醫(yī)院隱私保護(hù)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療健康行業(yè)數(shù)據(jù)安全管理辦法》等國(guó)家法律法規(guī)，參照行業(yè)數(shù)據(jù)安全最佳實(shí)踐，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)防控的統(tǒng)一要求，以及本院在醫(yī)療健康領(lǐng)域開(kāi)展診療服務(wù)、健康管理等業(yè)務(wù)過(guò)程中的內(nèi)部管理需求，旨在建立健全全院范圍內(nèi)的患者隱私與個(gè)人信息保護(hù)規(guī)范，有效防控?cái)?shù)據(jù)泄露、濫用等專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范診療、科研、管理等各環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)流程，保障患者知情權(quán)、選擇權(quán)等合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院良好聲譽(yù)與合規(guī)運(yùn)營(yíng)秩序。第二條本制度適用于本院所有部門(mén)、下屬單位及全體員工，涵蓋但不限于以下場(chǎng)景：（一）門(mén)診、住院、急診等診療服務(wù)環(huán)節(jié)的個(gè)人信息采集、存儲(chǔ)、使用、傳輸；（二）醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)報(bào)告、病理數(shù)據(jù)等敏感信息的處理與管理；（三）遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康管理平臺(tái)等信息化系統(tǒng)的應(yīng)用；（四）科研數(shù)據(jù)脫敏處理、第三方合作數(shù)據(jù)共享；（五）員工背景核查、內(nèi)部培訓(xùn)等人力資源相關(guān)場(chǎng)景；（六）因突發(fā)事件、公共衛(wèi)生事件產(chǎn)生的應(yīng)急信息處置。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）“隱私保護(hù)專項(xiàng)管理”：指醫(yī)院為保障患者隱私權(quán)與個(gè)人信息安全而建立的全流程管理制度體系，包括組織架構(gòu)、流程規(guī)范、技術(shù)防護(hù)、責(zé)任落實(shí)等要素，旨在實(shí)現(xiàn)“最小必要、合法正當(dāng)、確保安全”的信息處理原則。（二）“信息處理風(fēng)險(xiǎn)”：指因信息系統(tǒng)漏洞、操作不當(dāng)、管理疏漏等原因?qū)е禄颊唠[私或個(gè)人信息泄露、篡改、丟失或被非法使用的可能性，可能引發(fā)法律糾紛、患者投訴或社會(huì)負(fù)面影響。（三）“合規(guī)要求”：指本制度及參照適用的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)信息處理活動(dòng)提出的具體行為規(guī)范，包括數(shù)據(jù)分類分級(jí)、授權(quán)管理、加密傳輸、安全審計(jì)等要求。第四條隱私保護(hù)專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：覆蓋所有涉及患者隱私或個(gè)人信息的業(yè)務(wù)場(chǎng)景，確保無(wú)死角、無(wú)盲區(qū)；（二）責(zé)任到人：明確各層級(jí)、各崗位的隱私保護(hù)職責(zé)，實(shí)現(xiàn)“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)使用誰(shuí)負(fù)責(zé)”；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：重點(diǎn)防控高風(fēng)險(xiǎn)信息處理活動(dòng)，實(shí)施差異化管控措施；（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評(píng)估管理有效性，根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境變化及時(shí)優(yōu)化完善。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條本院主要負(fù)責(zé)人對(duì)全院隱私保護(hù)專項(xiàng)管理承擔(dān)總責(zé)，親自部署、督導(dǎo)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)防控工作；分管信息化、醫(yī)療質(zhì)量安全等領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌分管領(lǐng)域的制度執(zhí)行與風(fēng)險(xiǎn)處置。