PAGE醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生規(guī)范與制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生規(guī)范與制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生行為，減少因手部污染導(dǎo)致的醫(yī)院感染傳播，保護(hù)患者及醫(yī)護(hù)人員自身的健康。2.適用范圍本規(guī)范與制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、實(shí)習(xí)及進(jìn)修人員等在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技檢查等工作過(guò)程中的手衛(wèi)生管理。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、手衛(wèi)生的定義與重要性1.手衛(wèi)生的定義手衛(wèi)生是指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。2.手衛(wèi)生的重要性預(yù)防醫(yī)院感染傳播：手部是醫(yī)院感染傳播的重要媒介，醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中頻繁接觸患者及環(huán)境，手上攜帶的細(xì)菌等病原體可通過(guò)接觸傳播給患者，引發(fā)醫(yī)院感染。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范能有效切斷傳播途徑，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。保障醫(yī)療安全：清潔的雙手是保障醫(yī)療操作安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。例如，在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，若手部未進(jìn)行有效清潔消毒，細(xì)菌易進(jìn)入患者體內(nèi)，導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，影響患者治療效果和預(yù)后。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員自身健康：醫(yī)護(hù)人員自身手部清潔可減少自身感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免因職業(yè)暴露而引發(fā)的各類感染性疾病，保障自身的職業(yè)健康和安全。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品1.洗手設(shè)施流動(dòng)水：醫(yī)院各科室應(yīng)配備充足的流動(dòng)水洗手設(shè)施，確保水龍頭數(shù)量滿足醫(yī)護(hù)人員洗手需求。流動(dòng)水應(yīng)符合國(guó)家生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，水溫適宜，方便洗手操作。洗手池：洗手池應(yīng)設(shè)計(jì)合理，易于清潔和維護(hù)。池面應(yīng)光滑無(wú)死角，避免污垢積聚。水龍頭應(yīng)采用非手觸式，如感應(yīng)式或腳踏式，減少手部再次污染的機(jī)會(huì)。清潔劑：配備適宜的肥皂或皂液，應(yīng)具有良好的去污能力，對(duì)皮膚刺激性小。肥皂應(yīng)保持干燥，防止細(xì)菌滋生；皂液應(yīng)定期更換，確保其有效性。2.干手用品干手紙巾：每個(gè)洗手池旁應(yīng)配備足夠數(shù)量的干手紙巾。干手紙巾應(yīng)質(zhì)地柔軟，吸水性強(qiáng)，能有效擦干手部水分，且不殘留紙屑。干手器：可配備干手器作為輔助干手設(shè)備。干手器應(yīng)安裝位置合理，使用方便，能快速吹干手部，且具有良好的衛(wèi)生性能，避免交叉污染。3.手消毒劑種類選擇：根據(jù)不同的手衛(wèi)生需求，選用合適的手消毒劑。常用的手消毒劑包括醇類、醇類和氯己定復(fù)配類等。應(yīng)選擇取得衛(wèi)生部許可批件的合格產(chǎn)品，并根據(jù)實(shí)際使用情況定期更換品牌和種類，以確保消毒效果。配備要求：各科室應(yīng)在治療室、處置室、換藥室、病房等區(qū)域配備足夠數(shù)量的手消毒劑。手消毒劑應(yīng)放置在易于取用的位置，如治療車、治療盤、病房床頭柜等，方便醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后及時(shí)進(jìn)行手消毒。使用說(shuō)明：手消毒劑的包裝上應(yīng)標(biāo)明使用方法、適用范圍、有效期等信息。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書要求正確使用手消毒劑，確保消毒效果。四、洗手與衛(wèi)生手消毒1.洗手時(shí)機(jī)接觸患者前：在直接接觸患者前后，尤其是在接觸有破損皮膚、黏膜的患者前，必須洗手，以防止將手部細(xì)菌傳播給患者。進(jìn)行無(wú)菌操作前：如進(jìn)行注射、穿刺、導(dǎo)尿等無(wú)菌操作前，需嚴(yán)格洗手，去除手部細(xì)菌，避免操作過(guò)程中污染無(wú)菌物品和患者。接觸患者體液、血液后：當(dāng)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等后，應(yīng)立即洗手，防止病原體傳播。接觸患者周圍環(huán)境后：接觸患者周圍的物品、醫(yī)療器械等后，手部可能被污染，需及時(shí)洗手。脫手套后：脫手套后應(yīng)洗手，因?yàn)槭痔卓赡苡衅茡p導(dǎo)致手部污染，且手套表面也會(huì)沾染細(xì)菌。2.洗手方法濕手：將雙手充分浸濕，水流適中，避免浪費(fèi)水資源。取適量清潔劑：取適量肥皂或皂液于掌心。揉搓雙手：按照以下步驟揉搓雙手，每個(gè)步驟至少揉搓5次，時(shí)間不少于15秒。掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。沖洗雙手：用流動(dòng)水徹底沖洗雙手，使清潔劑完全沖凈。沖洗時(shí)應(yīng)注意水流方向，從手部向肘部沖洗，避免污水逆流污染手部。擦干雙手：用干手紙巾或干手器擦干雙手，確保手部干燥。3.