PAGE衛(wèi)生院十五項(xiàng)核心制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本十五項(xiàng)核心制度。本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，是確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作有序開展、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升的基本準(zhǔn)則。2.依據(jù)本制度依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院感染管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等制定。3.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政管理科室及后勤保障科室。二、首診負(fù)責(zé)制度1.定義患者就診時(shí)，接受首次接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救等工作負(fù)責(zé)到底，直至患者病情穩(wěn)定或妥善處理。2.工作流程患者來院就診，首診醫(yī)師應(yīng)熱情接待，詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查等，做出初步診斷并給予相應(yīng)處理。若患者病情復(fù)雜或超出本科室診療范圍，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)診，并做好病情交接。對(duì)于急危重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即組織搶救，不得以任何理由推諉。在病情穩(wěn)定后，如需轉(zhuǎn)科，應(yīng)及時(shí)與接收科室溝通，做好病情交接。3.職責(zé)要求首診醫(yī)師要具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠準(zhǔn)確判斷病情并給予合理的診療措施。嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范，認(rèn)真書寫病歷，記錄患者病情變化及診療過程。積極與患者溝通，告知病情及治療方案，取得患者理解與配合。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度1.定義指主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師共同對(duì)患者進(jìn)行查房，以確?；颊叩玫饺妗⑾到y(tǒng)、規(guī)范的診療。2.查房周期主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房2次。主治醫(yī)師每天查房1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，隨時(shí)觀察病情變化，必要時(shí)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師。3.查房?jī)?nèi)容住院醫(yī)師匯報(bào)患者病情、診療經(jīng)過、檢查結(jié)果及目前存在的問題。主治醫(yī)師對(duì)病情進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見，指導(dǎo)住院醫(yī)師調(diào)整治療方案。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）對(duì)疑難病例進(jìn)行討論，確定最終診療方案，檢查下級(jí)醫(yī)師診療工作質(zhì)量。4.職責(zé)要求各級(jí)醫(yī)師要認(rèn)真履行職責(zé)，積極參與查房，提高查房質(zhì)量。查房時(shí)要注重臨床思維，結(jié)合患者實(shí)際情況制定個(gè)性化治療方案。同時(shí)，做好查房記錄，以便跟蹤患者病情變化及診療效果。四、疑難病例討論制度1.定義對(duì)診斷不明、治療困難的病例，組織相關(guān)科室專家進(jìn)行討論，以明確診斷，制定合理治療方案。2.討論范圍入院3天內(nèi)診斷不明或療效不佳的病例。病情復(fù)雜、涉及多學(xué)科的病例。本地區(qū)少見病、罕見病病例。3.討論組織由科主任或上級(jí)醫(yī)師主持，組織本科室及相關(guān)科室醫(yī)師參加。必要時(shí)邀請(qǐng)外院專家參與討論。4.討論內(nèi)容匯報(bào)病例資料，包括病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等。參會(huì)人員對(duì)病情進(jìn)行分析討論，提出各自見解和診斷、治療建議。綜合各方意見，形成最終討論結(jié)論，明確診斷及治療方案。5.職責(zé)要求參與討論人員要認(rèn)真準(zhǔn)備，充分發(fā)表意見。討論記錄要詳細(xì)準(zhǔn)確，包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會(huì)人員、病例資料、討論內(nèi)容及結(jié)論等。討論結(jié)論要及時(shí)應(yīng)用于患者治療，觀察治療效果并做好記錄。五、會(huì)診制度1.定義因病情需要，邀請(qǐng)其他科室或外院專家對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診，以提供更專業(yè)的診療意見。2.會(huì)診類型科內(nèi)會(huì)診：本科室醫(yī)師之間對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診討論?？崎g會(huì)診：不同科室之間因病情需要進(jìn)行會(huì)診。由申請(qǐng)科室填寫會(huì)診單，寫明患者病情及會(huì)診目的，經(jīng)本科室主任簽字后送被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室應(yīng)及時(shí)安排醫(yī)師會(huì)診，并將會(huì)診意見填寫在會(huì)診單上返回申請(qǐng)科室。全院會(huì)診：涉及多學(xué)科的疑難病例，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診。院外會(huì)診：病情復(fù)雜，本院無法明確診斷或治療的病例，可邀請(qǐng)外院專家會(huì)診。由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，與外院聯(lián)系安排會(huì)診。3.會(huì)診流程申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)提前準(zhǔn)備好患者病歷資料，包括病史、檢查報(bào)告等。會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知后，應(yīng)按時(shí)前往會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真詢問病史、進(jìn)行體格檢查，查閱相關(guān)資料，提出會(huì)診意見。申請(qǐng)科室醫(yī)師要認(rèn)真聽取會(huì)診意見，結(jié)合患者實(shí)際情況調(diào)整治療方案，并做好記錄。4.職責(zé)要求會(huì)診醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)，準(zhǔn)確判斷病情，提出科學(xué)合理的會(huì)診意見。申請(qǐng)科室要積極配合會(huì)診工作，及時(shí)提供患者信息。