第十四章糖尿病慢性并發(fā)癥中國糖尿病防治指南（2024版）學(xué)習(xí)筆記PPT雪柳文獻LOGOHEREGRADUATIONTHESISDEFENSEPPTTEMPLATE糖尿病慢性并發(fā)癥——LEAD/14要點提示：1.篩查下肢動脈病變（LEAD）的高危因素并給予早期干預(yù)，糾正不良生活方式，可以預(yù)防LEAD的發(fā)生和延緩病情進展（A）2.指導(dǎo)LEAD患者積極進行運動康復(fù)訓(xùn)練，可以增加步行距離，改善患者下肢運動功能，且不增加不良事件的發(fā)生（A）3.所有確診的LEAD患者，包括無癥狀患者，都應(yīng)該接受抗血小板治療（A）4.擴血管治療對于輕度至中度的LEAD患者有較好的療效（A）5.雙通道抗栓（DPI）治療可改善LEAD患者主要不良心血管事件（MACE）與主要不良肢體事件（MALE）預(yù)后（A）糖尿病下肢動脈病變要點提示：6.所有糖尿病足潰瘍懷疑嚴重肢體缺血（CLTI）存在時，應(yīng)盡早完成血管評估，盡快完成血管重建手術(shù)，可顯著減少大截肢發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量（A）7.CLTI患者應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林能顯著降低患者血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療引起的血管閉塞或再狹窄（B）8.當CLTI患者出現(xiàn)不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散時，應(yīng)考慮行截肢手術(shù)（A）糖尿病下肢動脈病變糖尿病下肢動脈病變下肢動脈病變（LEAD）是外周動脈疾?。≒AD）的一個組成成分，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞，常合并冠狀動脈、腦動脈病變，隸屬于泛血管病。罹患LEAD的人群較普通人群更易發(fā)生心肌梗死、卒中、死亡等不良事件。6.6%≥35歲自然人群中LEAD的患病率21.2%我國50歲以上T2DM患者中，LEAD的患病率一項中國大陸的分層隨機抽樣調(diào)查顯示，≥35歲自然人群中LEAD的患病率為6.6%，據(jù)此推測中國約有4530萬LEAD患者；其中1.9%的患者接受血運重建，據(jù)此估測中國實施血運重建的患者有86萬。中國人群調(diào)查中國2型糖尿病下肢病變的篩查（ChinaDIA?LEAD）研究顯示，我國50歲以上T2DM患者中，LEAD的患病率為21.2%。中國T2DM研究與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈。糖尿病患者累及器官糖尿病下肢動脈病變病理生理機制導(dǎo)致LEAD血管狹窄或閉塞的主要病理生理機制是動脈粥樣硬化與血栓形成，但動脈炎和栓塞等也可導(dǎo)致LEAD，因此，糖尿病患者LEAD通常是指下肢動脈粥樣硬化性病變。2倍LEAD的患病率隨年齡的增大而增加，糖尿病患者的LEAD發(fā)生風險是非糖尿病患者的2倍EURODIALE研究結(jié)果顯示，47.5%的糖尿病足患者存在LEAD，合并LEAD者潰瘍愈合率明顯低于無LEAD者，且合并感染是潰瘍不愈合和大截肢的預(yù)測因素。EURODIALE研究我國2004、2012年的2次糖尿病足調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病足合并LEAD的占比分別為62.9%和59.0%，表明糖尿病合并LEAD是糖尿病足潰瘍（DFU）發(fā)生的重要病因之一。中國糖尿病足調(diào)查與糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的足潰瘍相比，LEAD導(dǎo)致的足潰瘍復(fù)發(fā)率高，截肢率增加1倍。