衛(wèi)生手消毒時(shí)機(jī)手部沒(méi)有肉眼可見污染時(shí)：在接觸患者前、后，進(jìn)行無(wú)菌操作前等情況下，若手部沒(méi)有肉眼可見污染，可使用衛(wèi)生手消毒代替洗手。手部被污染但情況不允許洗手時(shí)：如在緊急情況下，來(lái)不及洗手，可先進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，待情況允許后再及時(shí)洗手。4.衛(wèi)生手消毒方法取適量手消毒劑：取適量速干手消毒劑于掌心。揉搓雙手：按照洗手揉搓雙手的步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑覆蓋雙手所有皮膚表面，直至手部干燥。揉搓時(shí)間一般為1530秒，以達(dá)到最佳消毒效果。五、外科手消毒1.外科手消毒時(shí)機(jī)進(jìn)行外科手術(shù)前：外科手術(shù)人員必須在手術(shù)前進(jìn)行外科手消毒，以清除或殺滅手部暫居菌和減少常居菌，防止手術(shù)過(guò)程中細(xì)菌污染手術(shù)切口，引發(fā)手術(shù)部位感染。接觸開放性傷口、進(jìn)入無(wú)菌組織或器官的操作前：如進(jìn)行器官移植、心臟手術(shù)、顱腦手術(shù)等涉及進(jìn)入無(wú)菌組織或器官的操作前，需嚴(yán)格進(jìn)行外科手消毒。2.外科手消毒方法洗手：修剪指甲，去除甲下污垢，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。用肥皂（皂液）和流動(dòng)水按洗手方法徹底清洗雙手、前臂和上臂下1/3，順序?yàn)椋弘p手掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。清洗時(shí)間不少于3分鐘。用流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，沖洗時(shí)應(yīng)注意水流方向，從手部向肘部沖洗，避免污水逆流污染手部。消毒：取適量外科手消毒劑于掌心。按照以下順序進(jìn)行揉搓消毒：首先雙手手指并攏，掌心相對(duì)揉搓；然后手心對(duì)手背沿指縫揉搓，交換進(jìn)行；接著掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫揉搓；再?gòu)澢种甘龟P(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；隨后用一手握住另一手的拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；最后將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。同時(shí)，注意揉搓到雙手的每個(gè)部位，包括手指、手掌、手背、手腕、前臂和上臂下1/3，揉搓時(shí)間不少于3分鐘。待消毒劑自然干燥，避免再次接觸其他物品，以免污染。六、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督管理部門醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范與制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。定期或不定期深入各科室，觀察醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生操作過(guò)程，查看手衛(wèi)生設(shè)施的配備與使用情況等。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容手衛(wèi)生設(shè)施：檢查洗手設(shè)施是否正常運(yùn)行，流動(dòng)水是否充足，水龍頭是否為非手觸式；干手用品是否配備齊全且能正常使用；手消毒劑的種類、數(shù)量、有效期及放置位置是否符合要求。手衛(wèi)生操作：觀察醫(yī)護(hù)人員在不同診療環(huán)節(jié)是否按照規(guī)定的時(shí)機(jī)進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒，洗手和消毒方法是否正確，揉搓時(shí)間是否足夠，手部是否保持清潔干燥等。手衛(wèi)生依從性：統(tǒng)計(jì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從率，即實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的次數(shù)與應(yīng)執(zhí)行次數(shù)的比例。分析影響手衛(wèi)生依從性的因素，如工作繁忙、缺乏監(jiān)督等，并采取針對(duì)性措施加以改進(jìn)。3.考核方法定期考核：醫(yī)院感染管理部門定期組織對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范與制度的考核，可采用理論考試與實(shí)際操作考核相結(jié)合的方式。理論考試內(nèi)容包括手衛(wèi)生的相關(guān)知識(shí)、規(guī)范與制度的條款等；實(shí)際操作考核則現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生操作過(guò)程，評(píng)估其操作的正確性和規(guī)范性。日?？己耍焊骺剖易o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員的日常手衛(wèi)生情況進(jìn)行考核，可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察、查看手衛(wèi)生記錄等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。4.考核結(jié)果應(yīng)用納入個(gè)人績(jī)效：將手衛(wèi)生考核結(jié)果納入醫(yī)護(hù)人員個(gè)人績(jī)效考核體系，與績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，并根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。對(duì)于手衛(wèi)生執(zhí)行情況良好的個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于未達(dá)到要求的個(gè)人，進(jìn)行批評(píng)教育，并根據(jù)情節(jié)輕重扣減績(jī)效分?jǐn)?shù)或獎(jiǎng)金。