第六條設(shè)立“隱私保護(hù)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組”（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），作為醫(yī)院最高決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)以下職能：（一）審議全院隱私保護(hù)專項(xiàng)管理制度、重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案；（二）審定跨部門(mén)信息共享、第三方合作的數(shù)據(jù)安全協(xié)議；（三）監(jiān)督專項(xiàng)管理年度目標(biāo)達(dá)成情況，評(píng)價(jià)管理成效。領(lǐng)導(dǎo)小組由院領(lǐng)導(dǎo)、信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、法務(wù)合規(guī)部等關(guān)鍵部門(mén)負(fù)責(zé)人組成，下設(shè)辦公室于信息科，負(fù)責(zé)日常工作協(xié)調(diào)。第七條明確三類主體的專項(xiàng)管理職責(zé)：（一）牽頭部門(mén)（信息科）：1.負(fù)責(zé)制定、修訂、解釋本制度及配套細(xì)則；2.主導(dǎo)開(kāi)展全院信息處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，動(dòng)態(tài)更新風(fēng)險(xiǎn)清單；3.統(tǒng)籌隱私保護(hù)技術(shù)防護(hù)體系建設(shè)，如加密傳輸、訪問(wèn)控制、日志審計(jì)等；4.組織全員培訓(xùn)與考核，開(kāi)展合規(guī)宣貫；5.協(xié)調(diào)跨部門(mén)重大風(fēng)險(xiǎn)事件處置。（二）專責(zé)部門(mén)：1.醫(yī)務(wù)科：審核診療環(huán)節(jié)信息采集的必要性、最小化原則；2.護(hù)理部：監(jiān)督臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性、完整性；3.法務(wù)合規(guī)部：提供合規(guī)法律支持，審核數(shù)據(jù)共享協(xié)議，指導(dǎo)侵權(quán)事件處置；4.科研管理部門(mén)：規(guī)范科研數(shù)據(jù)脫敏、去標(biāo)識(shí)化流程。（三）業(yè)務(wù)部門(mén)/下屬單位：1.臨床科室：落實(shí)患者知情同意制度，規(guī)范病歷等敏感信息流轉(zhuǎn)；2.檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技科室：加強(qiáng)設(shè)備端數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全，定期檢查操作日志；3.行政部門(mén)：在招聘、培訓(xùn)等場(chǎng)景中執(zhí)行個(gè)人信息保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；4.各單位須指定“隱私保護(hù)聯(lián)絡(luò)員”，負(fù)責(zé)本領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)與整改。第八條基層執(zhí)行崗位（如醫(yī)生、護(hù)士、IT管理員等）須履行以下合規(guī)義務(wù)：（一）簽署《崗位合規(guī)承諾書(shū)》，明確個(gè)人在信息處理中的責(zé)任邊界；（二）嚴(yán)格遵循授權(quán)范圍操作，不得越權(quán)訪問(wèn)或處理非職責(zé)所需信息；（三）發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為或系統(tǒng)異常時(shí)，立即向直屬領(lǐng)導(dǎo)及信息科報(bào)告；（四）妥善保管含患者信息的媒介（如U盤(pán)、紙質(zhì)病歷），禁止非工作場(chǎng)景使用社交軟件傳輸敏感內(nèi)容。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條診療信息采集與使用：（一）實(shí)施“知情同意”閉環(huán)管理。開(kāi)展診療活動(dòng)前，必須以書(shū)面或電子形式明確告知患者信息處理目的、范圍、方式、期限及權(quán)利，并獲取確認(rèn)；（二）禁止通過(guò)非官方渠道（如家屬轉(zhuǎn)述、第三方平臺(tái)）獲取關(guān)鍵信息，所有錄入系統(tǒng)數(shù)據(jù)須經(jīng)患者本人或授權(quán)代理人核對(duì)；（三）緊急搶救等特殊情況需臨時(shí)采集信息時(shí)，后續(xù)需補(bǔ)辦同意手續(xù)，并在病歷中記錄。第十條敏感信息分類分級(jí)管控：（一）按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)將信息分為三級(jí)：1.核心級(jí)：包含身份標(biāo)識(shí)、診療記錄、影像數(shù)據(jù)等可直接識(shí)別個(gè)人身份的內(nèi)容；2.