中可能引發(fā)政策偏差、法律糾紛或聲譽(yù)損失的不確定性因素，涵蓋制度執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)、信息安全風(fēng)險(xiǎn)等。（三）“XX合規(guī)”指公司及員工在醫(yī)保行政執(zhí)法工作中嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、政策文件及內(nèi)部制度要求，確保行為合法、程序規(guī)范、結(jié)果公正。第四條專(zhuān)項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保案卷評(píng)查范圍覆蓋所有行政執(zhí)法業(yè)務(wù)場(chǎng)景，無(wú)遺漏、無(wú)盲區(qū)。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)、各部門(mén)的案卷管理責(zé)任，實(shí)現(xiàn)責(zé)任可追溯。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與重點(diǎn)領(lǐng)域，優(yōu)先評(píng)查易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估與反饋機(jī)制，不斷完善案卷管理流程與標(biāo)準(zhǔn)。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)保行政執(zhí)法案卷管理工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管領(lǐng)導(dǎo)作為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、制度落實(shí)與監(jiān)督考核。其他領(lǐng)導(dǎo)班子成員根據(jù)分工履行分管領(lǐng)域內(nèi)的專(zhuān)項(xiàng)管理職責(zé)。第六條設(shè)立XX專(zhuān)項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“領(lǐng)導(dǎo)小組”），作為公司醫(yī)保行政執(zhí)法案卷管理的決策與統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)。領(lǐng)導(dǎo)小組由公司主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，成員包括牽頭部門(mén)負(fù)責(zé)人、專(zhuān)責(zé)部門(mén)負(fù)責(zé)人及業(yè)務(wù)部門(mén)代表。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定與修訂公司案卷管理相關(guān)政策制度；（二）審批重大風(fēng)險(xiǎn)事件的處置方案與專(zhuān)項(xiàng)評(píng)查計(jì)劃；（三）定期聽(tīng)取專(zhuān)項(xiàng)管理工作報(bào)告，監(jiān)督制度執(zhí)行效果。第七條設(shè)立XX專(zhuān)項(xiàng)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“辦公室”），作為領(lǐng)導(dǎo)小組的日常執(zhí)行機(jī)構(gòu)，由牽頭部門(mén)牽頭組建。辦公室主要職責(zé)包括：（一）負(fù)責(zé)牽頭制定案卷評(píng)查標(biāo)準(zhǔn)與操作細(xì)則；（二）組織協(xié)調(diào)專(zhuān)責(zé)部門(mén)與業(yè)務(wù)部門(mén)的協(xié)同工作；（三）收集分析評(píng)查數(shù)據(jù)，提出優(yōu)化建議。第八條明確三類(lèi)主體的專(zhuān)項(xiàng)管理職責(zé)：（一）牽頭部門(mén)職責(zé)：1.統(tǒng)籌推進(jìn)案卷管理制度建設(shè)，定期組織修訂；2.每季度開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，編制風(fēng)險(xiǎn)清單；3.每半年組織案卷評(píng)查，編制評(píng)查報(bào)告；4.負(fù)責(zé)合規(guī)培訓(xùn)與宣貫，提升全員管理意識(shí)。（二）專(zhuān)責(zé)部門(mén)職責(zé)：1.醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)審核案卷的合規(guī)性與完整性；2.法務(wù)合規(guī)部門(mén)負(fù)責(zé)法律風(fēng)險(xiǎn)審查，提出處置建議；3.業(yè)務(wù)技術(shù)部門(mén)負(fù)責(zé)系統(tǒng)流程優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控自動(dòng)化。（三）業(yè)務(wù)部門(mén)/下屬單位職責(zé)：1.落實(shí)案卷管理要求，確保業(yè)務(wù)操作符合規(guī)范；2.每月自查風(fēng)險(xiǎn)隱患，及時(shí)整改并上報(bào)；3.配合開(kāi)展案卷抽查，提供必要資料與說(shuō)明。第九條基層執(zhí)行崗位員工須履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書(shū)，明確風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)；（二）在日常工作中主動(dòng)識(shí)別并上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)隱患；（三）嚴(yán)格執(zhí)行案卷管理流程，確保資料完整可追溯。第三章專(zhuān)項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十條案卷收集管理：業(yè)務(wù)部門(mén)應(yīng)在行政執(zhí)法活動(dòng)結(jié)束后X日內(nèi)完成案卷收集，涵蓋文書(shū)材料、電子數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)筆錄等，并按檔案管理要求進(jìn)行分類(lèi)歸檔。禁止擅自銷(xiāo)毀或篡改案卷資料。第十一條案卷審核標(biāo)準(zhǔn)：（一）合規(guī)性審核：檢查程序是否完整、依據(jù)是否充分、文書(shū)是否規(guī)范；（二）完整性審核：核對(duì)案卷材料是否齊全，是否存在缺失或矛盾；（三）公正性審核：重點(diǎn)審查是否存在選擇性執(zhí)法、自由裁量權(quán)濫用等問(wèn)題。第十二條禁止性行為管控：（一）嚴(yán)禁以權(quán)謀私，實(shí)施關(guān)聯(lián)交易或利益輸送；（二）嚴(yán)禁超權(quán)限執(zhí)法或無(wú)事實(shí)依據(jù)立案；（三）嚴(yán)禁偽造、隱匿或銷(xiāo)毀案卷材料。