肺癌EGFR突變靶向免疫治療耐藥管理演講人01肺癌EGFR突變靶向免疫治療耐藥管理02EGFR突變肺癌靶向治療與免疫治療的基礎(chǔ)回顧03耐藥機(jī)制的深度解析：從“現(xiàn)象”到“本質(zhì)”04耐藥后的系統(tǒng)評(píng)估：從“經(jīng)驗(yàn)”到“循證”05靶向治療耐藥后的管理策略：從“群體”到“個(gè)體”06免疫治療在耐藥管理中的角色：從“禁忌”到“探索”07多學(xué)科協(xié)作（MDT）在耐藥管理中的核心價(jià)值08總結(jié)：耐藥管理的“核心思想”與“臨床實(shí)踐”目錄01肺癌EGFR突變靶向免疫治療耐藥管理肺癌EGFR突變靶向免疫治療耐藥管理作為臨床腫瘤科醫(yī)師，在日常工作中，我們常面臨這樣的挑戰(zhàn)：EGFR突變陽性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者在接受靶向治療后，初始療效顯著，但數(shù)月或數(shù)年后inevitably出現(xiàn)耐藥，疾病進(jìn)展。耐藥不僅是對(duì)治療的考驗(yàn)，更是對(duì)臨床智慧的挑戰(zhàn)。如何系統(tǒng)解析耐藥機(jī)制、精準(zhǔn)評(píng)估耐藥狀態(tài)、制定個(gè)體化干預(yù)策略，是延長患者生存、改善生活質(zhì)量的核心。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與前沿研究，從耐藥機(jī)制、評(píng)估方法、管理策略到多學(xué)科協(xié)作，全面探討EGFR突變肺癌靶向免疫治療耐藥的管理路徑，為臨床決策提供參考。02EGFR突變肺癌靶向治療與免疫治療的基礎(chǔ)回顧1EGFR突變肺癌的流行病學(xué)與臨床特征EGFR突變是NSCLC重要的驅(qū)動(dòng)基因，在亞裔、非吸煙、女性、腺癌患者中發(fā)生率高達(dá)30%-50%，其中19外顯子缺失（19del）和21外顯子L858R突變（約占90%）為經(jīng)典敏感突變。此類患者對(duì)EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）高度敏感，一代TKI（吉非替尼、厄洛替尼）中位無進(jìn)展生存期（PFS）約9-13個(gè)月，二代TKI（阿法替尼）PFS約11-13.6個(gè)月，三代TKI（奧希替尼）一線治療PFS可達(dá)18.9個(gè)月，顯著優(yōu)于化療。然而，靶向治療的“蜜月期”后，耐藥幾乎不可避免。數(shù)據(jù)顯示，EGFRTKI耐藥后中位總生存期（OS）僅約12-16個(gè)月，耐藥管理已成為影響患者長期生存的關(guān)鍵瓶頸。2EGFR靶向治療的發(fā)展歷程與耐藥挑戰(zhàn)EGFRTKI的研發(fā)經(jīng)歷了從“不可逆抑制”到“中樞神經(jīng)系統(tǒng)穿透”的迭代：一代TKI為可逆競爭性抑制劑，二代通過共價(jià)鍵結(jié)合增強(qiáng)抑制效果，三代針對(duì)T790M耐藥突變（發(fā)生率約50%-60%）并具有血腦屏障穿透能力。盡管三代TKI顯著延長了一線治療PFS，但耐藥機(jī)制仍復(fù)雜多樣，且部分患者（如合并腦轉(zhuǎn)移、T790M陰性）原發(fā)或繼發(fā)耐藥風(fēng)險(xiǎn)更高。3免疫治療在EGFR突變肺癌中的特殊地位與驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC不同，EGFR突變患者對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑單藥療效較差：CheckMate057研究顯示，EGFR突變患者客觀緩解率（ORR）僅3.2%，中位PFS2.1個(gè)月，顯著低于驅(qū)動(dòng)基因陰性患者（ORR23%，PFS4.2個(gè)月）。