LEAD發(fā)病率80s糖尿病下肢動脈病變對機體的危害LEAD對機體的危害除了導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是這些患者心血管事件的發(fā)生風險明顯增加，死亡率更高。心血管事件風險LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件（占45%）；LEAD確診1年后心血管事件發(fā)生率達21.1%，與已發(fā)生心腦血管病變者再次發(fā)作的風險相當。21.1%LEAD確診1年后心血管事件發(fā)生率45%LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件事件發(fā)生率（范圍）每1000人年ABI<0.9(n=2708)CLI(n=370,754)混合(n=197,394)總體(n=570,856)全因死亡率81(39–173)183(25–468)86(14–185)113(14–468)心血管死亡率5274(16–126)35(10–75)39(10–126)卒中11912(7–50)12(7–50)心肌梗死1642(8–51)19(4–65)20(4–65)主要不良心血管事件5595(27–170)70(36-23071(27–230)主要截肢26(2–103)100(10–232)37(2–140)70(2–232)表格[581]清晰揭示了PAD的嚴重全身性危害：總體隊列中，全因死亡率高達113/1000人年，心血管死亡率39/1000人年，平均每8.8年隨訪期內(nèi)每1000名患者中就有113例死亡。更值得關(guān)注的是，心血管事件風險與診斷方式密切相關(guān)：重度肢體缺血（CLI）患者風險最高，其全因死亡率是ABI<0.9患者的2.26倍（183vs81/1000人年），心肌梗死風險更是高達2.63倍（42vs16/1000人年）。這印證了"心血管事件風險明顯增加"——數(shù)據(jù)顯示卒中發(fā)生率為12/1000人年，心肌梗死20/1000人年，MACE（主要不良心血管事件）達71/1000人年，風險水平至少等同于冠狀動脈疾病患者。糖尿病下肢動脈病變對機體的危害[584]踝肱指數(shù)（ABI）越低，預(yù)后越差，下肢多支血管受累者較單支血管受累者預(yù)后更差。該研究納入1,647例2型糖尿病患者，隨訪13個月的結(jié)果提供了ABI與預(yù)后關(guān)系的劑量-效應(yīng)證據(jù)。低ABI組（≤0.9）全因死亡率高達12.4%，CVD死亡率為5.5%，分別是正常ABI組的2.1倍和3.4倍，差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.001）。更關(guān)鍵的是，當ABI進一步細分為≤0.4、0.41-0.90、0.91-0.99和1.00-1.40四組時，死亡風險呈現(xiàn)清晰的梯度變化：ABI≤0.4組的全因死亡率暴增至25.5%（約為正常組的4倍），CVD死亡率更是達到驚人的15.7%（約為正常組的12倍）。這種"ABI越低，預(yù)后越差"的線性關(guān)系在調(diào)整年齡、性別、高血壓史、糖尿病病程和吸煙等混雜因素后依然穩(wěn)健，低ABI組全因死亡和CVD死亡的調(diào)整后相對風險分別為1.851（95%CI1.280-2.676）和3.211（95%CI1.703-6.053）。值得注意的是，ABI在0.91-0.99邊緣低值范圍的患者預(yù)后與正常組無顯著差異，這為臨床干預(yù)閾值設(shè)定提供了重要參考。該數(shù)據(jù)強烈支持將ABI≤0.9作為2型糖尿病患者的危險分層工具，ABI≤0.4則提示極高危狀態(tài)，需啟動最積極的血管風險管理策略。