醫(yī)務(wù)室相關(guān)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等行業(yè)法規(guī)及本公司《內(nèi)部控制管理辦法》《風(fēng)險(xiǎn)管理指引》等相關(guān)規(guī)定制定，旨在規(guī)范醫(yī)務(wù)室管理，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，保障員工健康權(quán)益，提升企業(yè)合規(guī)水平，滿足公司精細(xì)化管理和專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控的內(nèi)部需求。第二條本制度適用于公司總部各部門(mén)、下屬單位及全體員工，涵蓋醫(yī)務(wù)室日常診療服務(wù)、藥品管理、急救保障、健康促進(jìn)等業(yè)務(wù)場(chǎng)景，以及員工健康檔案管理、傳染病防控、職業(yè)病防治等專項(xiàng)領(lǐng)域。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）“醫(yī)務(wù)室專項(xiàng)管理”指公司針對(duì)醫(yī)務(wù)室業(yè)務(wù)開(kāi)展的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、流程控制、合規(guī)監(jiān)督、應(yīng)急處置及持續(xù)改進(jìn)的系統(tǒng)性管理活動(dòng)；（二）“醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)”指醫(yī)務(wù)室服務(wù)過(guò)程中可能對(duì)患者健康、員工安全或企業(yè)聲譽(yù)造成損害的潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括操作失誤、藥品濫用、感染傳播等；（三）“合規(guī)操作”指醫(yī)務(wù)室員工在診療、用藥、消毒等環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵循國(guó)家法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和公司制度的行為；（四）“健康檔案管理”指員工健康信息的收集、存儲(chǔ)、使用及保密管理過(guò)程。第四條醫(yī)務(wù)室專項(xiàng)管理遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向、持續(xù)改進(jìn)”的原則，確保管理措施覆蓋所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，責(zé)任落實(shí)到崗，風(fēng)險(xiǎn)防控優(yōu)先，管理機(jī)制動(dòng)態(tài)優(yōu)化。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)務(wù)室專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)統(tǒng)籌決策、資源保障及最終監(jiān)督責(zé)任；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)日常管理、制度執(zhí)行及考核監(jiān)督。第六條設(shè)立醫(yī)務(wù)室專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)室負(fù)責(zé)人、人力資源部、安全管理部等部門(mén)代表組成，履行以下職能：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)務(wù)室專項(xiàng)管理制度及實(shí)施方案；（二）協(xié)調(diào)跨部門(mén)協(xié)作事項(xiàng)，審批重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案；（三）定期聽(tīng)取醫(yī)務(wù)室專項(xiàng)管理工作報(bào)告，評(píng)估成效。第七條明確三類主體職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)室為牽頭部門(mén)，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理制度的落地實(shí)施，組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)排查、員工健康服務(wù)及應(yīng)急處置；（二）人力資源部為專責(zé)部門(mén)，負(fù)責(zé)員工健康檔案管理、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)合規(guī)監(jiān)督及培訓(xùn)宣貫；（三）各部門(mén)及下屬單位為業(yè)務(wù)部門(mén)，負(fù)責(zé)落實(shí)本領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)需求，配合開(kāi)展日常風(fēng)險(xiǎn)防控；（四）醫(yī)務(wù)室全體員工為基層執(zhí)行崗，須簽署合規(guī)承諾書(shū)，履行風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告義務(wù)。第八條牽頭部門(mén)職責(zé)細(xì)化如下：（一）每季度編制專項(xiàng)管理計(jì)劃，明確風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及防控措施；（二）聯(lián)合安全管理部每半年開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，核查制度執(zhí)行情況；（三）建立員工健康服務(wù)臺(tái)賬，統(tǒng)計(jì)診療數(shù)據(jù)并上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組。第九條專責(zé)部門(mén)職責(zé)細(xì)化如下：（一）審核醫(yī)務(wù)室采購(gòu)的藥品、器械資質(zhì)，杜絕假冒偽劣產(chǎn)品；（二）制定員工職業(yè)健康檢查計(jì)劃，監(jiān)督結(jié)果反饋及異常處置；（三）參與重大醫(yī)療事件調(diào)查，提出合規(guī)改進(jìn)建議。第十條業(yè)務(wù)部門(mén)職責(zé)細(xì)化如下：（一）員工發(fā)生工傷或突發(fā)疾病時(shí)，立即聯(lián)系醫(yī)務(wù)室并報(bào)告部門(mén)負(fù)責(zé)人；（二）配合醫(yī)務(wù)室開(kāi)展傳染病聯(lián)防聯(lián)控，及時(shí)隔離可疑病例；（三）每月報(bào)送本部門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求清單。