口腔醫(yī)保制度管理制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，參照國家醫(yī)療保障局相關(guān)診療規(guī)范及行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合[公司名稱]（以下簡稱“公司”）醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略及內(nèi)部控制管理要求，為規(guī)范口腔醫(yī)療保障業(yè)務(wù)管理，防范專項風(fēng)險，提升服務(wù)效能，特制定本制度。本制度旨在通過系統(tǒng)性制度約束與機制設(shè)計，實現(xiàn)對口腔醫(yī)保服務(wù)的全流程合規(guī)管控，確保醫(yī)療保障基金安全有效使用，同時保障參保人員合理就醫(yī)需求。第二條本制度適用于公司全體部門、下屬單位及全體員工，覆蓋口腔醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的醫(yī)保政策執(zhí)行、診療行為管理、費用結(jié)算、風(fēng)險防控等所有業(yè)務(wù)場景，包括但不限于口腔科診療服務(wù)、口腔種植、矯正、修復(fù)等專項治療項目的醫(yī)保管理。第三條本制度核心術(shù)語定義如下：（一）“口腔醫(yī)保專項管理”指公司圍繞口腔醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，通過制度設(shè)計、流程規(guī)范、風(fēng)險防控、績效考核等手段，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)合規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細化的系統(tǒng)性管理活動。（二）“專項風(fēng)險”指在口腔醫(yī)保服務(wù)過程中可能存在的政策理解偏差、診療行為不合規(guī)、基金欺詐騙保、信息系統(tǒng)操作失誤等可能導(dǎo)致基金損失或合規(guī)問題的潛在風(fēng)險。（三）“合規(guī)管理”指公司及員工在口腔醫(yī)保業(yè)務(wù)活動中，嚴格遵守國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、診療規(guī)范及公司內(nèi)部管理制度，確保業(yè)務(wù)行為合法合規(guī)的過程。第四條口腔醫(yī)保專項管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”原則，確保所有口腔醫(yī)保業(yè)務(wù)場景納入制度管控范圍，不留監(jiān)管盲區(qū)；（二）“責(zé)任到人”原則，明確各層級、各崗位管理職責(zé)，形成責(zé)任閉環(huán)；（三）“風(fēng)險導(dǎo)向”原則，聚焦高風(fēng)險業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，實施差異化管控措施；（四）“持續(xù)改進”原則，動態(tài)優(yōu)化管理制度與流程，適應(yīng)政策變化及業(yè)務(wù)發(fā)展。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負責(zé)人對口腔醫(yī)保專項管理負總責(zé)，統(tǒng)籌決策重大合規(guī)事項，審定專項管理方案及考核結(jié)果；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負責(zé)專項管理工作的組織協(xié)調(diào)、資源保障及日常監(jiān)督。第六條設(shè)立口腔醫(yī)保專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負責(zé)人擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，成員包括牽頭部門、專責(zé)部門及業(yè)務(wù)部門負責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定口腔醫(yī)保專項管理制度及年度工作計劃；（二）協(xié)調(diào)跨部門重大合規(guī)問題處置；（三）審議專項管理考核結(jié)果及改進方案；（四）監(jiān)督評價專項管理整體成效。第七條明確三類主體職責(zé)分工：（一）牽頭部門（口腔醫(yī)療部）：負責(zé)口腔醫(yī)保專項管理制度的頂層設(shè)計、流程優(yōu)化、風(fēng)險識別，組織開展培訓(xùn)宣貫，監(jiān)督考核各業(yè)務(wù)單元合規(guī)執(zhí)行情況；（二）專責(zé)部門（合規(guī)管理部）：負責(zé)口腔醫(yī)保業(yè)務(wù)合規(guī)性審核，參與診療規(guī)范制定，監(jiān)督費用結(jié)算合規(guī)性，處置違規(guī)線索及風(fēng)險事件；（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各口腔醫(yī)療機構(gòu)）：落實口腔醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，開展日常風(fēng)險自查，配合專責(zé)部門完成合規(guī)檢查，執(zhí)行風(fēng)險整改要求。第八條基層執(zhí)行崗（如醫(yī)生、收費員、質(zhì)控員）應(yīng)履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）嚴格遵守診療規(guī)范，杜絕過度治療、不合理用藥；（二）規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保政策，確保診療項目與醫(yī)保目錄相符；（三）及時上報異常情況，如參保人員身份核驗問題、費用爭議等；（四）簽署崗位合規(guī)承諾書，確認知悉并履行自身合規(guī)義務(wù)。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條診療行為合規(guī)管理。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立口腔醫(yī)保診療行為規(guī)范，明確適應(yīng)癥、禁忌癥及操作標(biāo)準(zhǔn)，重點管控種植牙、正畸等高費用項目，確保符合醫(yī)保政策要求。嚴禁誘導(dǎo)參保人員使用醫(yī)?；疬M行非醫(yī)保診療項目。第十條醫(yī)保目錄與項目使用管理。