只有10%~20%的LEAD患者有間歇性跛行表現(xiàn)，50歲以上人群對LEAD知曉率僅16.6%~33.9%，遠低于冠心病和卒中。LEAD認知率低ChinaDIA-LEAD研究顯示，我國50歲以上T2DM患者中，LEAD既往診斷率為10.6%，新診斷率為11.8%，漏診率達55.7%。診斷與漏診現(xiàn)狀由于對LEAD的認識不足，導(dǎo)致治療不充分，治療力度顯著低于冠狀動脈疾病患者，并直接影響其預(yù)防性治療。治療現(xiàn)狀糖尿病下肢動脈病變的臨床現(xiàn)狀與治療問題糖尿病下肢動脈病變防控現(xiàn)狀項目分類指標/定義（糖尿病患者）比例/達標率風險因素吸煙率26.6%風險因素肥胖與超重率58.1%血糖控制HbA1c≤7.0%（達到指南推薦的血糖控制目標）28.2%血壓控制≤140/90mmHg（達到血壓控制目標）55.0%血脂控制LDL?C≤2.06(合并冠心病)/≤2.60(未合并冠心病)mmol/L（達到血脂控制目標）42.5%綜合達標血糖、血壓及血脂同時達標8.1%我國糖尿病患者風險因素與指標達標率患者群體分類抗血小板藥物降壓藥物他汀類藥物擴血管藥物治療患者總體占比37.5%46.5%47.5%34.7%新診斷的LEAD患者44.1%46.2%35.3%31.3%已確診的LEAD患者55.3%52.0%45.6%47.0%LEAD患者及相關(guān)人群藥物治療比例對比對于LEAD，目前存在著知曉率低、治療率低、達標率低、致殘率高、死亡率高的狀況，從某種角度來看，LEAD仍然是被臨床醫(yī)護人員忽略的一個糖尿病并發(fā)癥。糖尿病下肢動脈病變的篩查由于LEAD是T2DM常見、早發(fā)的心血管并發(fā)癥之一，較非糖尿病患者早發(fā)10年，因此，建議對于40歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進行LEAD的篩查。??篩查頻率與高危人群核心建議：伴有以下LEAD發(fā)病危險因素的糖尿病患者，每年應(yīng)至少篩查1次。合并癥因素：心腦血管病變血脂異常高血壓??緊急及特殊評估全面檢查指征：對于出現(xiàn)足潰瘍或壞疽的糖尿病患者。評估要求：不論患者年齡大小，均必須進行全面的動脈病變檢查及評估。生活方式/病程因素：??吸煙?糖尿病病程≥5年多普勒ABI/趾肱指數(shù)（TBI）和波形可用來診斷或排除PAD，且適用于考慮非緊急侵襲性足部手術(shù)患者的術(shù)前準備；對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，都應(yīng)該進行全面的動脈病變檢查及評估［590］。糖尿病下肢動脈病變的篩查1.基礎(chǔ)臨床評估病史采集：詢問間歇性跛行、靜息痛等癥狀。足部觸診：檢查足背動脈、脛后動脈搏動情況。臨床狀態(tài)：觀察足部皮膚色澤、溫度及是否存在營養(yǎng)不良性改變。??篩查內(nèi)容2.影像與功能檢查多普勒ABI/趾肱指數(shù)（TBI）和波形可用來診斷或排除PAD，且適用于考慮非緊急侵襲性足部手術(shù)患者的術(shù)前準備。圖8糖尿病患者篩查LEAD的流程圖糖尿病下肢動脈病變的診斷與分期序號診斷維度具體診斷標準1基礎(chǔ)前提符合糖尿病診斷2臨床表現(xiàn)具有下肢動脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)3靜息狀態(tài)指標靜息ABI≤0.90（無論有無下肢不適癥狀）4運動負荷指標運動時下肢不適且靜息ABI>0.90，但踏車平板試驗后ABI下降15%~20%5影像學(xué)檢查通過超聲多普勒、CT血管成像、MRA或DSA發(fā)現(xiàn)病變，且進行整條受累肢體的影像學(xué)檢查6嚴重病變(CLTI)如果患者有慢性下肢灌注不足導(dǎo)致的缺血性靜息痛、不愈合性潰瘍或壞疽，結(jié)合靜息ABI<0.40或踝動脈壓<50mmHg、趾動脈壓<30mmHg、經(jīng)皮氧分壓<30mmHg，應(yīng)該診斷嚴重肢體缺血（CLTI）。