這可能與EGFR突變導(dǎo)致的“免疫冷腫瘤”微環(huán)境（如低TMB、高PD-L1表達(dá)但免疫細(xì)胞浸潤不足）相關(guān)。因此，免疫治療在EGFR突變肺癌中多用于后線或聯(lián)合策略，耐藥管理中需權(quán)衡療效與免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。03耐藥機(jī)制的深度解析：從“現(xiàn)象”到“本質(zhì)”耐藥機(jī)制的深度解析：從“現(xiàn)象”到“本質(zhì)”耐藥機(jī)制的精準(zhǔn)解析是制定管理策略的前提。根據(jù)耐藥是否依賴EGFR信號(hào)通路，可分為EGFR依賴型耐藥和非EGFR依賴型耐藥；根據(jù)發(fā)生時(shí)間，可分為原發(fā)性耐藥（治療6個(gè)月內(nèi)進(jìn)展）和獲得性耐藥（治療6個(gè)月后進(jìn)展）。1原發(fā)性耐藥的臨床特征與潛在機(jī)制1.1定義與發(fā)生率原發(fā)性耐藥指一線EGFRTKI治療6個(gè)月內(nèi)疾病進(jìn)展，發(fā)生率約5%-15%。此類患者往往存在預(yù)后不良因素，如基線腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、EGFR非經(jīng)典突變（如20外顯子插入突變）等。1原發(fā)性耐藥的臨床特征與潛在機(jī)制1.2主要機(jī)制-EGFR非敏感突變：如20外顯子插入突變（如A767_V769dup、D770_N771insNPG）對(duì)一代至三代TKI敏感性顯著降低，ORR僅0-25%。-旁路信號(hào)通路激活：如MET擴(kuò)增（發(fā)生率約5%-10%）、HER2擴(kuò)增、BRAFV600E突變等，可繞過EGFR依賴，持續(xù)激活下游通路。-腫瘤異質(zhì)性：治療前即存在EGFR野生型克隆，TKI篩選后快速增殖。-特殊臨床因素：如快速進(jìn)展型腦轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致藥物遞送障礙。2獲得性耐藥的臨床特征與核心機(jī)制2.1定義與發(fā)生率獲得性耐藥是EGFRTKI耐藥的主要類型（發(fā)生率85%-95%），中位發(fā)生時(shí)間：一代TKI約9-13個(gè)月，三代TKI約18-24個(gè)月。2獲得性耐藥的臨床特征與核心機(jī)制2.2EGFR依賴型耐藥機(jī)制-EGFR二次突變：-T790M突變：最常見機(jī)制（發(fā)生率50%-60%），位于EGFR激酶區(qū)ATP結(jié)合口袋，TKI結(jié)合能力下降，但對(duì)三代TKI（奧希替尼）敏感。-C797S突變：發(fā)生率5%-10%，位于TKI結(jié)合位點(diǎn)，導(dǎo)致奧希替尼耐藥。根據(jù)與T790M的spatial關(guān)系可分為：①順式（C797S與T790M位于同一DNA鏈，需四代TKI如BLU-945）；②反式（位于不同鏈，可聯(lián)合一代+三代TKI）。-其他少見突變：如L718Q、G724S等，可通過NGS檢測。-EGFR擴(kuò)增：發(fā)生率約5%-10%，可通過FISH或NGS檢測，常見于T790M陰性患者，增加TKI劑量或聯(lián)合化療可能有效。2獲得性耐藥的臨床特征與核心機(jī)制2.3非EGFR依賴型耐藥機(jī)制-旁路信號(hào)通路激活：-MET擴(kuò)增：發(fā)生率5%-20%，是EGFRTKI獲得性耐藥的重要機(jī)制，可通過MET抑制劑（如卡馬替尼、特泊替尼）聯(lián)合EGFRTKI逆轉(zhuǎn)。-HER2擴(kuò)增/突變：發(fā)生率2%-5%，HER2擴(kuò)增可使用抗體偶聯(lián)藥物（ADC）如德曲妥珠單抗（T-DXd），ORR約25%。-BRAF突變：發(fā)生率1%-3%，V600E突變可用達(dá)拉非尼+曲美替尼靶向治療。-PIK3CA突變/AKT/mTOR通路激活：發(fā)生率約5%，可考慮mTOR抑制劑（如依維莫司）聯(lián)合治療。