圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范及制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》等行業(yè)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的相關(guān)要求，以及本公司強化圍手術(shù)期患者安全管理的內(nèi)部需求，旨在規(guī)范醫(yī)療操作流程，防控專項風(fēng)險，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者合法權(quán)益。第二條本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機構(gòu)及全體員工，覆蓋圍手術(shù)期患者從術(shù)前評估、手術(shù)實施、術(shù)后恢復(fù)至出院隨訪的全流程管理，包括但不限于臨床科室、手術(shù)室、麻醉科、護(hù)理部、藥劑科、后勤保障等業(yè)務(wù)場景。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語：（一）圍手術(shù)期專項管理：指醫(yī)療機構(gòu)針對手術(shù)患者，從入院評估至術(shù)后康復(fù)的全周期風(fēng)險管理，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)、術(shù)后觀察及并發(fā)癥防控等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的系統(tǒng)化管控。（二）圍手術(shù)期風(fēng)險：指患者在圍手術(shù)期可能面臨的醫(yī)療差錯、技術(shù)缺陷、感染傳播、用藥錯誤等威脅生命安全或健康權(quán)益的潛在因素。（三）圍手術(shù)期合規(guī)：指醫(yī)療行為嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及公司內(nèi)部制度，確保操作合法、流程規(guī)范、責(zé)任明確。第四條圍手術(shù)期患者安全管理遵循以下原則：（一）全面覆蓋：確保所有手術(shù)患者納入風(fēng)險管理范疇，覆蓋臨床、管理、后勤等各環(huán)節(jié)。（二）責(zé)任到人：明確各級管理人員、科室負(fù)責(zé)人及一線員工的專項管理職責(zé)，形成閉環(huán)責(zé)任體系。（三）風(fēng)險導(dǎo)向：以患者安全為最高目標(biāo)，優(yōu)先防控高風(fēng)險環(huán)節(jié)，動態(tài)調(diào)整管控措施。（四）持續(xù)改進(jìn)：通過定期評估、數(shù)據(jù)反饋、流程優(yōu)化，不斷提升專項管理水平。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為公司圍手術(shù)期患者安全管理的第一責(zé)任人，對專項管理工作的總體成效負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌組織協(xié)調(diào)，確保制度落實。第六條設(shè)立圍手術(shù)期患者安全管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、藥劑、后勤等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專項管理事項，審批重大風(fēng)險處置方案，監(jiān)督考核各層級履職情況。第七條明確領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)專項工作組，由醫(yī)務(wù)部牽頭，聯(lián)合質(zhì)控科、手術(shù)室、麻醉科等部門成立，具體職責(zé)包括：（一）制定和完善圍手術(shù)期患者安全管理制度及操作指南；（二）組織跨部門協(xié)作，協(xié)調(diào)解決管理中的疑難問題；（三）定期開展專項檢查，通報違規(guī)行為并督促整改。第八條牽頭部門（醫(yī)務(wù)部）職責(zé)：（一）統(tǒng)籌專項管理制度建設(shè)，組織修訂完善相關(guān)流程；（二）牽頭開展風(fēng)險識別與評估，建立動態(tài)風(fēng)險清單；（三）監(jiān)督各科室執(zhí)行情況，定期發(fā)布管理報告；（四）組織全員培訓(xùn)，提升員工風(fēng)險意識與操作能力。第九條專責(zé)部門（質(zhì)控科、麻醉科）職責(zé)：（一）質(zhì)控科負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)合規(guī)審核，對手術(shù)流程、用藥規(guī)范等進(jìn)行監(jiān)督；（二）麻醉科負(fù)責(zé)術(shù)中監(jiān)護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定，參與高風(fēng)險手術(shù)的術(shù)前評估；（三）聯(lián)合開展流程優(yōu)化，提出改進(jìn)建議并跟蹤落實。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：（一）臨床科室落實本單元專項管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度；（二）手術(shù)室、麻醉科配合術(shù)前準(zhǔn)備，確保設(shè)備、耗材符合標(biāo)準(zhǔn)；（三）藥劑科監(jiān)控圍手術(shù)期用藥安全，防止配伍禁忌及用藥錯誤。第十一條基層執(zhí)行崗責(zé)任：（一）一線醫(yī)護(hù)人員須簽署崗位合規(guī)承諾書，確保操作符合規(guī)范；（二）發(fā)現(xiàn)風(fēng)險隱患須立即上報，不得隱瞞或拖延；（三）參與不良事件報告，配合調(diào)查分析。