診斷PAD的最佳方式都并非是單一模式，例如ABI為0.9~1.3、TBI≥0.7且有三相或雙相波形時，存在PAD的可能性較小，但臨床尚缺乏排除PAD的確切閾值。分期臨床評估I期無癥狀I(lǐng)Ia期輕度間歇性跛行IIb期中度至重度間歇性跛行III期缺血性靜息痛IV期缺血性潰瘍或壞疽表18下肢動脈病變的Fontaine分期Fontaine分期LEAD一經(jīng)診斷，臨床上應(yīng)該進行Fontaine分期（表18）糖尿病下肢動脈病變的預(yù)后W（傷口）得分描述0無潰瘍（缺血性靜息痛）1小腿或足部小、淺潰瘍，無壞疽2較深潰瘍伴有骨、關(guān)節(jié)或肌腱暴露和（或）局限性足趾壞疽性變化3廣泛深部潰瘍，足跟全層潰瘍和（或）跟骨受累和（或）廣泛壞疽I（缺血）ABI踝關(guān)節(jié)壓力(mmHg)足背動脈壓力(mmHg)≥0.80≥100≥600.60–0.7970–10050–590.40–0.5950–6930–49<0.40<50<30F（足感染）得分描述0無感染表現(xiàn)和體征1局部感染，僅累及皮膚和皮下組織2局部感染，累及比皮膚及皮下組織更深的組織3全身炎癥反應(yīng)綜合征預(yù)后評估：對糖尿病和足潰瘍或壞疽患者的預(yù)后（如愈合和截肢）評估，除了踝壓和ABI、趾壓、經(jīng)皮氧分壓或皮膚灌注壓測定，建議采用WIfI分類系統(tǒng)進行評估（表19）。表19傷口、缺血和足感染分類（WIfI）標準糖尿病下肢動脈病變的預(yù)防1.LEAD的治療目的：預(yù)防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，降低心血管事件及死亡的發(fā)生；預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的功能狀態(tài)。篩查糖尿病LEAD的高危因素，并給予LEAD相關(guān)知識的教育，及早糾正不良生活方式，如戒煙、限酒、控制體重等。篩查及患教1嚴格控制血糖（HbA1c<8%，但根據(jù)嚴重低血糖風險可適當放寬）、血壓（<140/90mmHg，但根據(jù)直立性低血壓和其他不良反應(yīng)風險可適當放寬）、血脂（LDL?C目標值<1.8mmol/L并至少較基線降低50%；嚴格控糖2能耐受高強度他汀類藥物，無論是否加依折麥布時，建議目標水平<1.4mmol/L），有適應(yīng)證者給予抗血小板治療。抗血小板治療3糖尿病性LEAD的一級預(yù)防——防止或延緩LEAD的發(fā)生糖尿病下肢動脈病變的預(yù)防二級預(yù)防：在一級預(yù)防的基礎(chǔ)上，對于有癥狀的LEAD患者，建議單用抗血小板治療，給予阿司匹林75~160mg/d或氯吡格雷75mg/d，且后者更優(yōu)。對于足部皮膚完整的缺血型患者，指導(dǎo)患者進行運動康復(fù)鍛煉，有效的運動為平板運動或走步，強度達到引發(fā)間歇性跛行后休息，每次30~45min，每周至少3次，時間至少持續(xù)3~6個月。足部皮膚完整患者1糖尿病性LEAD的二級預(yù)防——緩解癥狀，延緩LEAD的進展給予相應(yīng)的抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、他汀類藥物、血管擴張藥物治療，可以改善患者的下肢運動功能。給藥策略2糖尿病下肢動脈病變的預(yù)防[593]下表構(gòu)建了下肢動脈疾?。↙EAD）從無癥狀到肢體壞死的完整臨床譜系，整合了Fontaine（4期）與Rutherford（6級）兩大經(jīng)典分類系統(tǒng)，為精準治療決策提供了標準化框架。Fontaine分期癥狀Rutherford分級Rutherford分類癥狀Ⅰ無癥狀00無癥狀Ⅱa非致殘性間歇性跛行11輕度跛行Ⅱb致殘性間歇性跛行12中度跛行Ⅲ缺血性靜息痛23重度跛行Ⅳ潰瘍或壞疽34缺血性靜息痛35輕度組織缺損36重度組織缺損對于足部皮膚完整的缺血型患者（即FontaineII期或Rutherford1-3級間歇性跛行），指南強烈推薦運動康復(fù)作為一線治療。