2獲得性耐藥的臨床特征與核心機(jī)制2.3非EGFR依賴型耐藥機(jī)制-組織學(xué)轉(zhuǎn)化：約5%-15%的患者可轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌（SCLC）或鱗癌，SCLC轉(zhuǎn)化后需以鉑依托泊苷方案化療±免疫，鱗轉(zhuǎn)化者則根據(jù)PD-L1狀態(tài)選擇化療或免疫治療。-腫瘤微環(huán)境（TME）改變：-免疫微環(huán)境重塑：腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）浸潤、PD-L1上調(diào)、T細(xì)胞耗竭，可能為免疫治療提供窗口。-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）：上皮標(biāo)志物（E-cadherin）下調(diào)、間質(zhì)標(biāo)志物（Vimentin）上調(diào)，導(dǎo)致TKI滲透性下降。-表觀遺傳學(xué)改變：如DNA甲基化、組蛋白修飾等，可驅(qū)動(dòng)耐藥克隆產(chǎn)生，但目前缺乏針對(duì)性治療手段。3耐藥機(jī)制檢測的技術(shù)進(jìn)展精準(zhǔn)耐藥診斷依賴于可靠的檢測技術(shù)：-組織活檢：金標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)檢測基因突變、蛋白表達(dá)（如PD-L1）、組織學(xué)轉(zhuǎn)化，但存在取樣偏倚（如轉(zhuǎn)移灶異質(zhì)性）、風(fēng)險(xiǎn)（出血、種植轉(zhuǎn)移）等局限。-液體活檢：ctDNA檢測具有微創(chuàng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測優(yōu)勢，對(duì)T790M、MET擴(kuò)增等敏感性達(dá)70%-90%，但對(duì)組織學(xué)轉(zhuǎn)化、EMT等靈敏度較低。-數(shù)字PCR（ddPCR）：低豐度突變（如T790M突變豐度>0.1%）的精準(zhǔn)檢測，適用于液體活檢。-NGS：可一次性檢測多基因突變（如EGFR、MET、HER2、BRAF等），指導(dǎo)聯(lián)合治療策略，是目前耐藥評(píng)估的核心工具。04耐藥后的系統(tǒng)評(píng)估：從“經(jīng)驗(yàn)”到“循證”耐藥后的系統(tǒng)評(píng)估：從“經(jīng)驗(yàn)”到“循證”耐藥后的全面評(píng)估是制定個(gè)體化治療策略的基石，需結(jié)合影像學(xué)、分子生物學(xué)、臨床癥狀及患者體能狀態(tài)（PS評(píng)分）等多維度信息。1影像學(xué)評(píng)估：區(qū)分“進(jìn)展模式”影像學(xué)進(jìn)展模式直接影響治療決策：-寡進(jìn)展：1-2個(gè)新發(fā)病灶或原有靶病灶增大≤20%，其余病灶穩(wěn)定。常見于腦、腎上腺等孤立轉(zhuǎn)移灶，可考慮局部治療（放療、手術(shù)）+繼續(xù)原靶向治療。-緩慢進(jìn)展：靶病灶持續(xù)增大但未達(dá)到RECIST1.1進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)，且臨床癥狀穩(wěn)定，可繼續(xù)原靶向治療并密切監(jiān)測。-快速進(jìn)展：多發(fā)病灶進(jìn)展或出現(xiàn)新轉(zhuǎn)移灶，需立即更換治療方案。關(guān)鍵點(diǎn)：需區(qū)分“真進(jìn)展”與“假性進(jìn)展”（如TKI治療后的炎性反應(yīng)），后者多見于放療后或免疫治療聯(lián)合靶向時(shí)，可通過短期復(fù)查CT（4-6周）或PET-CT鑒別。