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十二條術(shù)前評估管理：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：對患者生命體征、過敏史、合并癥等全面評估，高風(fēng)險患者需多學(xué)科會診；（二）禁止行為：嚴(yán)禁未充分評估即安排手術(shù)，禁止因經(jīng)濟(jì)利益選擇非必要手術(shù)；（三）重點防控：術(shù)前談話不充分、手術(shù)適應(yīng)癥把握不準(zhǔn)等風(fēng)險。第十三條手術(shù)安全核查：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：實施手術(shù)前執(zhí)行“手術(shù)安全核查表”，核對患者信息、手術(shù)部位、麻醉方式等；（二）禁止行為：核查表未完成即進(jìn)入手術(shù)，嚴(yán)禁口頭傳達(dá)代替書面確認(rèn)；（三）重點防控：信息錯誤、遺漏關(guān)鍵環(huán)節(jié)等導(dǎo)致的操作失誤。第十四條麻醉管理：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：麻醉醫(yī)師持證上崗，術(shù)中動態(tài)調(diào)整監(jiān)護(hù)指標(biāo)，術(shù)后留觀時間符合規(guī)范；（二）禁止行為：超范圍執(zhí)業(yè)、麻醉藥品管理混亂；（三）重點防控：麻醉意外、藥物過敏等突發(fā)狀況。第十五條術(shù)后感染防控：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)器械消毒滅菌合格率100%，術(shù)后保持傷口清潔，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；（二）禁止行為：使用過期耗材、陪護(hù)人員管理不當(dāng)；（三）重點防控：手術(shù)部位感染、呼吸機相關(guān)性肺炎等。第十六條用藥安全：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：建立圍手術(shù)期用藥目錄，高危藥品需雙人核對，用藥記錄完整；（二）禁止行為：擅自更改醫(yī)囑、藥品配伍未審核；（三）重點防控：用藥錯誤、抗菌藥物不合理使用。第十七條呼吸道管理：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前戒煙指導(dǎo)，術(shù)中維持氣道通暢，術(shù)后鼓勵早期活動；（二）禁止行為：氧氣濃度設(shè)置不當(dāng)、排痰不及時；（三）重點防控：術(shù)后呼吸衰竭、墜積性肺炎。第十八條多學(xué)科協(xié)作：（一）業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜手術(shù)由領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)外科、麻醉、ICU等多科室會診；（二）禁止行為：溝通不暢導(dǎo)致方案爭議，資源調(diào)配不及時；（三）重點防控：管理斷層、決策失誤。第四章專項管理運行機制第十九條制度動態(tài)更新機制：（一）醫(yī)務(wù)部牽頭，每年結(jié)合法規(guī)變化、行業(yè)案例、內(nèi)部檢查結(jié)果修訂制度；（二）重大醫(yī)療事故后30日內(nèi)啟動專項評估，調(diào)整管控要求。第二十條風(fēng)險識別預(yù)警機制：（一）醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科每季度開展風(fēng)險排查，重點監(jiān)控高風(fēng)險科室；（二）建立風(fēng)險矩陣，對發(fā)生率高、后果嚴(yán)重的問題發(fā)布預(yù)警通知。第二十一條合規(guī)審查機制：（一）手術(shù)前由質(zhì)控科審核評估報告，術(shù)中通過專項巡查確認(rèn)流程執(zhí)行；（二）關(guān)鍵節(jié)點（如術(shù)前談話、麻醉實施）須留影像記錄，未經(jīng)審查不得進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。第二十二條風(fēng)險應(yīng)對機制：（一）一般風(fēng)險由科室負(fù)責(zé)人限期整改，重大風(fēng)險由領(lǐng)導(dǎo)小組成立處置組；（二）突發(fā)事件啟動應(yīng)急流程，麻醉科、ICU優(yōu)先響應(yīng)，24小時內(nèi)上報處置情況。第二十三條責(zé)任追究機制：（一）違規(guī)情形分為三級：警告（流程瑕疵）、記過（未造成后果）、處分（導(dǎo)致不良事件）；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)與績效考核掛鉤，重大過失移交紀(jì)律委員會。第二十四條評估改進(jìn)機制：（一）每年11月由領(lǐng)導(dǎo)小組組織體系評估，考核指標(biāo)包括不良事件發(fā)生率、流程依從率；（二）評估結(jié)果納入科室評優(yōu)，問題突出的科室需提交整改方案。第五章專項管理保障措施第二十五條組織保障：（一）公司主要負(fù)責(zé)人每季度聽取專項工作匯報；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每月召開協(xié)調(diào)會，解決跨部門問題。第二十六條考核激勵機制：（一）專項合規(guī)情況占科室年度評分30%，與績效獎金掛鉤；（二）連續(xù)兩年考核優(yōu)秀者推薦為標(biāo)桿科室，優(yōu)先獲得資源傾斜。第二十七條培訓(xùn)宣傳機制：（一）管理層每年參加合規(guī)履職培訓(xùn)，考核合格后方可履職；（二）一線員工每月接受操作規(guī)范培訓(xùn)，考核不合格者禁止上崗。第二十八條信息化支撐：（一）開發(fā)圍手術(shù)期管理系統(tǒng)，實現(xiàn)患者信息、手術(shù)計劃、用藥記錄自動流轉(zhuǎn)；（二）通過電子預(yù)警功能，對高?；颊?、特殊藥品進(jìn)行實時監(jiān)控。第二十九條文化建設(shè)：（一）編制《圍手術(shù)期患者安全手冊》，納入新員工入職培訓(xùn)；（二）每季度發(fā)布合規(guī)簡報，樹立正面案例，曝光典型案例。第三十條報告制度：（一）風(fēng)險事件須24小時內(nèi)填報系統(tǒng)，72小時內(nèi)提交初步分析；（二）年度