醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及責(zé)任制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理辦法》等相關(guān)國家法律法規(guī)，參照《XX集團(tuán)母公司內(nèi)部控制管理辦法》及行業(yè)先進(jìn)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)院感染管理的實(shí)際需求，旨在規(guī)范醫(yī)院感染管理流程，防控感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全與員工健康，維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)與可持續(xù)發(fā)展。第二條本制度適用于醫(yī)院所有部門、下屬單位及全體員工，涵蓋門診、住院、手術(shù)、檢驗(yàn)、后勤、藥劑、信息等業(yè)務(wù)場景，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)、后勤保障、科研教學(xué)等與醫(yī)院感染相關(guān)的活動。第三條本制度下列術(shù)語的定義如下：（一）“醫(yī)院感染專項(xiàng)管理”指醫(yī)院針對感染風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施的全流程管控，包括感染監(jiān)測、風(fēng)險(xiǎn)評估、措施落實(shí)、效果評價(jià)等系統(tǒng)性管理活動；（二）“感染管理風(fēng)險(xiǎn)”指因感染控制措施缺失或執(zhí)行不到位可能導(dǎo)致的患者或醫(yī)護(hù)人員感染事件，包括交叉感染、醫(yī)源性感染等；（三）“合規(guī)管理”指醫(yī)院感染管理活動嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)部制度要求，確保醫(yī)療安全與責(zé)任落實(shí)。第四條醫(yī)院感染管理專項(xiàng)管理的核心原則為：（一）全面覆蓋原則：感染管理要求貫穿診療、護(hù)理、環(huán)境、物資等各環(huán)節(jié)，不留死角；（二）責(zé)任到人原則：明確各層級管理主體與執(zhí)行主體的職責(zé)，實(shí)現(xiàn)全程可追溯；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與場景，優(yōu)先防控重大感染事件；（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過監(jiān)測、評估、反饋機(jī)制，動態(tài)優(yōu)化感染管理體系。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為感染管理工作的第一責(zé)任人，對醫(yī)院感染管理工作的全面領(lǐng)導(dǎo)與決策負(fù)責(zé)；分管醫(yī)療、行政的院領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌組織實(shí)施與監(jiān)督考核。第六條設(shè)立醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，作為感染管理的決策與協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，其組成架構(gòu)包括：院長（組長）、分管院長（副組長）、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、質(zhì)控科、藥劑科、后勤保障部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定醫(yī)院感染管理戰(zhàn)略與年度計(jì)劃；（二）決策重大感染風(fēng)險(xiǎn)處置方案與資源調(diào)配；（三）監(jiān)督評估感染管理制度的執(zhí)行成效。第七條設(shè)立院感科作為專項(xiàng)管理的牽頭部門，職責(zé)包括：（一）組織制定與修訂感染管理相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）；（二）開展感染風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測與評估，定期發(fā)布感染動態(tài)報(bào)告；（三）指導(dǎo)各部門落實(shí)感染防控措施，組織專項(xiàng)培訓(xùn)與演練；（四）協(xié)調(diào)跨部門感染事件處置，配合外部監(jiān)管檢查。第八條設(shè)立醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科等專責(zé)部門，主要職責(zé)為：（一）醫(yī)務(wù)部：審核診療方案中的感染防控措施，監(jiān)督醫(yī)療廢物規(guī)范處置；（二）護(hù)理部：制定護(hù)理操作中的感染防控標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床科室落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范；（三）藥劑科：審核抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范，保障無菌藥品采購與儲存安全。