低血糖癥總結(jié)2026一、概述定義：低血糖癥是一組由多種病因引起的血漿（或血清）葡萄糖水平降低，進而引發(fā)相應(yīng)癥狀和體征的臨床綜合征。血糖閾值：一般引起低血糖癥狀的血漿葡萄糖閾值為2.8～3.9mmol/L，但反復(fù)發(fā)作低血糖的患者閾值更低。主要表現(xiàn)：以交感神經(jīng)興奮和/或神經(jīng)精神及行為異常為主要表現(xiàn)，血糖更低時可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作、昏迷甚至死亡，血糖升高后癥狀/體征消退。分類按病因分為糖尿病患者低血糖癥（與降血糖治療相關(guān)，需調(diào)整治療方案）和非糖尿病患者低血糖癥（需精確病因診斷）。根據(jù)發(fā)病機制不同分為胰島素介導(dǎo)性低血糖和非胰島素介導(dǎo)性低血糖。二、病因（一）非糖尿病患者的低血糖癥藥物：乙醇、喹諾酮類、噴他脒、奎寧、β受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和IGF-1等多種非降糖藥物可導(dǎo)致低血糖。相關(guān)疾病非胰島素介導(dǎo)的低血糖癥重癥疾?。喝绺嗡ソ?、腎衰竭、心力衰竭、膿毒血癥或營養(yǎng)不良。非胰島細胞腫瘤：常見間葉細胞型或上皮細胞型的巨大腫瘤，因腫瘤生成加工不完整的IGF-2，抑制內(nèi)源性胰島素合成而引發(fā)低血糖。拮抗胰島素作用的激素分泌不足：如腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、生長激素缺乏、胰高血糖素缺乏、黏液性水腫昏迷等，患者血漿胰島素水平低或正常。胰島素介導(dǎo)的低血糖癥（內(nèi)源性高胰島素血癥）胰島β細胞腫瘤。胰島β細胞功能性疾?。喝绶且葝u素瘤性胰源性低血糖綜合征（NIPHS）、胃旁路術(shù)后因食物迅速進入腸道，刺激胰島素分泌增加，導(dǎo)致餐后胰島素相對過多而引起低血糖。胰島素自身免疫性低血糖：體內(nèi)存在針對內(nèi)源性胰島素的抗體或胰島素受體抗體，胰島素與抗體結(jié)合后不受調(diào)節(jié)地解離，引發(fā)高胰島素血癥和低血糖；存在胰島素受體抗體的患者，低血糖由刺激性抗體激活受體所致。誤服促胰島素分泌劑：非糖尿病患者誤服家庭中糖尿病患者的藥物，或悄悄自用降糖藥物或胰島素。嬰兒持續(xù)性高胰島素血癥性低血糖（PHHI）或先天性高胰島素血癥：是嬰兒持續(xù)性低血糖的最常見病因。（二）糖尿病患者的低血糖2型糖尿病早期：胰島素釋放延遲，致使餐后胰島素水平與血糖水平不匹配，引發(fā)低血糖。外源性藥物致低血糖情況促胰島素分泌劑風(fēng)險：外源性胰島素及促胰島素分泌劑（如格列本脲、格列齊特等）使用不當(dāng)可引發(fā)低血糖，甚至嚴重或致死性低血糖。其他藥物單獨使用風(fēng)險：口服降糖藥中的胰島素增敏劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑、GLP-1受體激動劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑和二肽基肽酶-4抑制劑，單獨使用時引起低血糖風(fēng)險小。其中GLP-1受體激動劑刺激胰島素分泌呈葡萄糖依賴性，還能以葡萄糖依賴性方式抑制胰高血糖素分泌，所以單獨使用低血糖風(fēng)險小。聯(lián)合用藥風(fēng)險：上述低血糖風(fēng)險小的藥物，與促胰島素分泌劑或胰島素聯(lián)合應(yīng)用時，會增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。三、病理生理大腦供能需求：大腦幾乎完全依賴葡萄糖供能，且無法合成和儲存葡萄糖，需持續(xù)從血液循環(huán)中攝取足夠葡萄糖來維持正常腦功能和生理需要。血糖正常范圍：生理狀態(tài)下，空腹血漿葡萄糖濃度維持在3.9-6.0mmol/L。血糖平衡調(diào)控機制第一道防線：血糖降低時，胰島素分泌減少，同時啟動糖原分解和糖異生，維持血糖正常，降低胰島素分泌是防止低血糖的首要防線。第二道防線：血糖低于生理范圍時，胰島α細胞分泌的胰高血糖素增多，成為防止低血糖的第二道防線。第三道防線：若胰高血糖素不足以糾正低血糖，腎上腺素分泌增加，作為第三道防線。后續(xù)調(diào)節(jié)：低血糖持續(xù)超4小時，皮質(zhì)醇、生長激素分泌增加，促進葡萄糖產(chǎn)生并限制其利用，但對急性低血糖防御作用有限。低血糖癥狀閾值特點：低血糖癥狀和體征的血糖閾值因病因、低血糖發(fā)生頻率和持續(xù)時間而異。血糖控制不佳的糖尿病患者低血糖閾值常較高，可出現(xiàn)“假性低血糖”；反復(fù)發(fā)作低血糖患者（如強化降糖治療的糖尿病患者、胰島素瘤患者）低血糖閾值偏低。