經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2025）一、引言經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）自問世以來，已成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┲委煹闹匾侄?。隨著技術(shù)的不斷進步、器械的持續(xù)創(chuàng)新以及臨床研究證據(jù)的不斷積累，PCI的適應(yīng)證、操作技術(shù)、圍術(shù)期管理等方面都在不斷發(fā)展和完善?！丁分荚跒榕R床醫(yī)生提供基于循證醫(yī)學(xué)的PCI規(guī)范化操作建議，以提高PCI治療的安全性和有效性，改善患者的預(yù)后。二、PCI術(shù)前評估（一）臨床評估1.病史采集：詳細詢問患者的癥狀，如胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素等，了解既往冠心病發(fā)作史、心肌梗死病史、心力衰竭病史、腦血管疾病史、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、家族史等。對于有典型心絞痛癥狀的患者，要明確癥狀的嚴重程度和發(fā)作頻率，評估對日常生活的影響。2.體格檢查：全面的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)可能影響PCI決策和預(yù)后的因素。重點檢查生命體征，包括血壓、心率、呼吸等；評估心臟大小、心音、雜音等；檢查外周血管情況，如足背動脈搏動等。同時，注意有無其他系統(tǒng)的異常表現(xiàn)，如肺部啰音提示可能存在心力衰竭，頸部血管雜音提示可能合并頸動脈狹窄。（二）實驗室檢查1.常規(guī)檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)等。血常規(guī)可了解患者有無貧血，貧血可能影響患者術(shù)后的恢復(fù)；凝血功能檢查有助于評估患者的凝血狀態(tài)，對于決定是否需要調(diào)整抗凝藥物及防止術(shù)中出血至關(guān)重要；肝腎功能可評估患者的代謝和排泄功能，對于選擇合適的造影劑劑量和藥物治療方案具有重要意義；血脂、血糖和電解質(zhì)水平的監(jiān)測對于心血管疾病的整體管理至關(guān)重要。2.心肌損傷標(biāo)志物：檢測肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CKMB）等心肌損傷標(biāo)志物，有助于判斷患者是否存在急性心肌梗死或心肌損傷。對于急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者，動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物的變化對于診斷和治療決策具有重要指導(dǎo)價值。3.其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，可能需要進行甲狀腺功能、BNP或NTproBNP等檢查。甲狀腺功能異?？赡苡绊懶难芟到y(tǒng)的功能，BNP或NTproBNP可用于評估患者的心力衰竭風(fēng)險和嚴重程度。（三）影像學(xué)檢查1.心電圖：是診斷冠心病的重要手段之一。靜息心電圖可發(fā)現(xiàn)STT改變、心律失常等異常表現(xiàn)，對于判斷心肌缺血的部位和程度具有重要意義。對于疑似ACS的患者，應(yīng)在入院后盡快進行心電圖檢查，并在癥狀發(fā)作時和緩解后分別記錄，以觀察心電圖的動態(tài)變化。2.心臟超聲：可清晰顯示心臟的結(jié)構(gòu)和功能，評估左心室射血分數(shù)（LVEF）、室壁運動情況等。對于存在心力衰竭、心肌梗死并發(fā)癥（如室壁瘤、附壁血栓等）的患者，心臟超聲檢查有助于明確診斷和制定治療方案。3.冠狀動脈造影：是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過冠狀動脈造影可以準(zhǔn)確了解冠狀動脈病變的部位、程度、范圍等，為PCI治療提供重要的解剖學(xué)依據(jù)。在進行冠狀動脈造影前，應(yīng)充分評估患者的風(fēng)險和獲益，嚴格掌握適應(yīng)證。三、PCI適應(yīng)證（一）急性冠狀動脈綜合征1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）對于發(fā)病12小時以內(nèi)的STEMI患者，如具備急診PCI條件，應(yīng)盡快進行直接PCI，以實現(xiàn)心肌的早期再灌注。直接PCI可顯著降低STEMI患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。