第九條各臨床、醫(yī)技科室及后勤單位作為業(yè)務(wù)執(zhí)行主體，須履行以下職責(zé)：（一）落實(shí)科室感染管理責(zé)任制，指定感染管理聯(lián)絡(luò)員；（二）執(zhí)行手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物分類等具體措施；（三）開展科室內(nèi)部感染風(fēng)險(xiǎn)自查，及時(shí)上報(bào)異常情況。第十條基層執(zhí)行崗位員工須嚴(yán)格履行以下責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，熟知本崗位職責(zé)的感染防控要求；（二）發(fā)生感染事件或潛在風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，須第一時(shí)間向科室負(fù)責(zé)人及院感科報(bào)告；（三）拒絕執(zhí)行違反感染管理規(guī)范的指令，并向上級主管反映。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條人員感染防控管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生“五時(shí)機(jī)”，穿戴合適的防護(hù)用品（手套、口罩、護(hù)目鏡等），實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與接觸隔離措施。禁止性行為包括：嚴(yán)禁未洗手接觸患者或無菌物品，禁止防護(hù)用品穿戴不規(guī)范（如口罩未遮蓋口鼻）。重點(diǎn)防控點(diǎn)為：高風(fēng)險(xiǎn)操作（氣管插管、抽吸等）的全程防護(hù)，多重耐藥菌感染患者的專區(qū)管理。第十二條環(huán)境感染防控管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：病區(qū)每日開展環(huán)境清潔消毒，重點(diǎn)區(qū)域（病房、手術(shù)室、內(nèi)鏡室）執(zhí)行高頻次消毒，醫(yī)療設(shè)備定期滅菌。禁止性行為包括：嚴(yán)禁清潔區(qū)與污染區(qū)交叉使用，禁止醫(yī)療廢物與生活垃圾混放。重點(diǎn)防控點(diǎn)為：空氣傳播疾病科室的負(fù)壓隔離病房設(shè)置，空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的定期維護(hù)。第十三條醫(yī)療器械與物品感染防控管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：一次性醫(yī)療器械規(guī)范采購與儲存，重復(fù)使用器械嚴(yán)格執(zhí)行滅菌流程，可復(fù)用器械分類消毒。禁止性行為包括：嚴(yán)禁過期器械使用，禁止滅菌設(shè)備參數(shù)異常運(yùn)行。重點(diǎn)防控點(diǎn)為：手術(shù)器械、呼吸機(jī)管路等高風(fēng)險(xiǎn)物品的滅菌效果監(jiān)測。第十四條醫(yī)院廢物感染防控管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：生活垃圾與醫(yī)療廢物分類收集，感染性廢物專用包裝并貼標(biāo)簽，運(yùn)送全程密閉防護(hù)。禁止性行為包括：嚴(yán)禁非感染性廢物混入醫(yī)療廢物，禁止廢物運(yùn)輸車輛未經(jīng)消毒。重點(diǎn)防控點(diǎn)為：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)感染風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，轉(zhuǎn)運(yùn)人員職業(yè)防護(hù)。第十五條患者隔離與轉(zhuǎn)運(yùn)管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：疑似感染患者先隔離再確診，轉(zhuǎn)運(yùn)過程全程防護(hù)，接收科室提前準(zhǔn)備隔離床位。禁止性行為包括：嚴(yán)禁未評估風(fēng)險(xiǎn)直接轉(zhuǎn)運(yùn)患者，禁止隔離標(biāo)識不清。重點(diǎn)防控點(diǎn)為：轉(zhuǎn)運(yùn)人員與患者接觸的防護(hù)措施，途中嘔吐物/分泌物規(guī)范處理。第十六條人員培訓(xùn)與監(jiān)測管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：新員工必須完成感染管理崗前培訓(xùn)，每年組織復(fù)訓(xùn)考核，重點(diǎn)崗位（如手術(shù)醫(yī)師）持證上崗。禁止性行為包括：嚴(yán)禁無證操作高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為，禁止培訓(xùn)記錄造假。重點(diǎn)防控點(diǎn)為：手衛(wèi)生依從性抽查，員工感染事件主動報(bào)告機(jī)制。第十七條多重耐藥菌感染管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：疑似/確診患者實(shí)施接觸隔離，加強(qiáng)環(huán)境消毒，抗菌藥物規(guī)范使用。禁止性行為包括：嚴(yán)禁隔離措施落實(shí)不到位，禁止濫用廣譜抗菌藥物。重點(diǎn)防控點(diǎn)為：多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案啟動。