2分子生物學(xué)評(píng)估：明確“耐藥驅(qū)動(dòng)”-檢測時(shí)機(jī)：影像學(xué)確認(rèn)進(jìn)展后，優(yōu)先推薦組織活檢；無法獲取組織時(shí)，液體活檢作為替代。-檢測內(nèi)容：-必檢項(xiàng)目：EGFR突變狀態(tài)（T790M、C797S等）、MET擴(kuò)增（FISH或NGS）、HER2擴(kuò)增/突變。-擴(kuò)展項(xiàng)目：BRAF突變、PIK3CA突變、ROS1融合、RET融合等（根據(jù)臨床背景選擇）。-動(dòng)態(tài)監(jiān)測：治療過程中定期（每2-3個(gè)月）檢測ctDNA，提前預(yù)警耐藥（如ctDNA豐度升高早于影像學(xué)進(jìn)展），指導(dǎo)早期干預(yù)。3臨床癥狀與體能狀態(tài)評(píng)估A-癥狀評(píng)估：咳嗽、氣短、疼痛等癥狀是否進(jìn)展，需排除疾病進(jìn)展或TKI相關(guān)不良反應(yīng)（如間質(zhì)性肺炎）導(dǎo)致。B-PS評(píng)分：PS0-1分患者可耐受積極治療（如化療、聯(lián)合靶向），PS≥2分者以姑息治療為主，避免過度治療。C-合并癥評(píng)估：如肝腎功能、心肺功能，避免治療相關(guān)并發(fā)癥（如化療骨髓抑制、靶向治療間質(zhì)性肺炎）。4多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評(píng)估耐藥管理絕非單一科室決策，需MDT模式（腫瘤科、病理科、影像科、胸外科、放療科等）共同參與：1-病理科解讀活檢組織類型（是否轉(zhuǎn)化）、分子檢測結(jié)果；2-影像科評(píng)估進(jìn)展模式、局部治療可行性；3-腫瘤科制定全身治療方案，兼顧療效與生活質(zhì)量。405靶向治療耐藥后的管理策略：從“群體”到“個(gè)體”靶向治療耐藥后的管理策略：從“群體”到“個(gè)體”基于耐藥機(jī)制和評(píng)估結(jié)果，耐藥管理需遵循“機(jī)制導(dǎo)向、個(gè)體化”原則，以下分場景闡述策略。1T790M突變陽性：三代TKI的“再挑戰(zhàn)”-奧希替尼單藥：AURA3研究證實(shí)，一代/二代TKI耐藥后T790M陽性患者，奧希替尼ORR達(dá)71%，中位PFS10.1個(gè)月，中位OS26.8個(gè)月。-聯(lián)合策略：對(duì)于合并腦轉(zhuǎn)移或快速進(jìn)展者，可考慮奧希替尼+抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗），F(xiàn)LAURA2研究顯示奧希替尼+貝伐珠單抗一線治療PFS達(dá)25.5個(gè)月，耐藥后或可嘗試類似聯(lián)合。2C797S突變陽性：四代TKI的“曙光”-C797S與T790M順式：目前四代TKI（如BLU-945、BLU-701）在臨床試驗(yàn)中顯示初步療效，ORR約30%-40%，中位PFS約6-9個(gè)月。-C797S與T790M反式：一代TKI（吉非替尼）+三代TKI（奧希替尼）聯(lián)合治療，個(gè)案報(bào)道顯示ORR可達(dá)50%，但需警惕血液學(xué)毒性（3-4級(jí)中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率約20%）。3MET擴(kuò)增陽性：雙靶聯(lián)合的“協(xié)同”-MET抑制劑+EGFRTKI：-卡馬替尼（MET抑制劑）+奧希替尼：CHRYSALIS-2研究顯示，MET擴(kuò)增患者ORR達(dá)33%，中位PFS7.3個(gè)月；-特泊替尼+吉非替尼：VISION研究顯示，MET擴(kuò)增患者ORR約25%，中位PFS8.3個(gè)月。-注意事項(xiàng)：需監(jiān)測MET擴(kuò)增豐度（FISHCNG≥5或NGS拷貝數(shù)≥6），避免低豐度擴(kuò)增導(dǎo)致的過度治療。