（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材目錄及診療項目范圍，不得使用目錄外項目套取醫(yī)?；?；（二）建立醫(yī)保項目使用臺賬，每月核對目錄執(zhí)行情況，對異常使用及時核查整改；（三）禁止通過分解診療、串換項目等方式規(guī)避目錄限制。第十一條費用結(jié)算合規(guī)管理。（一）規(guī)范醫(yī)保費用申報流程，確保收費項目與實際診療內(nèi)容一致；（二）建立費用審核雙簽制度，醫(yī)生與收費員共同核對計費信息；（三）嚴禁虛構(gòu)診療記錄、重復(fù)收費等欺詐騙保行為。第十二條參保人員身份核驗管理。（一）實行醫(yī)保身份“實時驗真”，就診前必須核驗參保人員身份及醫(yī)保狀態(tài)；（二）建立醫(yī)?？ㄊ褂帽O(jiān)控機制，對異常使用行為（如多人共用、異地頻繁就診）進行預(yù)警；（三）完善檔案管理，保存身份核驗記錄及診療憑證。第十三條供應(yīng)商管理。（一）對提供口腔耗材、藥品的供應(yīng)商開展盡職調(diào)查，核實資質(zhì)及合規(guī)性；（二）建立供應(yīng)商分級管理制度，定期評估合作風(fēng)險；（三）禁止向供應(yīng)商支付回扣或進行利益輸送。第十四條信息安全管理。（一）加強醫(yī)保系統(tǒng)及患者診療數(shù)據(jù)保密，禁止非授權(quán)訪問或泄露；（二）定期開展信息安全風(fēng)險評估，完善數(shù)據(jù)加密及訪問權(quán)限控制；（三）建立數(shù)據(jù)安全事件應(yīng)急預(yù)案，及時處置信息泄露風(fēng)險。第十五條跨區(qū)域診療管理。（一）嚴格執(zhí)行異地就醫(yī)備案制度，確保參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；（二）規(guī)范異地結(jié)算流程，避免因手續(xù)不全導(dǎo)致結(jié)算糾紛；（三）加強跨區(qū)域就診行為監(jiān)測，對異常就醫(yī)模式及時核查。第四章專項管理運行機制第十六條制度動態(tài)更新機制。（一）牽頭部門每半年收集醫(yī)保政策變化及業(yè)務(wù)實踐反饋，修訂制度條款；（二）專責(zé)部門定期評估制度執(zhí)行效果，提出優(yōu)化建議；（三）修訂后的制度需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后發(fā)布實施，并同步開展宣貫培訓(xùn)。第十七條風(fēng)險識別預(yù)警機制。（一）每季度開展專項風(fēng)險排查，重點關(guān)注過度治療、目錄外項目使用等風(fēng)險點；（二）建立風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)，一般風(fēng)險由業(yè)務(wù)部門整改，重大風(fēng)險提交領(lǐng)導(dǎo)小組決策；（三）通過信息化系統(tǒng)自動篩查異常指標(biāo)，如某醫(yī)生種植牙費用遠超均值，發(fā)布預(yù)警通知。第十八條合規(guī)審查機制。（一）將合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)全流程，包括診療計劃制定、費用申報、結(jié)算審核等關(guān)鍵節(jié)點；（二）實施“一票否決制”，未經(jīng)合規(guī)審查的診療項目不得實施；（三）專責(zé)部門對審查結(jié)果進行匯總分析，形成風(fēng)險提示清單。第十九條風(fēng)險應(yīng)對機制。（一）一般風(fēng)險由業(yè)務(wù)部門限期整改，專責(zé)部門跟蹤驗證；（二）重大風(fēng)險啟動應(yīng)急預(yù)案，成立專項處置小組，涉及欺詐騙保的移交監(jiān)管機構(gòu)；（三）明確風(fēng)險上報路徑，基層發(fā)現(xiàn)重大風(fēng)險須第一時間向?qū)Ｘ?zé)部門及領(lǐng)導(dǎo)小組報告。第二十條責(zé)任追究機制。（一）界定違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)，如過度治療按金額比例罰款，情節(jié)嚴重的解除勞動合同；（二）實施“一案雙查”，既追究直接責(zé)任人，也倒查管理責(zé)任；（三）處罰結(jié)果與績效考核掛鉤，并納入個人誠信檔案。第二十一條評估改進機制。（一）每年對專項管理體系運行情況開展績效評估，包括合規(guī)率、風(fēng)險處置效率等指標(biāo)；（二）通過問卷調(diào)查、訪談等方式收集員工及患者反饋，識別管理漏洞；（三）評估結(jié)果作為制度優(yōu)化依據(jù)，形成持續(xù)改進閉環(huán)。第五章專項管理保障措施第二十二條組織保障。（一）各級領(lǐng)導(dǎo)干部須簽署口腔醫(yī)保專項管理責(zé)任書，明確年度目標(biāo)；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開會議，審議風(fēng)險處置方案及考核結(jié)果；（三）建立跨部門協(xié)調(diào)機制，確保資源高效協(xié)同。第二十三條考核激勵機制。（一）將專項合規(guī)情況納入部門年度考核，權(quán)重不低于20%；（二）設(shè)立“合規(guī)示范崗”，對表現(xiàn)優(yōu)異的員工給予獎勵；（三）連續(xù)三年考核不合格的部門，取消評優(yōu)資格。第二十四條培訓(xùn)宣傳機制。（一）管理層接受醫(yī)保政策解讀培訓(xùn)，掌握合規(guī)履職要求；（二）一線員工每月接受操作規(guī)范培訓(xùn)，重點考核身份核驗、費用申報等環(huán)節(jié)；（三）制作合規(guī)宣傳手冊，張貼警示案例，營造“合規(guī)人人有責(zé)”的氛圍。第二十五條信息化支撐。（一）開發(fā)口腔醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)診療行為自動審核；（二）建立費用異常預(yù)警平臺，自動識別重復(fù)收費、串換項目等風(fēng)險；（三）通過大數(shù)據(jù)分析，預(yù)測潛在風(fēng)險，提前干預(yù)。第二十六條文化建設(shè)。（一）發(fā)布《口腔醫(yī)保合規(guī)手冊》，作為員工日常行為準(zhǔn)則；（二）組織年度合規(guī)承諾簽字活動，增強全員責(zé)任意識；（三）設(shè)立“合規(guī)金點子”獎，鼓勵員工提出管理優(yōu)化建議。第二十七條報告制度。（一）風(fēng)險事件須在24小時內(nèi)上報至專責(zé)部門，重大事件同步上報領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）年度管理情況報