PAGE衛(wèi)生室院感制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室全體工作人員及在衛(wèi)生室接受診療服務(wù)的患者。3.定義醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。4.基本原則醫(yī)院感染管理工作應(yīng)遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。全體工作人員必須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)及本制度，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。二、組織管理1.院感管理小組成立以衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理小組。其職責(zé)如下：負(fù)責(zé)制定和修訂本衛(wèi)生室醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的問(wèn)題。監(jiān)督檢查各科室醫(yī)院感染管理措施的落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)并督促整改。組織開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育工作，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、報(bào)告和管理工作，分析感染原因，采取有效措施，降低感染率。2.人員職責(zé)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人：是醫(yī)院感染管理工作的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生室醫(yī)院感染管理工作，確保醫(yī)院感染管理工作與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作協(xié)調(diào)發(fā)展。院感管理小組成員：協(xié)助衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理措施的落實(shí)，及時(shí)向院感管理小組報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理工作情況。醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程和醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，做好醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告，并積極配合治療和調(diào)查。后勤人員：負(fù)責(zé)提供清潔、消毒、滅菌等物資保障，做好環(huán)境衛(wèi)生管理，確保醫(yī)療工作的正常開(kāi)展。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.病例監(jiān)測(cè)建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告醫(yī)院感染病例。臨床科室醫(yī)生對(duì)本科室住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并上報(bào)醫(yī)院感染管理小組。醫(yī)院感染管理小組對(duì)上報(bào)的醫(yī)院感染病例進(jìn)行核實(shí)、分析，必要時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查，查找感染原因，采取有效措施控制感染。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)定期對(duì)衛(wèi)生室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括空氣細(xì)菌菌落總數(shù)、物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌效果等。監(jiān)測(cè)頻率：空氣每月監(jiān)測(cè)1次；物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每季度監(jiān)測(cè)1次；使用中的消毒劑、滅菌劑每季度監(jiān)測(cè)1次；一次性使用醫(yī)療用品每批進(jìn)行抽樣監(jiān)測(cè)。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估，當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行整改。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)建立抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)衛(wèi)生室抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、聯(lián)合用藥率、病原學(xué)送檢率等。每月對(duì)各科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行排名公示，對(duì)不合理使用抗菌藥物的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并督促整改。四、消毒隔離1.消毒管理按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，根據(jù)不同的消毒對(duì)象，選擇合適的消毒方法和消毒劑。對(duì)進(jìn)入衛(wèi)生室的醫(yī)療器械、器具等應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌處理。對(duì)耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械、器具首選壓力蒸汽滅菌；對(duì)不耐高溫、濕熱的物品可選用化學(xué)消毒劑浸泡、擦拭或環(huán)氧乙烷滅菌等方法。定期對(duì)消毒設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)，確保其正常運(yùn)行，消毒效果符合要求。2.隔離措施對(duì)感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，防止感染的傳播。根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，配備必要的隔離設(shè)施和防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服等。醫(yī)務(wù)人員在接觸隔離患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)，防止交叉感染。3.醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集、存放、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專(zhuān)用包裝袋、利器盒進(jìn)行收集，包裝袋應(yīng)印有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過(guò)2天，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處理。對(duì)醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置等環(huán)節(jié)進(jìn)行登記，登記資料至少保存3年。五、無(wú)菌操作技術(shù)1.基本原則醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，確保操作過(guò)程無(wú)污染。進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。無(wú)菌物品應(yīng)存放在無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，并注明名稱(chēng)、有效期等，有效期一般為7天，過(guò)期或受潮應(yīng)重新滅菌。2.操作要求醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行無(wú)菌操作前，應(yīng)洗手、戴口罩、帽子，必要時(shí)穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套。無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)在清潔、干燥、寬敞的環(huán)境中進(jìn)行，操作臺(tái)面應(yīng)保持清潔、無(wú)菌。取用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗，并保持鉗端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上。無(wú)菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不得放回?zé)o菌容器內(nèi)。一套無(wú)菌物品僅供一位患者使用，防止交叉感染。六、手衛(wèi)生1.洗手與衛(wèi)生手消毒原則醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)洗手：直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。2.洗手與衛(wèi)生手消毒方法洗手方法：采用流動(dòng)水洗手，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，揉搓時(shí)間不少于15秒，注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。衛(wèi)生手消毒方法：取適量的速干手消毒劑于掌心，嚴(yán)格按照六步洗手法揉搓雙手，揉搓至消毒劑完全干燥。七、職業(yè)防護(hù)1.防護(hù)措施根據(jù)不同的工作崗位和操作內(nèi)容，為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡等。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)，應(yīng)戴手套進(jìn)行操作；在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時(shí)，應(yīng)戴口罩、護(hù)目鏡，穿防護(hù)服。對(duì)被污染的工作服、口罩、帽子等應(yīng)及時(shí)更換，被污染的手應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清洗和消毒。2.職業(yè)暴露處理建立職業(yè)暴露報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理小組。科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，并采取相應(yīng)的處理措施，如局部處理、預(yù)防性用藥等。醫(yī)院感染管理小組應(yīng)對(duì)職業(yè)暴露事件進(jìn)行調(diào)查、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，并將結(jié)果上報(bào)上級(jí)主管部門(mén)。八、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織全體工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、無(wú)菌操作技術(shù)、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、觀看視頻、案例分析等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。2.培訓(xùn)考核對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等。考核成績(jī)應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至合格。3.宣傳教育利用宣傳欄、宣傳手冊(cè)、微信公眾號(hào)等多種形式，向患者及家屬宣傳醫(yī)院感染預(yù)防知識(shí)，提高患者及家屬的自我保護(hù)意識(shí)。在衛(wèi)生室顯著位置張貼醫(yī)院感染防控宣傳標(biāo)語(yǔ)和海報(bào)，營(yíng)造良好的醫(yī)院感染防控氛圍。九、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理小組定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范執(zhí)行情況、手衛(wèi)生情況、醫(yī)療廢物管理情況等。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤整改效果。2.考核評(píng)價(jià)建立醫(yī)院感染管理工作考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作