4HER2擴(kuò)增/突變陽性：ADC藥物的“突破”-德曲妥珠單抗（T-DXd）：DESTINY-Lung01研究顯示，HER2突變患者ORR達(dá)55%，中位PFS8.2個(gè)月；HER2擴(kuò)增患者ORR約25%，是目前首選方案。-其他選擇：吡咯替尼（小分子TKI）+化療，ORR約30%，適用于無法使用ADC者。5組織學(xué)轉(zhuǎn)化：治療模式的“切換”-轉(zhuǎn)化為SCLC：鉑依托泊苷方案±PD-L1抑制劑（如阿替利珠單抗），ORR約60%-70%，中位OS約10-12個(gè)月。需注意：約50%SCLC轉(zhuǎn)化患者仍保留EGFR突變，可考慮聯(lián)合EGFRTKI（個(gè)案報(bào)道有效）。-轉(zhuǎn)化為鱗癌：根據(jù)PD-L1狀態(tài)選擇：PD-L1≥1%者，帕博利珠單抗+化療；PD-L1<1%者，化療±貝伐珠單抗。6旁路激活或其他少見突變：精準(zhǔn)干預(yù)的“關(guān)鍵”21-BRAFV600E突變：達(dá)拉非尼+曲美替尼（BRAF/MEK抑制劑），ORR約64%，中位PFS10.8個(gè)月。-RET融合：塞爾帕替尼（RET抑制劑），ORR約60%，中位PFS18.5個(gè)月。-PIK3CA突變：mTOR抑制劑（依維莫司）+吉非替尼，ORR約15%-20%，需關(guān)注口腔炎、高血糖等不良反應(yīng)。37無明確驅(qū)動(dòng)基因：化療/免疫/支持治療的“平衡”對(duì)于耐藥后未檢測到明確驅(qū)動(dòng)基因（約30%-40%）的患者：-PS0-1分：鉑類雙藥化療±PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗），ORR約30%-40%，中位PFS4-6個(gè)月；-PS≥2分：單藥化療（如培美曲塞、多西他賽）或最佳支持治療，改善生活質(zhì)量為主。06免疫治療在耐藥管理中的角色：從“禁忌”到“探索”免疫治療在耐藥管理中的角色：從“禁忌”到“探索”EGFR突變患者對(duì)免疫單藥反應(yīng)率低，但聯(lián)合策略或?yàn)槟退幒筇峁┬逻x擇。1免疫治療聯(lián)合靶向治療的“風(fēng)險(xiǎn)與獲益”-療效：CheckMate722研究顯示，一代TKI+納武利尤單抗±伊匹木單抗，ORR約19%，但3-5級(jí)irAEs發(fā)生率達(dá)38%（如肺炎、肝炎），風(fēng)險(xiǎn)獲益比不佳。-推薦場景：僅適用于寡進(jìn)展且PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%）患者，需密切監(jiān)測irAEs。2化療聯(lián)合免疫治療的“標(biāo)準(zhǔn)選擇”-鉑類化療+PD-L1抑制劑：如KEYNOTE-189研究顯示，培美曲塞+鉑類+帕博利珠單抗，ORR約47%，中位PFS8.0個(gè)月，顯著優(yōu)于化療alone，是驅(qū)動(dòng)基因陰性耐藥患者的標(biāo)準(zhǔn)方案，也可用于部分驅(qū)動(dòng)基因陽性但無靶向治療機(jī)會(huì)者。3新型免疫檢查點(diǎn)抑制劑的“探索”-LAG-3抑制劑（如Relatlimab）+PD-1抑制劑：RELATIVITY-047研究顯示，LAG-3+PD-1聯(lián)合治療ORR約22%，中位PFS6.3個(gè)月，適用于TMB高（≥10mut/Mb）患者。-TIGIT抑制劑（如Tiragolumab）+PD-L1抑制劑：SKYSCRAPER-01研究顯示，Tiragolumab+阿替利珠單抗+化療，ORR約31%，中位PFS8.2個(gè)月，但仍需Ⅲ期驗(yàn)證。4免疫治療的生物標(biāo)志物探索-PD-L1表達(dá)：TPS≥50%者免疫治療獲益更顯著，但EGFR突變患者PD-L1高表達(dá)比例低（約20%-30%）。01-TMB：EGFR突變患者TMB通常較低（<5mut/Mb），免疫治療療效有限，但TMB≥10mut/Mb者可能從免疫聯(lián)合中獲益。