會(huì)診記錄要完整規(guī)范，包括會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)、會(huì)診醫(yī)師、會(huì)診意見等。六、急危重患者搶救制度1.定義對(duì)急危重患者采取緊急救治措施，以挽救患者生命，提高搶救成功率。2.搶救組織成立醫(yī)院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)全院搶救工作。各科室成立搶救小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士等。3.搶救流程患者到達(dá)醫(yī)院后，首診醫(yī)師應(yīng)立即組織搶救，同時(shí)通知本科室搶救小組及相關(guān)科室。搶救小組迅速到位，按照分工進(jìn)行搶救工作，包括維持呼吸、循環(huán)功能，進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、建立靜脈通道等。及時(shí)記錄患者生命體征、搶救措施及病情變化，做好搶救記錄。對(duì)于病情嚴(yán)重、本院無法救治的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，并做好轉(zhuǎn)診交接工作。4.職責(zé)要求參與搶救人員要嚴(yán)格遵守?fù)尵炔僮饕?guī)程，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救。各科室之間要密切配合，確保搶救工作順利進(jìn)行。搶救設(shè)備、藥品要保持完好備用狀態(tài)，定期檢查維護(hù)。搶救結(jié)束后，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高搶救水平。七、手術(shù)分級(jí)管理制度1.定義根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等，將手術(shù)分為不同級(jí)別，規(guī)定各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。2.手術(shù)分級(jí)一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)較低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，有一定風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高的重大手術(shù)。3.醫(yī)師手術(shù)權(quán)限住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)任一級(jí)手術(shù)術(shù)者。主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可擔(dān)任部分三級(jí)手術(shù)術(shù)者。副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級(jí)手術(shù)，可擔(dān)任部分四級(jí)手術(shù)術(shù)者。主任醫(yī)師：熟練掌握各類手術(shù)，可擔(dān)任各級(jí)手術(shù)術(shù)者。醫(yī)師手術(shù)權(quán)限應(yīng)根據(jù)其專業(yè)技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)等定期進(jìn)行評(píng)估調(diào)整。4.職責(zé)要求手術(shù)醫(yī)師要嚴(yán)格遵守手術(shù)分級(jí)管理制度，按照規(guī)定的手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)。手術(shù)科室要對(duì)手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，確保手術(shù)安全。醫(yī)務(wù)科要定期對(duì)手術(shù)分級(jí)管理執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。八、術(shù)前討論制度1.定義對(duì)擬行手術(shù)的患者，在術(shù)前組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定手術(shù)方案。2.討論范圍所有擬行手術(shù)的患者，尤其是重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)等。3.討論組織由科主任或主刀醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參與討論。4.討論內(nèi)容匯報(bào)患者病情，包括病史、癥狀、體征、各項(xiàng)檢查結(jié)果等。分析手術(shù)指征，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提出預(yù)防措施。制定手術(shù)方案，包括手術(shù)方式、步驟、人員分工等。討論術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施。5.職責(zé)要求參與討論人員要充分發(fā)表意見，認(rèn)真分析病情。討論記錄要詳細(xì)準(zhǔn)確，包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會(huì)人員、病例資料、討論內(nèi)容及結(jié)論等。手術(shù)醫(yī)師要根據(jù)討論結(jié)論制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，并嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施手術(shù)。九、查對(duì)制度1.定義為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者身份、藥品、醫(yī)療器械、輸血等進(jìn)行核對(duì)的制度。2.查對(duì)內(nèi)容及流程開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，即擺藥后查、服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。輸血時(shí)，要嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，確保輸血安全。3.職責(zé)要求醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，認(rèn)真履行查對(duì)職責(zé)。在查對(duì)過程中發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)及時(shí)核實(shí)，不得盲目執(zhí)行。護(hù)士長(zhǎng)、科室負(fù)責(zé)人要定期檢查查對(duì)制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。十、病歷書寫與管理制度1.定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫與管理是規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。2.病歷書寫要求病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。門（急）診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師及時(shí)書寫，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷、治療經(jīng)過等。