PAGE村衛(wèi)生室就診登記制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室就診管理，規(guī)范就診登記行為，確保醫(yī)療服務(wù)信息的準(zhǔn)確記錄與有效利用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室全體醫(yī)護(hù)人員及所有前來就診的患者。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、就診登記基本要求（一）登記信息完整性1.患者就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)準(zhǔn)確、完整地記錄患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.詳細(xì)記錄就診日期、就診科室、診斷結(jié)果、治療方案、用藥情況等醫(yī)療信息。（二）登記信息準(zhǔn)確性1.醫(yī)護(hù)人員要對(duì)登記信息進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)。2.對(duì)于關(guān)鍵信息，如診斷結(jié)果、用藥劑量等，需經(jīng)雙人核對(duì)無誤后進(jìn)行登記。（三）登記及時(shí)性1.就診過程中產(chǎn)生的各類信息應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記，不得拖延，確保信息的時(shí)效性。2.對(duì)于急診患者，應(yīng)在搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全登記信息。三、就診登記流程（一）患者掛號(hào)登記1.患者到達(dá)村衛(wèi)生室后，首先在掛號(hào)處進(jìn)行掛號(hào)登記。掛號(hào)人員應(yīng)詢問患者基本信息，并根據(jù)患者病情引導(dǎo)至相應(yīng)科室就診。2.掛號(hào)人員將掛號(hào)信息錄入系統(tǒng)，同時(shí)為患者發(fā)放就診號(hào)。（二）科室就診登記1.患者進(jìn)入科室后，接診醫(yī)生應(yīng)再次核對(duì)患者基本信息，并詢問病史、癥狀等情況。2.醫(yī)生根據(jù)檢查、診斷結(jié)果，在病歷及系統(tǒng)中詳細(xì)記錄就診信息，包括病情描述、診斷結(jié)論、治療措施等。（三）檢查檢驗(yàn)登記1.如需進(jìn)行檢查檢驗(yàn)，醫(yī)生應(yīng)開具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單，并在申請(qǐng)單上注明患者基本信息及檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。2.檢查檢驗(yàn)科室工作人員接收申請(qǐng)單后，進(jìn)行登記并安排檢查檢驗(yàn)，檢查檢驗(yàn)結(jié)果出來后及時(shí)反饋給醫(yī)生，并做好登記記錄。（四）治療登記1.醫(yī)生根據(jù)診斷結(jié)果制定治療方案，如需進(jìn)行治療操作，如注射、輸液、換藥等，應(yīng)在治療記錄單上詳細(xì)記錄治療時(shí)間、治療項(xiàng)目、治療效果等信息。2.治療護(hù)士在執(zhí)行治療操作時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者信息及治療項(xiàng)目，確保操作準(zhǔn)確無誤，并在操作后簽字確認(rèn)。（五）出院（診）登記1.患者治療結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)填寫出院（診）小結(jié)，總結(jié)患者病情、治療經(jīng)過及出院（診）醫(yī)囑等信息。2.護(hù)士核對(duì)患者費(fèi)用結(jié)算情況，確認(rèn)無誤后辦理出院（診）手續(xù)，并在系統(tǒng)中進(jìn)行出院（診）登記。四、就診登記信息管理（一）信息存儲(chǔ)1.村衛(wèi)生室應(yīng)建立完善的信息存儲(chǔ)系統(tǒng)，對(duì)就診登記信息進(jìn)行電子存儲(chǔ)。存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和備份，確保信息安全可靠。2.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行整理、歸檔，妥善保存，便于查閱。（二）信息查閱1.醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療工作需要查閱患者就診登記信息時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的權(quán)限進(jìn)行操作，不得隨意泄露患者信息。2.患者本人或其授權(quán)代理人如需查閱就診登記信息，應(yīng)提交有效身份證件及授權(quán)委托書，經(jīng)村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人同意后，方可查閱。（三）信息保密1.村衛(wèi)生室全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守信息保密制度，不得將患者就診登記信息泄露給無關(guān)人員。2.因工作需要使用患者信息時(shí)，應(yīng)采取必要的保密措施，確保信息安全。五、就診登記質(zhì)量控制（一）定期檢查1.村衛(wèi)生室應(yīng)定期對(duì)就診登記信息進(jìn)行檢查，每月至少進(jìn)行一次全面檢查，確保登記信息的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.檢查內(nèi)容包括登記信息的填寫規(guī)范、信息錄入準(zhǔn)確性、病歷書寫質(zhì)量等。（二）問題整改1.對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并記錄整改情況。2.對(duì)因信息登記錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛或安全隱患，要進(jìn)行深入調(diào)查，分析原因，制定相應(yīng)的防范措施。（三）培訓(xùn)與考核1.定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行就診登記制度培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的登記意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。2.將就診登記工作質(zhì)量納入績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)登記工作表現(xiàn)優(yōu)秀的人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的人員進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)處罰。六、就診登記相關(guān)人員職責(zé)（一）醫(yī)護(hù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格按照本制度要求，認(rèn)真做好患者就診登記工作，確保信息準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。2.對(duì)登記信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，不得偽造、篡改登記信息。3.妥善保管患者病歷及相關(guān)登記資料，不得遺失或損壞。（二）掛號(hào)人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)患者掛號(hào)登記工作，準(zhǔn)確錄入患者基本信息和掛號(hào)信息。2.維持掛號(hào)秩序，解答患者關(guān)于掛號(hào)的疑問。（三）檢查檢驗(yàn)科室人員職責(zé)1.認(rèn)真核對(duì)檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單信息，及時(shí)安排檢查檢驗(yàn)，并做好登記記錄。2.確保檢查檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確無誤，并及時(shí)反饋給臨床科室。（四）治療護(hù)士職責(zé)1.執(zhí)行治療操作時(shí)，嚴(yán)格核對(duì)患者信息及治療項(xiàng)目，確保操作安全、準(zhǔn)確。2.做好治療記錄，及時(shí)反饋治療效果。（五）村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織實(shí)施本制度，監(jiān)督檢查制度執(zhí)行情況。2.協(xié)調(diào)解決就診登記工作