02-腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TILs）：TILs高表達(dá)者提示免疫微環(huán)境相對(duì)活躍，可能對(duì)免疫治療響應(yīng)較好。0307多學(xué)科協(xié)作（MDT）在耐藥管理中的核心價(jià)值多學(xué)科協(xié)作（MDT）在耐藥管理中的核心價(jià)值耐藥管理絕非“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，MDT模式是提升療效的關(guān)鍵。1MDT的運(yùn)作模式-固定時(shí)間病例討論：每周1次，由腫瘤科主導(dǎo)，病理科、影像科、胸外科、放療科等參與，討論耐藥患者的病理報(bào)告、影像學(xué)資料、治療方案。-實(shí)時(shí)病例會(huì)診：對(duì)于復(fù)雜病例（如腦轉(zhuǎn)移寡進(jìn)展、組織學(xué)轉(zhuǎn)化），可通過線上MDT平臺(tái)邀請(qǐng)國內(nèi)專家會(huì)診。2MDT在耐藥管理中的典型案例-案例1：EGFR19del患者，奧希替尼治療18個(gè)月后出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移+肺部緩慢進(jìn)展。MDT討論：腦膜轉(zhuǎn)移全腦放療+肺部病灶繼續(xù)奧希替尼，6個(gè)月后肺部病灶穩(wěn)定，腦膜癥狀緩解。-案例2：EGFRL858R患者，一代TKI耐藥后T790M陰性，液體活檢顯示MET擴(kuò)增。MDT討論：卡馬替尼+奧希替尼聯(lián)合治療，4個(gè)月后肺部病灶縮小50%，PS評(píng)分從2分恢復(fù)至0分。3MDT的挑戰(zhàn)與優(yōu)化01-挑戰(zhàn)：跨科室溝通效率低、基層醫(yī)院MDT資源不足、患者依從性差。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-優(yōu)化方向：建立區(qū)域MDT聯(lián)盟、推廣MDT信息化平臺(tái)、加強(qiáng)患者教育（如耐藥后及時(shí)活檢的重要性）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容7.未來展望：從“被動(dòng)耐藥”到“主動(dòng)預(yù)防”耐藥管理的終極目標(biāo)不僅是“逆轉(zhuǎn)耐藥”，更是“延遲耐藥”。02031新型靶向藥物的研發(fā)-四代EGFRTKI：如BLU-945、BLU-701，對(duì)C797S、T790M、EGFR敏感突變均有抑制作用，臨床試驗(yàn)中ORR約40%-50%。-PROTAC技術(shù)：如EGFRPROTAC降解劑（EZH02-18），可同時(shí)降解野生型和突變型EGFR，臨床前研究顯示對(duì)C797S突變有效。-雙特異性抗體：如Amivantamab（EGFR-MET雙抗），用于EGFRexon20ins突變，ORR約33%，對(duì)耐藥患者也有一定療效。2聯(lián)合治療模式的優(yōu)化-EGFRTKI+抗血管生成藥物：如奧希替尼+貝伐珠單抗，可延緩耐藥（FLAURA2研究PFS25.5個(gè)月vs奧希替尼單藥18.9個(gè)月）。-EGFRTKI+抗體偶聯(lián)藥物（ADC）：如Patritumabderuxtecan（HER3-DXd）+奧希替尼，用于HER3過表達(dá)患者，ORR約25%。-EGFRTKI+免疫調(diào)節(jié)劑：如IDO抑制劑、TGF-β抑制劑，可逆轉(zhuǎn)免疫抑制微環(huán)境，臨床前研究顯示聯(lián)合PD-1抑制劑增效。3動(dòng)態(tài)監(jiān)測與早期干預(yù)-液體活檢監(jiān)測：通過ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測突變豐度變化，在影像學(xué)進(jìn)展前（如ctDNA突