醫(yī)院管理匯報制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國反不正當競爭法》《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及公司《內(nèi)部控制管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)準則及集團母公司規(guī)定制定。為有效防控醫(yī)院管理過程中的專項風險，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量與安全水平，特明確醫(yī)院管理專項工作的政策依據(jù)與執(zhí)行要求。第二條本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機構(gòu)及全體員工，覆蓋醫(yī)院管理的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、疫情防控、藥品耗材管理、信息系統(tǒng)安全、財務(wù)合規(guī)等核心業(yè)務(wù)場景。第三條本制度涉及的核心術(shù)語定義如下：（一）“XX專項管理”指針對醫(yī)院管理中的特定領(lǐng)域（如醫(yī)療質(zhì)量、信息安全等）制定的管理制度體系，包括政策執(zhí)行、風險防控、合規(guī)審查等全流程管理活動；（二）“XX風險”指在醫(yī)院管理過程中可能引發(fā)醫(yī)療事故、信息泄露、財務(wù)損失、法律糾紛等重大后果的不確定性因素；（三）“XX合規(guī)”指醫(yī)院管理各環(huán)節(jié)符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部制度要求的行為標準。第四條XX專項管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋：確保管理范圍覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及關(guān)鍵崗位；（二）責任到人：明確各層級、各崗位的專項管理職責；（三）風險導(dǎo)向：以風險防控為核心，優(yōu)先處置高風險業(yè)務(wù)場景；（四）持續(xù)改進：定期評估管理有效性，動態(tài)優(yōu)化制度流程。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人對XX專項管理負總責，統(tǒng)籌決策資源、審批重大管理方案；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責任人，負責專項管理的日常監(jiān)督、考核與改進。第六條設(shè)立XX專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負責人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)職能部門負責人及下屬醫(yī)療機構(gòu)院長組成。領(lǐng)導(dǎo)小組職責包括：統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專項管理工作、審議重大管理決策、監(jiān)督考核各層級落實情況、組織跨部門風險處置。第七條明確三類主體的專項管理職責：（一）牽頭部門（如醫(yī)務(wù)部、信息中心等）：負責專項管理制度建設(shè)、風險識別與評估、監(jiān)督考核、培訓(xùn)宣貫及投訴處理；（二）專責部門（如合規(guī)部、財務(wù)部等）：負責專項領(lǐng)域的業(yè)務(wù)合規(guī)審核、流程優(yōu)化、審計監(jiān)督及風險處置；（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（如臨床科室、藥劑科等）：落實本領(lǐng)域?qū)ｍ椆芾硪螅_展日常風險防控、操作規(guī)范執(zhí)行及數(shù)據(jù)報送。第八條基層執(zhí)行崗的合規(guī)操作責任包括：遵守專項管理制度、如實記錄業(yè)務(wù)操作、及時上報風險隱患、參與合規(guī)培訓(xùn)并簽署合規(guī)承諾書。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條醫(yī)療質(zhì)量管理環(huán)節(jié)：嚴格執(zhí)行診療規(guī)范、手術(shù)分級授權(quán)制度，禁止超資質(zhì)執(zhí)業(yè)、偽造病歷、過度醫(yī)療等行為；重點防控醫(yī)療差錯、感染事件等風險。第十條醫(yī)療安全管控環(huán)節(jié)：落實患者身份識別制度、用藥安全核查、不良事件報告機制，禁止擅自變更治療方案、未授權(quán)使用高值耗材；重點防控醫(yī)療糾紛、用藥錯誤風險。第十一條疫情防控專項管理環(huán)節(jié)：執(zhí)行傳染病報告、隔離消毒、人員培訓(xùn)等制度，禁止瞞報漏報、物資分配不公；重點防控院內(nèi)感染、輿情風險。第十二條藥品耗材管理環(huán)節(jié)：規(guī)范采購流程、庫存監(jiān)控、使用審批，禁止關(guān)聯(lián)交易、虛假采購；重點防控藥品質(zhì)量、價格異常風險。第十三條信息系統(tǒng)安全環(huán)節(jié)：落實數(shù)據(jù)加密、訪問權(quán)限控制、漏洞修復(fù)，禁止非授權(quán)訪問、數(shù)據(jù)外傳；重點防控信息泄露、系統(tǒng)癱瘓風險。第十四條財務(wù)合規(guī)管理環(huán)節(jié)：明確資金審批權(quán)限、發(fā)票審核標準，禁止虛列支出、違規(guī)拆分項目；重點防控資金挪用、稅務(wù)風險。第十五條患者隱私保護環(huán)節(jié)：嚴格執(zhí)行信息脫敏、授權(quán)使用制度，禁止泄露患者身份、病情等敏感信息；重點防控隱私侵權(quán)風險。第四章專項管理運行機制第十六條制度動態(tài)更新機制：每年至少開展一次專項管理制度評估，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及時修訂制度條款，確保管理要求與時俱進。第十七條風險識別預(yù)警機制：每季度組織專項風險排查，采用“風險矩陣”模型進行分級評估，對高風險項發(fā)布預(yù)警通知并限期整改。第十八條合規(guī)審查機制：將專項審查嵌入業(yè)務(wù)決策、合同簽訂、項目啟動等關(guān)鍵節(jié)點，實行“未經(jīng)審查不得實施”的剛性約束。第十九條風險應(yīng)對機制：對一般風險由業(yè)務(wù)部門自行處置，重大風險由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)同處置，明確應(yīng)急流程、責任協(xié)同及上報要求。第二十條責任追究機制：界定違規(guī)情形（如數(shù)據(jù)泄露、財務(wù)舞弊等）、處罰標準（如經(jīng)濟處罰、崗位調(diào)整、紀律處分），聯(lián)動績效考核、評優(yōu)評先。第二十一條評估改進機制：每年開展專項管理有效性評估，通過“PDCA循環(huán)”優(yōu)化流程漏洞，確保持續(xù)改進。第五章專項管理保障措施第二十二條組織保障：明確各層級領(lǐng)導(dǎo)對專項管理的推進責任，建立“主要領(lǐng)導(dǎo)負總責、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、部門落實”的責任體系。第二十三條考核激勵機制：將專項合規(guī)情況納入部門年度考核，與績效、評優(yōu)掛鉤，對優(yōu)秀單位給予資源傾斜，對落后單位實施約談?wù)?。第二十四條培訓(xùn)宣傳機制：分層級開展專項培訓(xùn)，如管理層合規(guī)履職培訓(xùn)、一線員工操作規(guī)范培訓(xùn)，通過內(nèi)部宣傳欄、電子屏強化合規(guī)意識。第二十五條信息化支撐：依托信息系統(tǒng)實現(xiàn)流程自動化、風險實時監(jiān)控，如通過電子病歷系統(tǒng)加強診療規(guī)范管理、通過財務(wù)系統(tǒng)監(jiān)控資金審批權(quán)限。第二十六條文化建設(shè)：發(fā)布XX專項合規(guī)手冊、簽訂合規(guī)承諾書，營造全員合規(guī)氛圍，設(shè)立合規(guī)舉報渠道并嚴格保密。第二十七條報告制度：明確風險事件、年度管理情況的上報流程、時限及內(nèi)容要求，建立