您所述的“運動至跛行后休息”模式即為監(jiān)督運動訓(xùn)練（SupervisedExerciseTraining,SET）的金標準方案，其療效證據(jù)等級為IA級。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示：在30項RCT包含的1,816例穩(wěn)定腿痛患者中，SET較常規(guī)治療平均增加最大步行時間近5分鐘，無痛和最大步行距離分別提升82米和109米，且改善效果可持續(xù)長達2年。機制在于規(guī)律運動促進側(cè)支循環(huán)形成、改善肌肉代謝效率及內(nèi)皮功能。您提出的30-45分鐘/次、每周≥3次、持續(xù)3-6個月的參數(shù)完全符合指南"至少3個月、每周最少3小時"的推薦標準。需要強調(diào)的是，監(jiān)督模式比非監(jiān)督模式療效高出近180米步行距離，因此建議在專業(yè)康復(fù)中心進行初始訓(xùn)練。對于合并糖尿病或多血管病變的患者，運動療法與降脂、抗血小板治療聯(lián)用可進一步降低心血管事件風險。值得注意的是，運動雖不能改善ABI值，但能顯著提升生活質(zhì)量評分和功能性步行能力，其成本效益優(yōu)于血管內(nèi)介入治療。糖尿病下肢動脈病變的預(yù)防對于間歇性跛行患者，除上述治療外，尚需使用血管擴張藥物。脂微球包裹前列地爾、貝前列腺素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、丙酰左卡尼汀、丁咯地爾和己酮可可堿等。血管擴張藥物種類多數(shù)患有LEAD的糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變，導(dǎo)致缺乏明顯的LEAD臨床癥狀，因此常規(guī)進行LEAD篩查對糖尿病患者至關(guān)重要。糖尿病與LEAD癥狀缺失對已發(fā)生LEAD的患者實施結(jié)構(gòu)化教育，有助于改善下肢運動功能和整體身體狀況，從而提升患者的活動能力。LEAD患者的結(jié)構(gòu)化教育心理干預(yù)能夠改善患者的步行行為，增加無痛性行走距離，并顯著提升患者的生活質(zhì)量。心理干預(yù)的作用糖尿病下肢動脈病變的預(yù)防對于癥狀性LEAD患者，在上述治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合小劑量抗凝治療可以取得較好的效果。DPI較阿司匹林的療效優(yōu)勢目前的研究證據(jù)表明，雙通道抗栓（DPI）治療較阿司匹林降低癥狀性LEAD患者主要不良心血管事件（MACE）風險26%，包括重大截肢的主要不良肢體事件（MALE）風險45%，并顯著提高臨床凈獲益。01血運重建患者的DPI獲益與安全性對于行血運重建的LEAD患者，DPI較阿司匹林有MACE與MALE復(fù)合終點獲益，而不增加出血等不良事件。02癥狀性LEAD患者的抗栓治療推薦推薦癥狀性LEAD患者采用單一抗血小板治療，也可采用DPI治療；如為高缺血風險且非高出血風險，應(yīng)考慮首選DPI。03血運重建后患者的個體化治療選擇對于行血運重建（手術(shù)或血管內(nèi)介入）的LEAD患者，如無高出血風險，應(yīng)考慮DPI治療；如伴高出血風險，推薦單一抗血小板治療。04糖尿病下肢動脈病變的預(yù)防三級預(yù)防：：主要針對慢性CLTI患者，CLTI患者往往表現(xiàn)為靜息痛、壞疽、潰瘍不愈合，且具有極高的截肢和心血管死亡風險，血管病變主要是股腘動脈閉塞。根據(jù)缺血持續(xù)時間，臨床上將其分為以下兩類：急性缺血(ALI):持續(xù)時間≤2周。慢性缺血(CLTI):持續(xù)時間>2周（臨床更為常見）。??