第十三條風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)：（一）政策理解風(fēng)險(xiǎn)：加強(qiáng)政策文件培訓(xùn)，確保執(zhí)法依據(jù)準(zhǔn)確；（二）程序操作風(fēng)險(xiǎn)：建立標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè)，減少自由裁量空間；（三）信息安全風(fēng)險(xiǎn)：實(shí)施電子數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)，定期開(kāi)展安全審計(jì)。第十四條案卷質(zhì)量提升：（一）優(yōu)秀案卷評(píng)選：每年評(píng)選X%的標(biāo)桿案卷，推廣典型經(jīng)驗(yàn)；（二）問(wèn)題案卷整改：對(duì)評(píng)查發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題，制定專(zhuān)項(xiàng)整改方案。第十五條特殊案件管控：對(duì)重大、復(fù)雜案件實(shí)行三級(jí)復(fù)核制度，由專(zhuān)責(zé)部門(mén)、領(lǐng)導(dǎo)小組及外部專(zhuān)家聯(lián)合把關(guān)。第四章專(zhuān)項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：辦公室每年聯(lián)合法務(wù)合規(guī)部門(mén)評(píng)估制度適用性，根據(jù)法規(guī)變化或業(yè)務(wù)調(diào)整及時(shí)修訂，修訂后向全員發(fā)布，確保制度與實(shí)際需求匹配。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）定期排查：每季度組織跨部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)排查，形成風(fēng)險(xiǎn)清單；（二）分級(jí)預(yù)警：按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)發(fā)布預(yù)警通知，明確防范措施；（三）智能監(jiān)控：通過(guò)信息化系統(tǒng)自動(dòng)抓取異常數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)預(yù)警。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）前置審查：在案件立案、文書(shū)制作等環(huán)節(jié)嵌入合規(guī)審查；（二）雙盲抽查：由辦公室隨機(jī)抽取案卷，進(jìn)行交叉檢查；（三）結(jié)果應(yīng)用：審查結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤，不合格案件納入重點(diǎn)監(jiān)管。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)：由業(yè)務(wù)部門(mén)自行整改，專(zhuān)責(zé)部門(mén)跟蹤驗(yàn)證；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)?dòng)應(yīng)急響應(yīng)，成立專(zhuān)項(xiàng)小組協(xié)同處置；（三）上報(bào)要求：涉及系統(tǒng)性問(wèn)題的，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形：明確違反制度的具體情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)；（二）處罰措施：輕則通報(bào)批評(píng)，重則降級(jí)或紀(jì)律處分；（三）連帶責(zé)任：對(duì)管理失職的部門(mén)負(fù)責(zé)人同步追責(zé)。第二十一條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）年度評(píng)估：每年12月組織全面評(píng)估，形成改進(jìn)報(bào)告；（二）流程優(yōu)化：對(duì)評(píng)查發(fā)現(xiàn)的制度漏洞，及時(shí)修訂操作細(xì)則；（三）效果跟蹤：通過(guò)回訪驗(yàn)證整改成效，確保閉環(huán)管理。第五章專(zhuān)項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開(kāi)會(huì)議，解決重點(diǎn)問(wèn)題；（二）辦公室配備X名專(zhuān)職人員，負(fù)責(zé)日常管理；（三）各業(yè)務(wù)部門(mén)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)協(xié)同配合。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）部門(mén)考核：專(zhuān)項(xiàng)合規(guī)情況占部門(mén)年度評(píng)分的X%；（二）個(gè)人激勵(lì)：優(yōu)秀案卷經(jīng)辦人優(yōu)先晉升，違規(guī)人員取消評(píng)優(yōu)資格。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層培訓(xùn)：每年X月開(kāi)展制度解讀與履職要求培訓(xùn)；（二）一線培訓(xùn)：新員工崗前培訓(xùn)必須包含案卷管理內(nèi)容；（三）宣傳手冊(cè)：編制《案卷管理操作指南》，人手一冊(cè)。第二十五條信息化支撐：（一）開(kāi)發(fā)電子案卷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)流程線上化；（二）嵌入智能校驗(yàn)規(guī)則，減少人工差錯(cuò)；（三）建立數(shù)據(jù)可視化看板，實(shí)時(shí)監(jiān)控案卷質(zhì)量。第二十六條文化建設(shè)：（一）發(fā)布合規(guī)倡議書(shū)，簽訂全員承諾書(shū)；（二）設(shè)立合規(guī)月度評(píng)選，表彰先進(jìn)典型；（三）通過(guò)內(nèi)部平臺(tái)分享合規(guī)案例，營(yíng)造氛圍。第二十七條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：重大風(fēng)險(xiǎn)須在X小時(shí)內(nèi)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）年度報(bào)告：每年1月提交管理情況報(bào)告，包括數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、問(wèn)題分析、改進(jìn)