對于發(fā)病時間超過12小時但仍有進行性缺血癥狀、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴重心律失常的患者，也應(yīng)考慮進行PCI治療。對于溶栓治療失敗的STEMI患者，挽救性PCI可作為改善心肌灌注的有效方法。2.非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTEACS）對于高危NSTEACS患者，如GRACE評分較高、心肌損傷標(biāo)志物顯著升高、心電圖有動態(tài)STT改變等，推薦早期（24小時內(nèi)）進行冠狀動脈造影和PCI治療。對于中危NSTEACS患者，可根據(jù)患者的具體情況，在2472小時內(nèi)進行冠狀動脈造影和個體化的PCI治療決策。（二）穩(wěn)定型冠心病1.對于藥物治療效果不佳、癥狀頻繁發(fā)作的穩(wěn)定型冠心病患者，如存在較大范圍的心肌缺血，PCI可作為緩解癥狀、改善生活質(zhì)量的有效手段。2.對于冠狀動脈病變嚴重，如左主干病變、三支血管病變等，且患者解剖條件適合、預(yù)期PCI成功率較高的情況下，PCI可與冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）共同作為可選擇的治療方法。在進行決策時，應(yīng)充分考慮患者的年齡、合并癥、手術(shù)風(fēng)險等因素，可通過心臟團隊（由心內(nèi)科醫(yī)生、心外科醫(yī)生、介入醫(yī)生等組成）進行多學(xué)科討論后確定最佳治療方案。四、PCI操作技術(shù)（一）血管入路選擇1.橈動脈入路：橈動脈入路已成為目前PCI最常用的血管入路。其優(yōu)點包括局部血管并發(fā)癥少、患者術(shù)后舒適度高、可早期下床活動等。在進行橈動脈穿刺前，應(yīng)常規(guī)進行Allen試驗或改良Allen試驗，以評估尺動脈的側(cè)支循環(huán)情況。穿刺成功后，應(yīng)注意妥善固定鞘管，避免鞘管移位或打折。2.股動脈入路：對于橈動脈穿刺失敗、存在橈動脈解剖變異或需要使用較大外徑器械的患者，股動脈入路可作為替代選擇。股動脈穿刺時應(yīng)注意穿刺點的定位，避免誤穿股靜脈或其他血管。術(shù)后應(yīng)嚴格壓迫止血，并使用沙袋壓迫穿刺部位，患者需臥床制動一段時間，以防止局部出血和血腫形成。（二）冠狀動脈造影1.冠狀動脈造影是PCI操作的重要步驟，通過向冠狀動脈內(nèi)注入造影劑，可清晰顯示冠狀動脈的走行、病變部位和程度。在造影過程中，應(yīng)選擇合適的投照角度，以充分暴露冠狀動脈病變。2.造影劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者的腎功能、過敏史等因素綜合考慮。對于腎功能正常的患者，可選擇常用的非離子型造影劑；對于腎功能不全的患者，應(yīng)選擇等滲或低滲造影劑，并盡量減少造影劑的用量。（三）病變預(yù)處理1.球囊擴張：在置入支架前，常需要進行球囊擴張以預(yù)擴張病變部位，改善血管狹窄程度，為支架置入創(chuàng)造良好的條件。球囊的選擇應(yīng)根據(jù)病變血管的直徑和長度來確定，一般球囊直徑應(yīng)與病變血管直徑相匹配。2.旋磨術(shù)：對于嚴重鈣化的冠狀動脈病變，球囊擴張往往難以取得滿意的效果，此時可考慮采用旋磨術(shù)。旋磨術(shù)通過高速旋轉(zhuǎn)的磨頭將鈣化斑塊磨碎，從而改善血管的順應(yīng)性，便于后續(xù)支架的置入。但旋磨術(shù)也存在一定的風(fēng)險，如冠狀動脈穿孔、慢血流或無復(fù)流等，因此需要嚴格掌握適應(yīng)證。（四）支架置入1.藥物洗脫支架（DES）：DES是目前PCI治療中最常用的支架類型，其表面涂有藥物，可抑制血管內(nèi)膜的增生，降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。在選擇DES時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，如病變特點、預(yù)期壽命、經(jīng)濟狀況等綜合考慮。不同品牌和類型的DES在藥物釋放機制、支架材料等方面可能存在差異，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉各種DES的特性，選擇合適的支架進行置入。2.裸金屬支架（BMS）：在某些特定情況下，如患者需要短期雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）、存在DES禁忌證等，BMS可作為一種選擇。但BMS的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率相對較高，因此一般不作為首選。（五）操作過程中的監(jiān)測1.在PCI操作過程中，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，包括血壓、心率、心電圖等。