持續(xù)改進(jìn)：針對(duì)考核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，分析原因，制定改進(jìn)措施，持續(xù)優(yōu)化手衛(wèi)生規(guī)范與制度的執(zhí)行效果，提高全院醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性和規(guī)范性。七、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和醫(yī)護(hù)人員需求，制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等方面。培訓(xùn)目標(biāo)明確提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識(shí)水平和操作技能，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)；培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生的重要性、相關(guān)規(guī)范與制度、洗手與消毒方法、手衛(wèi)生設(shè)施的使用等；培訓(xùn)對(duì)象為全體醫(yī)護(hù)人員；培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)合理安排，避免與工作沖突；培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、視頻教學(xué)、案例分析等多種形式。2.培訓(xùn)內(nèi)容手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)：講解《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)護(hù)人員明確手衛(wèi)生的法律責(zé)任和規(guī)范要求。手衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)：介紹手部微生物的種類、傳播途徑、手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的關(guān)系等基礎(chǔ)知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)。洗手與消毒方法：詳細(xì)講授洗手和衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的正確方法，包括揉搓步驟、時(shí)間要求、注意事項(xiàng)等，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示讓醫(yī)護(hù)人員直觀掌握操作技巧。手衛(wèi)生設(shè)施的使用：介紹洗手設(shè)施、干手用品、手消毒劑等手衛(wèi)生設(shè)施的種類、功能、使用方法及維護(hù)要點(diǎn)，確保醫(yī)護(hù)人員能正確使用各類設(shè)施。手衛(wèi)生依從性的培養(yǎng)：分析影響手衛(wèi)生依從性的因素，如工作習(xí)慣、心理因素等，傳授提高手衛(wèi)生依從性的方法和技巧，如設(shè)置提醒標(biāo)識(shí)、自我監(jiān)督等。3.培訓(xùn)方式集中授課：定期組織全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中授課，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行講解。集中授課可系統(tǒng)地傳授手衛(wèi)生知識(shí)，便于醫(yī)護(hù)人員集中學(xué)習(xí)和交流?，F(xiàn)場(chǎng)演示：在培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)，由專業(yè)人員進(jìn)行洗手和消毒操作演示，讓醫(yī)護(hù)人員直觀地看到正確的操作過(guò)程，及時(shí)糾正不規(guī)范的動(dòng)作。視頻教學(xué)：制作手衛(wèi)生培訓(xùn)視頻，內(nèi)容包括手衛(wèi)生規(guī)范講解、操作示范及案例分析等，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)或移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)供醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)觀看，方便他們利用碎片化時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。案例分析：選取醫(yī)院感染相關(guān)案例，分析因手衛(wèi)生不規(guī)范導(dǎo)致感染傳播的原因和后果，通過(guò)案例討論，讓醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要性，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4.教育效果評(píng)估知識(shí)考核：培訓(xùn)結(jié)束后，通過(guò)理論考試的方式對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識(shí)的掌握情況進(jìn)行考核，了解他們對(duì)手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、基礎(chǔ)知識(shí)、操作方法等的熟悉程度。操作考核：進(jìn)行實(shí)際操作考核，觀察醫(yī)護(hù)人員洗手和消毒的操作規(guī)范性，評(píng)估他們是否能正確掌握手衛(wèi)生操作技能。手衛(wèi)生依從性調(diào)查：培訓(xùn)前后分別對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行調(diào)查，對(duì)比依從率的變化，評(píng)估培訓(xùn)教育對(duì)提高手衛(wèi)生依從性的效果。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，總結(jié)培訓(xùn)教育的成效與不足，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式，持續(xù)提高培訓(xùn)教育質(zhì)量。八、附則1.解釋權(quán)