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動態(tài)更新機(jī)制：醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組每年評估制度有效性，根據(jù)國家政策變化、行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)或內(nèi)部管理需求，于每年X月前完成制度修訂，并組織全員宣貫。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：院感科每季度牽頭開展全院感染風(fēng)險(xiǎn)排查，結(jié)合國內(nèi)外疫情動態(tài)、醫(yī)院感染事件數(shù)據(jù)，分級評估風(fēng)險(xiǎn)等級，并向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)，必要時(shí)發(fā)布預(yù)警通知。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：將感染管理審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：（一）新項(xiàng)目/新技術(shù)臨床應(yīng)用前，需提交感染防控方案經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批；（二）采購涉感染防控物資時(shí)，需審核供應(yīng)商資質(zhì)與產(chǎn)品合規(guī)性；（三）合同簽訂時(shí)，必須包含感染管理?xiàng)l款（如醫(yī)療廢物處置）。明確原則：“未經(jīng)合規(guī)審查的方案、采購、合同一律不得實(shí)施”。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)（如單例感染事件）：由科室啟動處置，院感科跟蹤指導(dǎo)；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如暴發(fā)疫情）：由領(lǐng)導(dǎo)小組啟動應(yīng)急響應(yīng)，成立臨時(shí)指揮組，統(tǒng)一調(diào)配資源，每日上報(bào)處置進(jìn)展。應(yīng)急流程包括：隔離病患→采樣檢測→環(huán)境消殺→全員排查→上報(bào)監(jiān)管。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形：未執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、防護(hù)用品使用不當(dāng)、廢物分類錯(cuò)誤等；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：輕微違規(guī)予以批評教育，重復(fù)發(fā)生或?qū)е赂腥臼录呖蹨p績效，涉嫌違法的移交司法。聯(lián)動措施：將責(zé)任追究結(jié)果納入個(gè)人年度考核，并與評優(yōu)評先直接掛鉤。第二十三條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）院感科每半年對制度執(zhí)行情況開展內(nèi)部評估，形成分析報(bào)告；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組每年組織第三方機(jī)構(gòu)開展體系有效性評價(jià)，重點(diǎn)考核目標(biāo)達(dá)成率與流程優(yōu)化點(diǎn)；（三）評估結(jié)果用于修訂制度、調(diào)整資源配置，形成閉環(huán)管理。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障：（一）各級領(lǐng)導(dǎo)干部須在季度會議上匯報(bào)感染管理工作進(jìn)展；（二）院長每季度聽取感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作匯報(bào)，解決重大問題。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將科室感染控制指標(biāo)（如手衛(wèi)生依從率、感染發(fā)生率）納入月度考核；（二）設(shè)立“感染管理先進(jìn)科室/個(gè)人”年度評選，獲獎(jiǎng)?wù)攉@得專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層：每半年組織專題培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋政策法規(guī)、案例分析；（二）一線員工：每月開展操作規(guī)范培訓(xùn)，采用情景模擬考核；（三）發(fā)布感染管理知識手冊，電子屏滾動播放宣傳標(biāo)語。第二十七條信息化支撐：（一）開發(fā)感染管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生掃碼記錄、消毒設(shè)備預(yù)警功能；（二）建立感染事件上報(bào)平臺，支持移動端實(shí)時(shí)填報(bào)與自動推送處置流程。第二十八條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《醫(yī)院感染管理合規(guī)手冊》，人手一冊并簽署承諾；（二）設(shè)立“合規(guī)明星”評選，表彰模范員工；（三）開展“感染防控月”活動，舉辦知識競賽與技能比武。第二十九條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：科室須在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科，重大事件即