書寫病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字跡工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。3.病歷管理制度建立病歷質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋整改。病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。住院病歷保存期限按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行?；颊哂袡?quán)復(fù)印或復(fù)制本人病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定提供服務(wù)。4.職責(zé)要求醫(yī)師要認(rèn)真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。科室質(zhì)控員要定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題督促醫(yī)師及時(shí)整改。醫(yī)院病歷管理部門要加強(qiáng)病歷管理，確保病歷資料的完整性和安全性。十一、值班與交接班制度1.定義為保證衛(wèi)生院醫(yī)療工作連續(xù)、有序進(jìn)行，實(shí)行24小時(shí)值班制度，明確值班人員職責(zé)及交接班要求。2.值班安排根據(jù)衛(wèi)生院工作需要，合理安排各科室值班人員。值班人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉本崗位工作流程。3.值班職責(zé)值班人員要堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，及時(shí)處理患者病情變化，做好值班記錄。對(duì)急危重癥患者要立即組織搶救，并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)接聽電話，傳達(dá)上級(jí)指示和各項(xiàng)通知，做好信息記錄與反饋。嚴(yán)格遵守醫(yī)療安全制度，確保醫(yī)療設(shè)備、藥品等處于正常備用狀態(tài)。4.交接班要求值班人員下班前，應(yīng)將患者病情、診療情況、待辦事項(xiàng)等向接班人員詳細(xì)交接。接班人員應(yīng)提前到達(dá)科室，認(rèn)真聽取交班內(nèi)容，查看患者情況，核對(duì)值班記錄。交接班過程中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)溝通解決，重大問題要及時(shí)報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)。5.職責(zé)要求值班與交接班制度執(zhí)行情況納入科室績(jī)效考核。值班人員要嚴(yán)格遵守制度，認(rèn)真履行職責(zé)?？剖邑?fù)責(zé)人要加強(qiáng)對(duì)值班與交接班工作的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療工作安全有序。十二、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度1.定義醫(yī)療安全不良事件是指在醫(yī)療過程中出現(xiàn)的、并非由原發(fā)病所導(dǎo)致的、可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的事件。本制度旨在及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和處理醫(yī)療安全不良事件，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2.報(bào)告范圍醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯(cuò)。醫(yī)療器械故障導(dǎo)致的不良事件。輸血不良反應(yīng)。醫(yī)院感染暴發(fā)事件等。3.報(bào)告流程醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件后，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查分析，采取有效措施，防止事件再次發(fā)生，并在24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)療安全不良事件報(bào)告表》，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)事件嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。4.職責(zé)要求醫(yī)務(wù)人員要積極主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，不得隱瞞不報(bào)?？剖液歪t(yī)院要建立醫(yī)療安全不良事件監(jiān)測(cè)分析機(jī)制，定期對(duì)事件進(jìn)行總結(jié)分析，制定改進(jìn)措施，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平。十三、醫(yī)院感染管理制度1.定義醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院感染管理制度是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要保障。2.管理措施建立醫(yī)院感染管理組織，明確各部門職責(zé)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高防控意識(shí)和技能。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)消毒隔離管理。加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，定期進(jìn)行清潔、消毒、監(jiān)測(cè)。規(guī)范醫(yī)療廢物管理，防止交叉感染。加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理，減少耐藥菌產(chǎn)生。3.監(jiān)測(cè)與控制開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病例，分析感染原因，采取針對(duì)性控制措施。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件要及時(shí)報(bào)告，迅速采取隔離、消毒等控制措施，防止事件擴(kuò)散。4.職責(zé)要求全體醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度，積極參與醫(yī)院感染防控工作。醫(yī)院感染管理部門要定期對(duì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保醫(yī)院感染防控工作落到實(shí)處。十四、臨床用血審核制度1.定義為確保臨床用血安全、合理、有效，對(duì)臨床用血申請(qǐng)、審批、發(fā)放等環(huán)節(jié)進(jìn)行審核的制度。2.審核流程臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情需要填寫用血申請(qǐng)單，注明用血品種、數(shù)量、用途等?？剖抑魅螌?duì)用血申請(qǐng)進(jìn)行審核簽字，確認(rèn)用血必要性和合理性。輸血科接到用血申請(qǐng)后，對(duì)患者血型、交叉配血試驗(yàn)等進(jìn)行復(fù)核，并根據(jù)庫(kù)存情況進(jìn)行審批。