第十一條基層執(zhí)行崗責(zé)任要求：（一）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，杜絕無(wú)資質(zhì)操作；（二）藥品使用須核對(duì)患者信息，禁止超量或無(wú)處方給藥；（三）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患或違規(guī)行為，24小時(shí)內(nèi)通過(guò)專用渠道上報(bào)醫(yī)務(wù)室。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條診療操作合規(guī)管理。醫(yī)務(wù)室須制定標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，涵蓋常見(jiàn)病診療、急救處置等內(nèi)容，并定期組織技能考核。禁止未經(jīng)培訓(xùn)擅自開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)操作。第十三條藥品及器械管理。建立藥品入庫(kù)驗(yàn)收制度，實(shí)行效期跟蹤，近效期藥品每月預(yù)警。禁止采購(gòu)未經(jīng)認(rèn)證的醫(yī)療器械，優(yōu)先選用國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)產(chǎn)品。第十四條傳染病防控。嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》要求，設(shè)立發(fā)熱人員臨時(shí)隔離區(qū)，配備快速檢測(cè)設(shè)備。發(fā)現(xiàn)疑似病例立即上報(bào)衛(wèi)生主管部門(mén)。第十五條員工健康監(jiān)護(hù)。每年組織職業(yè)健康檢查，異常結(jié)果由人力資源部追蹤復(fù)查。禁止患有職業(yè)禁忌癥的人員從事接觸有毒有害崗位。第十六條健康檔案管理。采用加密存儲(chǔ)系統(tǒng)管理員工健康檔案，未經(jīng)授權(quán)嚴(yán)禁外泄，檔案保存期限不低于離職后5年。第十七條醫(yī)療廢物處置。設(shè)置專用醫(yī)療廢物暫存間，按分類規(guī)范交接至合規(guī)回收單位，禁止私藏或混入生活垃圾。第十八條緊急救治保障。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，儲(chǔ)備急救藥品及設(shè)備，每季度開(kāi)展演練。禁止在非工作時(shí)段關(guān)閉急救通道。第十九條費(fèi)用報(bào)銷規(guī)范。員工就醫(yī)須提供合規(guī)票據(jù)，超過(guò)醫(yī)保報(bào)銷上限部分由個(gè)人承擔(dān)。醫(yī)務(wù)室須建立費(fèi)用公示制度，接受財(cái)務(wù)部監(jiān)督。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第二十條制度動(dòng)態(tài)更新。醫(yī)務(wù)室每年結(jié)合法規(guī)變化及業(yè)務(wù)調(diào)整修訂管理制度，于每年1月15日前提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警。每季度聯(lián)合安全管理部開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)排查，采用“紅黃藍(lán)”三色分級(jí)，紅色風(fēng)險(xiǎn)需制定專項(xiàng)處置方案。第二十二條合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)流程。采購(gòu)藥品需經(jīng)專責(zé)部門(mén)審核，合同簽訂前核對(duì)資質(zhì)；重大診療方案須提交領(lǐng)導(dǎo)小組備案。第二十三條重大風(fēng)險(xiǎn)處置。一般風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)務(wù)室自行整改，重大風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)應(yīng)急流程：醫(yī)務(wù)室先行處置，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，3日內(nèi)提交處置報(bào)告。第二十四條責(zé)任追究標(biāo)準(zhǔn)。違規(guī)情形分為一般、重大、特別重大三級(jí)：（一）一般違規(guī)（如藥品過(guò)期未報(bào)）：通報(bào)批評(píng)并取消當(dāng)季度績(jī)效加分；（二）重大違規(guī)（如傳染病漏報(bào)）：暫停崗位1個(gè)月并扣減年度獎(jiǎng)金；（三）特別重大違規(guī)（如醫(yī)療事故）：解除勞動(dòng)合同并移交司法程序。第二十五條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制。每年12月聯(lián)合審計(jì)部開(kāi)展管理成效評(píng)估，通過(guò)“檢查表打分+員工訪談”方式收集意見(jiàn)，次年1月30日前發(fā)布改進(jìn)方案。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十六條組織保障。公司設(shè)立專項(xiàng)管理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，醫(yī)務(wù)室年度預(yù)算須包含藥品購(gòu)置、設(shè)備維護(hù)及人員培訓(xùn)等內(nèi)容，由財(cái)務(wù)部統(tǒng)籌撥付。第二十七條考核激勵(lì)。醫(yī)務(wù)室專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門(mén)年度考核，占比不低于10%，優(yōu)秀案例可獲公司季度評(píng)優(yōu)提名。第二十八條培訓(xùn)宣傳。人力資源部每年6月組織全員急救技能培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)室每月開(kāi)展藥品管理專題會(huì)，培訓(xùn)記錄納入員工檔案。第二十九條信息化支撐。引入電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)診療記錄自動(dòng)歸檔，通過(guò)AI輔助診斷降低誤診風(fēng)險(xiǎn)。第三十條文化建設(shè)。醫(yī)務(wù)室設(shè)立“合規(guī)服務(wù)標(biāo)兵”月榜，在內(nèi)部刊物刊登典型案例，制作宣傳展板張貼操作規(guī)范。第三十一條報(bào)告制度。醫(yī)務(wù)室須按月向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)送《專項(xiàng)管理月報(bào)》，內(nèi)容包括診療人次、藥品消耗、風(fēng)險(xiǎn)事件及改進(jìn)措施，逾期未