密切觀察患者的癥狀和體征，如有無胸痛、呼吸困難、出汗等，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.同時，應(yīng)使用血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層成像（OCT）等影像學(xué)技術(shù)對病變進行評估，以指導(dǎo)支架的選擇和置入位置的確定，提高PCI治療的效果。五、PCI圍術(shù)期藥物治療（一）抗血小板治療1.阿司匹林：阿司匹林是PCI圍術(shù)期抗血小板治療的基礎(chǔ)藥物。術(shù)前應(yīng)給予負荷劑量（一般為300mg）的阿司匹林口服，術(shù)后應(yīng)長期服用維持劑量（75100mg/d）的阿司匹林。2.P2Y12受體拮抗劑：常用的P2Y12受體拮抗劑包括氯吡格雷、替格瑞洛等。對于STEMI患者和NSTEACS患者，術(shù)前應(yīng)給予負荷劑量的P2Y12受體拮抗劑，如氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的P2Y12受體拮抗劑進行維持治療，一般維持治療時間為12個月。對于某些高出血風(fēng)險患者，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)縮短P2Y12受體拮抗劑的維持治療時間。3.GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：在PCI過程中，對于高危患者（如STEMI患者、血栓負荷重的患者等），可考慮使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，以增強抗血小板作用，降低急性血栓形成的風(fēng)險。但GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑也可增加出血的風(fēng)險，因此應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，并密切監(jiān)測患者的出血情況。（二）抗凝治療1.普通肝素：是PCI術(shù)中常用的抗凝藥物。在PCI術(shù)前，應(yīng)根據(jù)患者的體重給予適當(dāng)劑量的普通肝素靜脈注射，術(shù)中可根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整肝素的劑量，以維持APTT在合適的范圍內(nèi)（一般為對照值的1.52倍）。2.低分子肝素：低分子肝素具有半衰期長、抗凝效果穩(wěn)定、出血并發(fā)癥少等優(yōu)點。對于某些不宜使用普通肝素的患者，可考慮使用低分子肝素進行抗凝治療。在使用低分子肝素時，應(yīng)注意其劑量和用法，避免過量使用導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。3.比伐盧定：比伐盧定是一種直接凝血酶抑制劑，可用于PCI術(shù)中的抗凝治療。與普通肝素相比，比伐盧定具有更好的抗凝效果和更低的出血風(fēng)險。對于高危出血患者或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者，比伐盧定可作為首選的抗凝藥物。（三）其他藥物治療1.他汀類藥物：PCI圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)使用他汀類藥物，以降低血脂水平，穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)盡早開始使用高強度他汀類藥物，術(shù)后應(yīng)長期維持治療。2.β受體阻滯劑：對于無禁忌證的冠心病患者，PCI圍術(shù)期應(yīng)使用β受體阻滯劑，以降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，減少心律失常和心力衰竭的發(fā)生。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：對于合并心力衰竭、高血壓、糖尿病等疾病的冠心病患者，PCI圍術(shù)期應(yīng)使用ACEI或ARB，以改善心室重構(gòu)，降低心血管事件的風(fēng)險。六、PCI術(shù)后并發(fā)癥及處理（一）血管并發(fā)癥1.出血：是PCI術(shù)后常見的血管并發(fā)癥之一，包括穿刺部位出血、消化道出血、顱內(nèi)出血等。對于穿刺部位出血，應(yīng)及時壓迫止血，并檢查是否存在血腫形成。對于輕度出血，可通過局部壓迫、調(diào)整抗凝和抗血小板藥物劑量等方法進行處理；對于嚴重出血，如顱內(nèi)出血等，應(yīng)立即停用抗凝和抗血小板藥物，并采取相應(yīng)的止血措施。2.動靜脈瘺：多發(fā)生于股動脈穿刺后，表現(xiàn)為穿刺部位可聞及連續(xù)性血管雜音。