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀自主神經(jīng)癥狀：包括震顫、心悸、焦慮（兒茶酚胺介導(dǎo)的腎上腺素能癥狀），以及出汗、饑餓和感覺異常（乙酰膽堿介導(dǎo)的膽堿能癥狀），主要由交感神經(jīng)激活造成。神經(jīng)低血糖癥狀：包括認知損害、行為改變、精神運動異常，以及血糖濃度更低時出現(xiàn)的癲癇樣發(fā)作和昏迷。（二）體征面色蒼白、出汗是常見體征；心率和收縮壓上升，但幅度不大；偶爾發(fā)生短暫性神經(jīng)功能缺陷；長期、反復(fù)嚴重低血糖或一次嚴重低血糖未及時糾正，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能損害。（三）實驗室檢查目的：初始評估是證實Whipple三聯(lián)征，若已證實，則評價是否為胰島素所介導(dǎo)的低血糖。糖尿病患者：發(fā)生可疑低血糖癥狀時，及時測定血糖，并結(jié)合治療方案、用藥種類、劑量、與進餐關(guān)系及運動量綜合考慮。非糖尿病患者血糖：正?？崭寡堑拖抟话銥?.9mmol/L（70mg/dl），無糖尿病者血糖降至3.6～3.9mmol/L（65～70mg/dl）時升糖激素釋放增加，進一步降至2.8～3.1mmol/L（50～55mg/dl）時出現(xiàn)癥狀，需結(jié)合患者實際判別低血糖閾值。測定血漿相關(guān)激素：同時測定低血糖癥狀發(fā)作時的血糖、胰島素、C肽和β-羥丁酸水平以及胰島素自身抗體，觀察注射1.0mg胰高血糖素后的血糖反應(yīng)，以鑒別內(nèi)源性或外源性胰島素介導(dǎo)的低血糖和病因。血漿胰島素：血糖低于3.1mmol/L（55mg/dl）時，免疫化學(xué)發(fā)光分析測得的血漿胰島素濃度18pmol/L（3mU/L）或以上提示胰島素過量，符合內(nèi)源性高胰島素血癥（如胰島素瘤）標準。血漿C肽水平和胰島素原：血糖低于3.1mmol/L（55mg/dl）時，血漿C肽濃度0.6ng/ml（0.2nmol/L）或以上可確定為內(nèi)源性高胰島素血癥。胰島素瘤患者血漿β-羥丁酸濃度低于正常人，饑餓試驗終點時所有胰島素瘤患者血漿β-羥丁酸值均為2.7mmol/L或更低，而正常人的值升高，禁食18小時后β-羥丁酸濃度逐漸升高提示饑餓試驗陰性。對于胰島素和C肽水平處于臨界范圍的低血糖癥患者，可通過血漿β-羥丁酸水平和血糖對胰高血糖素的反應(yīng)確診。五、診斷與鑒別診斷（一）糖尿病患者低血糖診斷通過詳細詢問糖尿病病史和降糖藥使用情況，一般可診斷。（二）非糖尿病患者低血糖診斷確立診斷：依據(jù)Whipple三聯(lián)征，即①低血糖癥狀；②發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L；③補充糖后癥狀迅速緩解。對空腹血糖降低不明顯或非發(fā)作期患者，可多次檢測空腹或餐后血糖，必要時行48-72小時饑餓試驗。病因判斷：測定血漿或血清胰島素、C肽、β-羥丁酸、升糖激素（皮質(zhì)醇、生長激素等），結(jié)合功能試驗判斷病因；對內(nèi)源性高胰島素血癥患者，檢測胰島素抗體鑒別是否為自身免疫性低血糖。（三）內(nèi)源性胰島素介導(dǎo)低血糖鑒別診斷疾病鑒別：包括胰島素瘤、胰島細胞增生癥/胰島細胞肥大、口服降糖藥誘發(fā)低血糖、胰島素自身免疫性低血糖。定位檢查：除胰島素抗體或藥物引起的低血糖外，需進行CT、MRI、經(jīng)腹超聲等定位檢查，必要時行超聲內(nèi)鏡、選擇性動脈鈣刺激試驗、同位素標記的生長抑素受體顯像。（四）非胰島素介導(dǎo)低血糖鑒別診斷疾病鑒別：涵蓋非降糖藥物誘發(fā)低血糖、肝疾病、腎疾病、心臟疾病、全身性疾病、胰腺外腫瘤、生長激素缺乏、皮質(zhì)醇缺乏、腺垂體功能減退、黏液性水腫昏迷等。病因確定：結(jié)合肝腎功能、升糖激素檢測及CT或MRI等影像學(xué)檢查明確病因。六、預(yù)防和治療（一）低血糖的預(yù)防掌握診斷線索：臨床醫(yī)生需掌握糖尿病史、降糖藥物治療情況、非降糖藥物使用情況、酗酒史、全身相關(guān)疾病史（腫瘤、消耗性疾病、營養(yǎng)不良、胃腸道手術(shù)等），制定預(yù)防策略。及時監(jiān)測血糖：對不明原因腦功能障礙癥狀者，及時監(jiān)測血糖。重視嚴重發(fā)作：反復(fù)嚴重低血糖發(fā)作且持續(xù)時間長者，可致不可逆腦損害，需及早識別、防治。針對胰島素瘤：疑似者需進一步定位診斷，明確診斷者應(yīng)進行腫瘤切除。（二）低血糖的治療治療目標：解除神經(jīng)系統(tǒng)供糖不足癥狀，糾正導(dǎo)致低血糖的潛在原因。輕-中度低血糖：口服糖水、含糖飲料，或進食糖果、餅干、面包、饅頭等可緩解，藥物相關(guān)性低血糖需及時停用相關(guān)藥物。重度及疑似昏迷患者：及時測定血糖（甚至可不等結(jié)果），先給予50%葡萄糖溶液60-100ml靜脈注射，隨后用5%-1