醫(yī)療機(jī)構(gòu)的值班和交接班制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系》等國家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)先進(jìn)管理實(shí)踐，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營特點(diǎn)及內(nèi)部風(fēng)險防控需求，制定本制度。旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)值班與交接班管理，確保醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性、安全性與規(guī)范性，提升患者滿意度與醫(yī)療質(zhì)量，防范因值班、交接班管理不到位引發(fā)的醫(yī)療風(fēng)險與法律責(zé)任。第二條本制度適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部所有參與值班與交接班工作的部門、科室及全體員工，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門、藥劑科、檢驗(yàn)科等，覆蓋門診、住院、急診、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)場景。第三條本制度涉及的核心術(shù)語定義如下：（一）“值班專項(xiàng)管理”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為確保非正常工作時段醫(yī)療服務(wù)持續(xù)、安全運(yùn)行，建立標(biāo)準(zhǔn)化值班、交接班流程，明確崗位職責(zé)、風(fēng)險防控措施及應(yīng)急處置機(jī)制的管理活動。（二）“醫(yī)療風(fēng)險”指在醫(yī)療服務(wù)過程中可能對患者健康、生命安全構(gòu)成威脅，或?qū)е箩t(yī)療糾紛、法律糾紛的不確定性事件，如值班期間患者病情變化未及時交接、交接班記錄不完整等。（三）“合規(guī)操作”指值班人員、交接班人員及管理者在值班、交接班過程中，嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度的行為標(biāo)準(zhǔn)。第四條值班與交接班專項(xiàng)管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋原則：確保所有醫(yī)療服務(wù)場景、科室、時段的值班與交接班管理無死角，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、流程化運(yùn)行。（二）責(zé)任到人原則：明確各級管理人員、值班人員及交接班人員的職責(zé)，做到責(zé)任可追溯、獎懲可量化。（三）風(fēng)險導(dǎo)向原則：聚焦高風(fēng)險環(huán)節(jié)（如急診、手術(shù)、危重癥患者護(hù)理），強(qiáng)化風(fēng)險識別與防控措施。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期評估值班與交接班管理效果，根據(jù)實(shí)際需求、法規(guī)變化及風(fēng)險動態(tài)優(yōu)化制度。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為值班與交接班專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人，對制度的全面執(zhí)行、風(fēng)險防控及合規(guī)性負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療、護(hù)理、行政的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)制度的落地實(shí)施、監(jiān)督考核及資源保障。第六條設(shè)立“值班與交接班管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控部、后勤保障部等關(guān)鍵部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)值班與交接班管理的頂層設(shè)計、重大決策審批、跨部門協(xié)作及年度考核。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)包括：（一）審議值班與交接班管理制度、流程及應(yīng)急預(yù)案的修訂方案；（二）協(xié)調(diào)解決值班與交接班管理中的重大問題與跨部門沖突；（三）組織開展專項(xiàng)培訓(xùn)、考核與評估，確保制度有效執(zhí)行；（四）監(jiān)督重大風(fēng)險事件的處置，提出改進(jìn)建議。第八條牽頭部門為醫(yī)務(wù)部（或護(hù)理部，根據(jù)機(jī)構(gòu)架構(gòu)調(diào)整），負(fù)責(zé)：（一）統(tǒng)籌制定、修訂值班與交接班管理制度及操作指南；（二）組織風(fēng)險識別與評估，編制年度管理計劃；（三）監(jiān)督各科室值班與交接班記錄的規(guī)范性、完整性；（四）開展全員培訓(xùn)與宣貫，提升合規(guī)意識。第九條專責(zé)部門為質(zhì)控部，負(fù)責(zé)：（一）審核值班與交接班流程的合規(guī)性，提出優(yōu)化建議；（二）抽查值班記錄、交接班日志，評估管理效果；（三）牽頭處理因值班與交接班疏漏引發(fā)的醫(yī)療糾紛或投訴；（四）建立風(fēng)險數(shù)據(jù)庫，分析共性問題。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位（如各臨床科室、醫(yī)技科室）負(fù)責(zé)：（一）落實(shí)本科室值班與交接班具體方案，明確班次安排、人員分工；（二）組織開展科內(nèi)培訓(xùn)，確保值班人員掌握操作規(guī)范；（三）定期自查，及時上報問題與改進(jìn)需求；（四）配合領(lǐng)導(dǎo)小組開展專項(xiàng)檢查與考核。第十一條基層執(zhí)行崗（值班醫(yī)生、護(hù)士、技師等）的合規(guī)操作責(zé)任包括：（一）嚴(yán)格遵守值班紀(jì)律，按時到崗，不得擅離職守；（二）完整記錄值班期間的診療、護(hù)理、檢查等關(guān)鍵信息；（三）交接班時清晰說明未處理完事項(xiàng)、風(fēng)險隱患及應(yīng)對措施；（四）發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為或重大風(fēng)險時，第一時間上報直屬上級或領(lǐng)導(dǎo)小組。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條交接班記錄的合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：值班記錄應(yīng)包含患者基本信息、診療過程、病情變化、特殊處置、未完成事項(xiàng)等，要求字跡工整、術(shù)語規(guī)范、無錯別字。