普通級(jí)：如健康管理指標(biāo)、預(yù)約掛號(hào)信息等；3.公開(kāi)級(jí)：無(wú)身份關(guān)聯(lián)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、科普知識(shí)等。（二）核心級(jí)信息除診療需要外，不得跨部門(mén)共享；普通級(jí)信息僅限授權(quán)人員使用；（三）定期開(kāi)展分級(jí)自查，對(duì)標(biāo)記錯(cuò)誤或管控措施失效的，立即調(diào)整。第十一條信息系統(tǒng)安全防護(hù)：（一）所有接網(wǎng)終端安裝殺毒軟件、防火墻，禁止安裝未經(jīng)審批的應(yīng)用程序；（二）采用HTTPS/TLS等加密協(xié)議傳輸數(shù)據(jù)，對(duì)外接口需進(jìn)行安全評(píng)估；（三）核心數(shù)據(jù)存儲(chǔ)設(shè)備部署冗余備份，災(zāi)難恢復(fù)周期≤2小時(shí)；（四）IT管理員操作須雙重授權(quán)，關(guān)鍵操作（如批量導(dǎo)入、權(quán)限變更）必須留痕。第十二條第三方合作管理：（一）與云服務(wù)商、軟件開(kāi)發(fā)商合作時(shí)，簽訂包含數(shù)據(jù)安全條款的協(xié)議，明確責(zé)任劃分；（二）合作方需具備等保三級(jí)以上認(rèn)證，并定期提交安全審計(jì)報(bào)告；（三）合作終止后需完成數(shù)據(jù)刪除或匿名化處理，并簽署保密承諾。第十三條跨境數(shù)據(jù)流動(dòng)管理：（一）因?qū)W術(shù)交流、臨床試驗(yàn)等確需向境外轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)時(shí)，必須通過(guò)國(guó)家數(shù)據(jù)出境安全評(píng)估；（二）外派醫(yī)務(wù)人員攜電子病歷出海前，需脫敏處理或使用醫(yī)院授權(quán)的加密工具；（三）境外接收方須遵守?cái)?shù)據(jù)本地化要求，不得轉(zhuǎn)用于商業(yè)目的。第十四條科研數(shù)據(jù)使用規(guī)范：（一）涉及敏感信息的科研項(xiàng)目，需經(jīng)倫理委員會(huì)審批，采用“去標(biāo)識(shí)化+訪問(wèn)控制”模式；（二）數(shù)據(jù)脫敏需經(jīng)統(tǒng)計(jì)專家驗(yàn)證，確?！盁o(wú)法逆向還原”原則；（三）項(xiàng)目結(jié)項(xiàng)后，剩余數(shù)據(jù)歸檔或銷毀，不得泄露至合作方。第十五條違規(guī)行為禁止性規(guī)定：（一）嚴(yán)禁以牟利為目的泄露、交易患者信息；（二）嚴(yán)禁強(qiáng)制同意非必要的敏感信息采集；（三）嚴(yán)禁將系統(tǒng)權(quán)限授權(quán)給非授權(quán)人員或離職員工；（四）嚴(yán)禁在會(huì)議、培訓(xùn)等場(chǎng)合公開(kāi)討論患者隱私內(nèi)容。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）信息科每年聯(lián)合法務(wù)合規(guī)部評(píng)估法規(guī)變化（如GDPR落地影響），修訂制度；（二）重大系統(tǒng)升級(jí)、業(yè)務(wù)模式調(diào)整后，30日內(nèi)完成制度適配；（三）新增應(yīng)用場(chǎng)景（如AI輔助診療引入）需同步制定專項(xiàng)條款。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每年第一季度由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，各部門(mén)聯(lián)絡(luò)員參與，開(kāi)展全面風(fēng)險(xiǎn)排查；（二）對(duì)發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)（如系統(tǒng)漏洞、授權(quán)超限）實(shí)施紅黃藍(lán)三色分級(jí)，紅標(biāo)項(xiàng)須7日內(nèi)整改；（三）遇突發(fā)輿情時(shí)，法務(wù)合規(guī)部聯(lián)合信息科研判信息泄露可能性，3小時(shí)內(nèi)發(fā)布預(yù)警。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將隱私保護(hù)審查嵌入“三重一大”決策流程，重大合同簽訂前必須由法務(wù)合規(guī)部審核；（二）信息系統(tǒng)上線前需通過(guò)內(nèi)部安全測(cè)評(píng)，未達(dá)標(biāo)不得推廣；（三）引入新技術(shù)（如人臉識(shí)別）前，需進(jìn)行必要性、安全性論證，并公示流程。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)（如操作失誤）由業(yè)務(wù)部門(mén)自行處置，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)信息科備案；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如數(shù)據(jù)泄露）啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：1.