對于較小的動靜脈瘺，可通過局部壓迫等方法促進其自行閉合；對于較大的動靜脈瘺或不能自行閉合的動靜脈瘺，可能需要通過介入治療或外科手術(shù)進行處理。3.假性動脈瘤：是指血液通過動脈破口進入周圍組織形成的局限性血腫，周圍有纖維組織包裹。假性動脈瘤可表現(xiàn)為穿刺部位的搏動性腫塊，伴有疼痛。較小的假性動脈瘤可通過超聲引導(dǎo)下壓迫或注射凝血酶等方法進行治療；較大的假性動脈瘤或經(jīng)保守治療無效的假性動脈瘤，可能需要手術(shù)治療。（二）冠狀動脈并發(fā)癥1.冠狀動脈穿孔：是PCI術(shù)中嚴重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致心包填塞等嚴重后果。冠狀動脈穿孔分為三型，Ⅰ型為穿孔處有局限的造影劑外滲；Ⅱ型為造影劑外滲至心包腔，但無心包填塞表現(xiàn)；Ⅲ型為造影劑持續(xù)外滲至心包腔，伴有心包填塞表現(xiàn)。對于Ⅰ型和Ⅱ型冠狀動脈穿孔，可通過壓迫止血、使用覆膜支架等方法進行處理；對于Ⅲ型冠狀動脈穿孔，應(yīng)立即進行心包穿刺引流，同時采取措施封閉穿孔部位。2.慢血流或無復(fù)流：是指PCI術(shù)后冠狀動脈血流不能恢復(fù)正常的現(xiàn)象，可導(dǎo)致心肌灌注不良，影響患者的預(yù)后。慢血流或無復(fù)流的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如血栓形成、微血管損傷等。治療方法包括冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油、腺苷等藥物，以及使用血栓抽吸裝置等。3.支架內(nèi)血栓形成：可分為急性（術(shù)后24小時內(nèi)）、亞急性（術(shù)后24小時30天）、晚期（術(shù)后30天1年）和極晚期（術(shù)后1年以上）支架內(nèi)血栓形成。支架內(nèi)血栓形成是一種嚴重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致心肌梗死甚至死亡。一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，應(yīng)立即進行冠狀動脈造影和再灌注治療，同時調(diào)整抗血小板和抗凝治療方案。（三）其他并發(fā)癥1.對比劑腎?。菏侵甘褂迷煊皠┖髮?dǎo)致的急性腎功能損害，多發(fā)生于術(shù)后2472小時。對于高?；颊撸ㄈ缒I功能不全、糖尿病、老年患者等），應(yīng)采取預(yù)防性措施，如術(shù)前充分水化、選擇合適的造影劑等。對于發(fā)生對比劑腎病的患者，應(yīng)給予積極的對癥治療，包括維持水、電解質(zhì)平衡，必要時進行透析治療。2.心律失常：PCI術(shù)后可發(fā)生各種心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心房顫動等。對于心律失常的處理應(yīng)根據(jù)心律失常的類型和嚴重程度進行個體化治療，如使用抗心律失常藥物、電復(fù)律等。七、PCI術(shù)后隨訪（一）臨床隨訪1.術(shù)后應(yīng)定期對患者進行臨床隨訪，了解患者的癥狀、體征變化，評估治療效果。隨訪內(nèi)容包括詢問患者是否仍有胸痛、胸悶等癥狀，檢查心率、血壓、心臟雜音等。2.對于合并有其他疾病的患者，如高血壓、糖尿病等，應(yīng)加強對這些疾病的管理，控制血壓、血糖、血脂等指標(biāo)在理想范圍內(nèi)。（二）實驗室檢查1.定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖等指標(biāo)，了解患者的一般情況和藥物治療的不良反應(yīng)。對于長期服用抗血小板和抗凝藥物的患者，應(yīng)監(jiān)測凝血功能，調(diào)整藥物劑量。2.復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物，如肌鈣蛋白等，以了解患者是否存在心肌損傷或再梗死。（三）影像學(xué)檢查1.術(shù)后可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的影像學(xué)檢查方法，如心電圖、心臟超聲、冠狀動脈造影等。心電圖可用于監(jiān)測患者是否存在心肌缺血或心律失常；心臟超聲可評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能；冠狀動脈造影可了解支架置入部位的情況，以及是否存在新的冠狀動脈病變。2.對于存在胸痛等癥狀復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)及時進行冠狀動脈造影檢查，以明確病因，并采取相應(yīng)的治療措施。八、特殊人群的PCI治療（一）老年患者1.老年患者（年齡≥75歲）的冠狀動脈病變往往較為復(fù)雜，合并癥較多，PCI治療的風(fēng)險相對較高。在進行PCI