醫(yī)務(wù)人員的三查7對制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國家法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件監(jiān)測系統(tǒng)》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合集團(tuán)母公司《關(guān)于深化醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》，以及本公司為強(qiáng)化醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防控、規(guī)范診療行為、提升患者服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)部管理需求，制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體醫(yī)務(wù)人員，涵蓋門診、住院、手術(shù)、檢查、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)等所有醫(yī)療服務(wù)場景，以及藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材的采購、使用、處置等全流程管理。第三條本制度中下列術(shù)語定義：（一）三查七對制度專項(xiàng)管理：指以“操作前查、操作中查、操作后查”為核心核查機(jī)制，圍繞“對患者身份、用物種類、用法用量、時(shí)間、濃度、有效期、途徑”七個(gè)關(guān)鍵要素展開的系統(tǒng)性管理活動(dòng)。（二）醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)：指在醫(yī)療服務(wù)過程中可能對患者造成傷害或影響診療效果的不確定性因素，包括操作失誤、藥品調(diào)配錯(cuò)誤、感染傳播、不良事件漏報(bào)等。（三）合規(guī)操作：指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本制度要求的行為，確保醫(yī)療行為的合法性、規(guī)范性與安全性。第四條三查七對制度專項(xiàng)管理遵循以下原則：（一）全面覆蓋：所有涉及患者診療服務(wù)的環(huán)節(jié)均須納入三查七對核查范圍，不留盲區(qū)；（二）責(zé)任到人：明確各級醫(yī)務(wù)人員的核查職責(zé)，實(shí)行崗位責(zé)任終身制；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)操作場景，強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)的核查力度；（四）持續(xù)改進(jìn)：通過不良事件分析、流程優(yōu)化，動(dòng)態(tài)完善核查機(jī)制。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對三查七對制度專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌資源保障制度落實(shí)；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織制定實(shí)施細(xì)則、監(jiān)督執(zhí)行效果。第六條設(shè)立三查七對制度專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、質(zhì)控科等部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)包括：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)制度體系建設(shè)，解決跨部門協(xié)作難題；（二）制定年度管理計(jì)劃，審批重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案；（三）定期召開會(huì)議，通報(bào)核查問題及改進(jìn)措施。第七條設(shè)立專項(xiàng)管理辦公室，掛靠質(zhì)控科，負(fù)責(zé)日常工作：（一）牽頭修訂完善核查標(biāo)準(zhǔn)，組織全院培訓(xùn)考核；（二）建立核查問題臺(tái)賬，跟蹤整改閉環(huán)；（三）匯總分析不良事件數(shù)據(jù)，提出流程優(yōu)化建議。第八條牽頭部門（質(zhì)控科）職責(zé)：（一）每年開展三查七對制度專項(xiàng)評估，編制管理報(bào)告；（二）組織跨科室聯(lián)合核查，抽查關(guān)鍵崗位操作規(guī)范性；（三）協(xié)調(diào)引入信息化工具，提升核查效率。第九條專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科）職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)部：審核診療方案中三查七對的嵌入情況；（二）護(hù)理部：監(jiān)督執(zhí)行醫(yī)囑核查流程，推行標(biāo)準(zhǔn)化操作；（三）藥劑科：確保藥品調(diào)配符合“七對”要求，定期開展配藥專項(xiàng)檢查。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位職責(zé)：（一）制定本機(jī)構(gòu)核查細(xì)則，如手術(shù)室需增加“器械清點(diǎn)核查”內(nèi)容；（二）開展科室內(nèi)部輪訓(xùn)，確保全員熟練掌握核查要點(diǎn)；（三）設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)專員，及時(shí)反饋異常情況。