疾病分類與界定1CLTI患者的預(yù)后情況較差，其術(shù)后風險遠高于間歇性跛行患者。??預(yù)后風險對比2糖尿病性LEAD的三級預(yù)防——血運重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生病情類型3年累積截肢或死亡率風險程度CLTI患者48.8%??極高間歇性跛行患者12.9%??較低包括降低心血管事件發(fā)生及死亡率、緩解肢體疼痛、促進潰瘍愈合、保肢及改善生活質(zhì)量。??CLTI的治療目標3慢性肢體威脅性缺血（CLTI）管理流程[593]DLEAD患者多進展至CLTI（糖尿病患者中CLTI患病率達50%~70%），本圖是展示糖尿病CLTI個性化管理的核心工具。血糖控制節(jié)點：圖中明確標注“糖尿病患者需優(yōu)化血糖控制”（原文：“InpatientswithCLTIanddiabetes,optimalglycaemiccontrolisrecommended”），這是DLEAD管理的核心——嚴格控糖可降低25%大截肢率及30%膝下血運重建后再狹窄率。感染優(yōu)先級：糖尿病患者易發(fā)生“神經(jīng)缺血性潰瘍”，圖中強調(diào)“早期識別感染并啟動抗生素治療”，因感染是DLEAD截肢的獨立危險因素。血運重建指征：糖尿病患者側(cè)支循環(huán)差，圖中提示“即使ABI>0.4，若存在靜息痛或潰瘍，應(yīng)優(yōu)先行膝下血運重建”，而非單純藥物治療。糖尿病下肢動脈病變的預(yù)防[612]有癥狀下肢外周動脈疾?。↙E-PAD）患者接受血管重建術(shù)后面臨顯著的不良事件風險。結(jié)局指標患者總數(shù)MACE(主要不良心血管事件)MALE(主要不良肢體事件)MACE或MALE(含大截肢)出血：致命或關(guān)鍵器官出血：主要出血(按ISTH標準)亞組類別(例)例數(shù)(%);30個月KM風險(%)例數(shù)(%);30個月KM風險(%)例數(shù)(%);30個月KM風險(%)例數(shù)(%);30個月KM風險(%)例數(shù)(%);30個月KM風險(%)任何高風險肢體表現(xiàn)2040137(6.7);9.281(4.0);5.1211(10.3);13.717(0.8);1.067(3.3);4.7截肢史31632(10.1);13.823(7.3);9.854(17.1);22.62(0.6);0.63(0.9);1.1既往血運重建史161798(6.1);8.450(3.1);3.8142(8.8);11.815(0.9);1.164(4.0);5.6Fontaine分級

III級或IV級1077(6.5);7.18(7.5);10.715(14.0);17.60;0.00;0.0

IIa級或IIb級2053109(5.3);7.322(1.1);1.7128(6.2);8.815(0.7);1.140(1.9);3.0任何高風險合并癥3481241(6.9);9.586(2.5);3.4317(9.1);12.430(0.9);1.292(2.6);4.0多血管疾病2335175(7.5);10.253(2.3);2.9222(9.5);12.822(0.9);1.473(3.1);4.6既往史糖尿病1940146(7.5);9.858(3.0);4.1199(10.3);13.416(0.8);1.041(2.1);3.0心力衰竭68655(8.0);11.113(1.9);2.867(9.8);13.54(0.6);0.912(1.7);4.0腎功能不全111293(8.4);11.226(2.3);3.1118(10.6);14.110(0.9);1.335(3.1);5.0同時具備高風險肢體表現(xiàn)與合并癥1665130(7.8);10.466(4.0);4.9189(11.4);14.715(0.9);1.155(3.3);4.9無高風險肢體表現(xiàn)或合并癥2735(1.8);2.03(1.1);1.18(2.9);3.11(0.4);0.44(1.5);2.0糖尿病下肢動脈病變的血管重建手術(shù)在內(nèi)科保守治療無效時，需行各種血管重建手術(shù)，可大幅降低截肢率，改善生活質(zhì)量。