交接班日志需逐項(xiàng)確認(rèn)，并由接班人員簽字。第十三條禁止性行為包括：（一）無交接班記錄或記錄要素缺失；（二）交接班時隱瞞重要病情或風(fēng)險信息；（三）未按規(guī)定口頭交接即離開崗位；（四）值班期間從事與工作無關(guān)的活動（如閑聊、娛樂）。第十四條專項(xiàng)風(fēng)險防控要點(diǎn)：（一）急診值班風(fēng)險：需重點(diǎn)交接急危重癥患者病情、搶救措施、設(shè)備狀態(tài)等，確保綠色通道暢通；（二）手術(shù)值班風(fēng)險：交接手術(shù)麻醉計劃、術(shù)中突發(fā)狀況、術(shù)后注意事項(xiàng)，防止信息遺漏；（三）夜間值班風(fēng)險：強(qiáng)化對病情不穩(wěn)定患者的動態(tài)監(jiān)測，規(guī)范藥品、物資交接；（四）多科室協(xié)作風(fēng)險：建立跨科室交接機(jī)制，如ICU與呼吸科患者轉(zhuǎn)科時需三方共同確認(rèn)。第十五條交接班流程規(guī)范：（一）口頭交接：接班人員提前15分鐘到崗，與值班人員逐項(xiàng)溝通；（二）書面確認(rèn)：交接班雙方在記錄本上簽字，電子病歷需同步更新；（三）疑難問題：由醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部安排專家協(xié)助會診交接。第十六條特殊時段管理要求：（一）節(jié)假日值班：需提前公布排班表，確保人員充足；（二）傳染病高發(fā)期：強(qiáng)化感染防控交接，如患者隔離措施、消毒記錄；（三）大型活動保障：明確值班人員職責(zé)，預(yù)留機(jī)動力量。第十七條危情處置交接：對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件或群體性醫(yī)療糾紛，需建立分級上報機(jī)制，交接班時重點(diǎn)說明處置進(jìn)展、資源需求及協(xié)同單位。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動態(tài)更新機(jī)制：醫(yī)務(wù)部/護(hù)理部每年結(jié)合法律法規(guī)變化、行業(yè)案例及內(nèi)部審計結(jié)果，修訂值班與交接班管理細(xì)則，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后發(fā)布。第十九條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制：（一）季度性排查：各科室每月匯總交接班風(fēng)險事件，醫(yī)務(wù)部匯總分析；（二）分級預(yù)警：一般風(fēng)險由科室整改，重大風(fēng)險上報領(lǐng)導(dǎo)小組啟動應(yīng)急預(yù)案；（三）發(fā)布預(yù)警通知：質(zhì)控部定期發(fā)布風(fēng)險提示，如“夜間用藥交接不規(guī)范”等。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：（一）嵌入式審查：將交接班合規(guī)性納入病歷檢查、質(zhì)量考核；（二）雙盲抽查：質(zhì)控部隨機(jī)抽取科室、時段進(jìn)行突擊檢查；（三）紅線條款：值班記錄缺失、關(guān)鍵信息隱瞞等視為硬性紅線，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理。第二十一條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險：科室限期整改，專責(zé)部門跟蹤復(fù)查；（二）重大風(fēng)險：啟動“值班與交接班危機(jī)處置預(yù)案”，由領(lǐng)導(dǎo)小組成立專項(xiàng)工作組；（三）上報要求：涉及法律訴訟、重大輿情的事件需在2小時內(nèi)上報至領(lǐng)導(dǎo)小組。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形：如值班期間醉酒、未記錄病情變化等；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：輕微違規(guī)書面警告，重復(fù)發(fā)生降級或待崗；（三）聯(lián)動機(jī)制：違規(guī)情況同步納入績效考核，情節(jié)嚴(yán)重者按紀(jì)律處分條例處理。第二十三條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）年度評估：領(lǐng)導(dǎo)小組委托第三方機(jī)構(gòu)或內(nèi)部質(zhì)控小組開展測評；（二）流程優(yōu)化：根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整班次時長、交接頻次、培訓(xùn)重點(diǎn)；（三）案例復(fù)盤：選取典型事件組織全院討論，推廣優(yōu)秀做法。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障：明確各級領(lǐng)導(dǎo)值班與交接班管理責(zé)任清單，如院長負(fù)責(zé)審批重大調(diào)整，科室主任負(fù)責(zé)執(zhí)行監(jiān)督。第二十五條考核激勵機(jī)制：（一）部門考核：將科室合規(guī)率納入年度評優(yōu)，未達(dá)標(biāo)取消評獎資格；（二）個人考核：值班人員違規(guī)計入個人檔案，優(yōu)秀者優(yōu)先晉升；（三）專項(xiàng)獎勵：對提出改進(jìn)建議被采納的科室給予資金支持。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層培訓(xùn)：每半年開展合規(guī)履職培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)管理責(zé)任；（二）一線培訓(xùn)：新員工崗前必學(xué)交接班規(guī)范，年度復(fù)訓(xùn)考核；（三）宣傳載體：設(shè)立公示欄、微信公眾號專欄，定期推送制度要點(diǎn)。第二十七條信息化支撐：（一）電子病歷系統(tǒng)：開發(fā)交接班模塊，自動提示關(guān)鍵要素；（二）移動端APP：值班人員可通過掃碼完成交接，實(shí)時同步數(shù)據(jù)；（三）智能預(yù)警：系統(tǒng)自動識別記錄缺失、高風(fēng)險詞語（如“病情加重未記錄”）。第二十八條文化建設(shè)：（一）合規(guī)手冊：編制《值班與交接班合規(guī)操作手冊》，人手一冊；（二）承諾書：全員簽署合規(guī)承諾書，置于崗位公示；（三）文化墻：宣傳“交接即責(zé)任”理念，營造重細(xì)節(jié)、防風(fēng)險的氛圍。第二十九條報告制度：（一）風(fēng)險事件報告：值班期間發(fā)生的重大問題需在24小時內(nèi)提交《風(fēng)險處置報告》；（二）年度報告：醫(yī)務(wù)部/護(hù)理部匯總?cè)旯芾砬闆r，包括問題統(tǒng)計、改進(jìn)成效；（三）報告格式：統(tǒng)一使用“醫(yī)療機(jī)構(gòu)值班與交接班管理年度報告模板”。第