第十一條基層執(zhí)行崗（醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師等）職責(zé)：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確核查失職的處罰標(biāo)準(zhǔn)；（二）發(fā)生核查錯(cuò)誤時(shí)，須立即上報(bào)并參與后續(xù)分析；（三）主動(dòng)報(bào)告身邊同事的違規(guī)操作，享受匿名舉報(bào)保護(hù)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條診療操作核查標(biāo)準(zhǔn)：（一）查對前：核對患者身份信息（身份證/腕帶雙重確認(rèn)），檢查用物是否齊全；（二）查對中：執(zhí)行“七對”要素，如輸液時(shí)核對床號、姓名、藥品名稱、劑量、濃度、有效期、輸液速度；（三）查對后：記錄核查結(jié)果，異常情況即時(shí)報(bào)告，禁止擅自處置。第十三條禁止性行為：（一）嚴(yán)禁“口頭醫(yī)囑”或“代簽名”執(zhí)行關(guān)鍵操作；（二）禁止將藥品標(biāo)簽與患者信息混淆；（三）不得使用過期或變質(zhì)藥品、器械。第十四條重點(diǎn)防控環(huán)節(jié)：（一）急診搶救：強(qiáng)化三方核對，實(shí)行雙人復(fù)查機(jī)制；（二）手術(shù)室：術(shù)前核對患者標(biāo)識、手術(shù)部位，術(shù)中清點(diǎn)器械；（三）輸血治療：啟動(dòng)輸血前啟動(dòng)“輸血五查十對”程序；（四）特殊藥品：胰島素、化療藥物需增加“濃度復(fù)核”步驟；（五）兒科用藥：使用刻度杯配液時(shí)，要求家長同時(shí)在場確認(rèn)。第十五條不良事件管理：（一）核查錯(cuò)誤事件須立即啟動(dòng)《醫(yī)療不良事件上報(bào)流程》，48小時(shí)內(nèi)完成初步分析；（二）造成患者損害的，啟動(dòng)《醫(yī)療糾紛處理預(yù)案》，按“零報(bào)告”制度強(qiáng)制上報(bào)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新：（一）每年6月由質(zhì)控科牽頭修訂，依據(jù)新版診療規(guī)范、行業(yè)案例同步調(diào)整；（二）重大政策變化時(shí)，啟動(dòng)30日內(nèi)專項(xiàng)修訂機(jī)制。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警：（一）每季度開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，高風(fēng)險(xiǎn)科室需增加核查頻次；（二）建立風(fēng)險(xiǎn)紅黃牌制度，對連續(xù)3次發(fā)現(xiàn)同類問題的科室發(fā)出預(yù)警。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）新員工崗前考核必須包含三查七對實(shí)操測試；（二）采購藥品/器械時(shí)，藥劑科須核查供應(yīng)商資質(zhì)及“七對”執(zhí)行記錄。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對流程：（一）一般事件：科室自行整改，上報(bào)質(zhì)控科備案；（二）重大事件：啟動(dòng)跨部門應(yīng)急處置小組，48小時(shí)內(nèi)提交處置報(bào)告。第二十條責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)：（一）輕微違規(guī)：通報(bào)批評，取消年度評優(yōu)資格；（二）造成患者傷害的，按《員工手冊》第六章啟動(dòng)追責(zé)程序，情節(jié)嚴(yán)重者解除勞動(dòng)合同。第二十一條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年11月開展年度評估，抽樣科室核查合格率不得低于98%；（二）評估結(jié)果納入部門績效考核，問題突出的科室負(fù)責(zé)人約談。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）公司主要負(fù)責(zé)人在月度辦公會(huì)專題聽取制度落實(shí)情況；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每月抽查1個(gè)科室的核查執(zhí)行記錄。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將核查合格率作為科室年度評優(yōu)關(guān)鍵指標(biāo)；（二）對主動(dòng)報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)隱患的員工，按《獎(jiǎng)懲條例》給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新入職員工必須通過三查七對考核，成績納入試用期鑒定；（二）每年4月開展全員視頻培訓(xùn)，重點(diǎn)解讀典型案例。第二十五條信息化支撐：（一）開發(fā)“三查七對電子核查系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)操作掃碼自動(dòng)留痕；（二）通過大數(shù)據(jù)分析，對高頻錯(cuò)誤環(huán)節(jié)推送預(yù)警提示。第二十六條文化建設(shè)：（一）在員工活動(dòng)中心設(shè)立“三查七對文化墻”，張貼操作要點(diǎn)；（二）每年9月開展“安全月”活動(dòng)，評選“核查標(biāo)兵”并頒發(fā)榮譽(yù)證書。第二十七條報(bào)告制度：（一）月度報(bào)告：各科室于每月5日前提交核查情況表；（二）年度報(bào)告：質(zhì)控科匯總編制《三查七對制度專項(xiàng)管理報(bào)告》，于次年2月提交公司決策層。第六章附則第二