手術(shù)中心與團隊血管重建手術(shù)應(yīng)在具有血管腔內(nèi)治療和手術(shù)旁路血運重建專業(yè)技能或快速獲得該技能的中心接受治療，并由多學(xué)科團隊進行。手術(shù)目標與評估血管重建手術(shù)的目標應(yīng)定為恢復(fù)至少一條足動脈的血流；且在可能或可行的情況下，考慮在血管造影術(shù)中靶向開通潰瘍解剖區(qū)域的動脈；并在術(shù)后使用非侵入性床邊方法評估灌注的充分性。手術(shù)方式的選擇與比較血管重建手術(shù)的方式包括外科手術(shù)治療［包括動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、人造血管和（或）自體血管旁路術(shù)］、血管腔內(nèi)治療和雜交手術(shù)，迄今尚無證據(jù)證明哪種手術(shù)方式更優(yōu)。

糖尿病下肢動脈病變的血管重建手術(shù)血管腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、高效、可同時治療多平面病變、可重復(fù)性強等優(yōu)點，是目前LEAD的首選治療方法，特別適用于高齡、一般情況差、沒有合適的可供移植的自體血管以及流出道條件不好的LEAD患者（但當患者腔內(nèi)治療風險和收益不成比例時，還是應(yīng)該避免手術(shù)。腔內(nèi)治療為微創(chuàng)首選1血管腔內(nèi)治療的方法有很多，目前認為藥物涂層球囊和藥物洗脫支架的應(yīng)用可顯著提高遠期通暢率，但存在發(fā)生對比劑相關(guān)性腎?。–IN）的風險，尤其是有潛在或存在腎功能不全的患者，發(fā)生率較高且預(yù)后較差。改進腔內(nèi)治療的器械及風險2糖尿病下肢動脈病變的治療特殊條件下的治療選擇對于需要做腹股溝下血運重建術(shù)且對于兩種手術(shù)方式（腔內(nèi)血管成形術(shù)和手術(shù)旁路血運重建）都適合的患者，在其有足夠長的單段隱靜脈情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)旁路血運重建而非血管內(nèi)治療。1截肢手術(shù)的指征當出現(xiàn)不能耐受的疼痛、肢體壞死或感染播散，則考慮行截肢手術(shù)。2WIfI截肢風險評估分類[593]項目分值描述潰瘍0無潰瘍（僅缺血性靜息痛）1小腿或足遠端小而淺的潰瘍，無壞疽2較深潰瘍，伴骨、關(guān)節(jié)或肌腱暴露±壞疽局限在足趾3廣泛深潰瘍，全層足跟潰瘍±跟骨受累±廣泛壞疽缺血0ABI≥0.80；踝壓>100mmHg；足趾壓或TcPO?≥60mmHg1ABI0.60–0.79；踝壓70–100mmHg；足趾壓或TcPO?40–59mmHg2ABI0.40–0.59；踝壓50–70mmHg；足趾壓或TcPO?30–39mmHg3ABI<0.40；踝壓<50mmHg；足趾壓或TcPO?<30mmHg足部感染0無感染癥狀/體征1感染局限于皮膚及皮下組織2感染累及皮膚/皮下組織以深3全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）該表將糖尿病足風險量化為傷口（W）、缺血（I）、感染（fI）三維評分，突破傳統(tǒng)僅關(guān)注缺血程度的局限。指南明確指出糖尿病足多為神經(jīng)缺血性潰瘍，占CLTI病例的50-70%。這解決了糖尿病足"潰瘍重但缺血輕"的評估困境，強調(diào)感染控制與血運重建同等重要。糖尿病足潰瘍評估的金標準工具，直接納入糖尿病特異性表現(xiàn)。該表來自《2017ES