信息科12小時(shí)內(nèi)隔離涉事系統(tǒng)；2.醫(yī)務(wù)科發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)提示，必要時(shí)聯(lián)系患者；3.領(lǐng)導(dǎo)小組72小時(shí)內(nèi)召開(kāi)會(huì)議，制定補(bǔ)救措施；4.按規(guī)定向監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)告，最長(zhǎng)延遲不得超過(guò)15天。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）根據(jù)違規(guī)情節(jié)，對(duì)直接責(zé)任人處以1000-10,000元罰款，情節(jié)嚴(yán)重者降級(jí)或解聘；（二）對(duì)部門(mén)負(fù)責(zé)人實(shí)施連帶考核，年度評(píng)分不得高于80分；（三）因管理失職導(dǎo)致重大事件的，追究單位負(fù)責(zé)人行政責(zé)任，涉嫌犯罪的移交司法機(jī)關(guān)。第二十一條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年12月由領(lǐng)導(dǎo)小組委托第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展體系有效性評(píng)估，出具報(bào)告；（二）評(píng)估結(jié)果與部門(mén)年度預(yù)算掛鉤，排名末位者需提交整改方案；（三）針對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定年度改進(jìn)計(jì)劃，次年3月驗(yàn)收。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：（一）院領(lǐng)導(dǎo)每年聽(tīng)取至少一次專項(xiàng)工作報(bào)告，將隱私保護(hù)納入任期目標(biāo)；（二）設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，每年預(yù)算不低于信息化投入的10%，用于技術(shù)升級(jí)、培訓(xùn)宣傳；（三）建立跨部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，每月召開(kāi)1次聯(lián)席會(huì)議，解決管理堵點(diǎn)。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將部門(mén)年度合規(guī)率納入績(jī)效考核指標(biāo)，權(quán)重不低于10%；（二）優(yōu)秀案例予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過(guò)部門(mén)年度績(jī)效總額的5%；（三）對(duì)因個(gè)人主動(dòng)舉報(bào)問(wèn)題線索并獲確認(rèn)的，給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)2,000-5,000元。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新員工崗前培訓(xùn)必須包含隱私保護(hù)章節(jié)，考核合格后方可上崗；（二）每半年開(kāi)展一次全員模擬演練，如“患者投訴數(shù)據(jù)泄露后的處置流程”；（三）制作《隱私保護(hù)手冊(cè)》，電子版存入OA系統(tǒng)，紙質(zhì)版放置各科室公告欄。第二十五條信息化支撐：（一）建設(shè)統(tǒng)一身份認(rèn)證平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)單點(diǎn)登錄、權(quán)限動(dòng)態(tài)調(diào)整；（二）部署數(shù)據(jù)防泄漏（DLP）系統(tǒng)，監(jiān)控終端外發(fā)行為；（三）采用區(qū)塊鏈技術(shù)記錄關(guān)鍵操作日志，確保不可篡改。第二十六條文化建設(shè)：（一）每年4月開(kāi)展“隱私保護(hù)月”活動(dòng)，評(píng)選“合規(guī)之星”；（二）在員工手冊(cè)中增加“十不準(zhǔn)”條款，如“不得將手機(jī)帶入病房拍照”；（三）制作情景劇、短視頻等，以案例形式普及合規(guī)知識(shí)。第二十七條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件日?qǐng)?bào)：信息科每日匯總各科室上報(bào)事項(xiàng)，匯總表于次日上午8點(diǎn)前報(bào)送領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）年度報(bào)告：次年1月31日前提交包含以下內(nèi)容的報(bào)告：