分布性休克總結(jié)2026分布性休克概述定義與特點(diǎn)：是血管收縮舒張功能異常引發(fā)的休克，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為“高排低阻”。即外周血管阻力降低，心臟為維持正常供血，代償性增加做功，心排血量增加或保持正常。這種血流動(dòng)力學(xué)改變會(huì)影響全身各組織器官的血液灌注，進(jìn)而引發(fā)一系列臨床癥狀。類(lèi)型：包含多種類(lèi)型，其中感染性休克最為常見(jiàn)。此外，還有神經(jīng)源性休克，由血管運(yùn)動(dòng)中樞受抑制或交感縮血管神經(jīng)信號(hào)阻斷引發(fā)；過(guò)敏性休克，是人體接觸特異性變應(yīng)原后的全身性變態(tài)反應(yīng)；內(nèi)分泌性休克，與內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常相關(guān)；以及全身炎癥反應(yīng)綜合征（如重癥胰腺炎早期）導(dǎo)致的休克。這些不同類(lèi)型的休克雖病因各異，但都具有分布性休克的共同血流動(dòng)力學(xué)特征。感染性休克定義：由膿毒癥引起的急性循環(huán)衰竭，即便給予充分液體復(fù)蘇，仍需依靠血管活性藥物維持正常組織灌注的臨床綜合征。這意味著患者在遭受?chē)?yán)重感染后，身體的炎癥反應(yīng)過(guò)度激活，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)功能受損，無(wú)法通過(guò)自身調(diào)節(jié)維持正常的血壓和組織灌注。診斷標(biāo)準(zhǔn)：需滿足臨床上存在明確感染，表明感染是引發(fā)休克的根源；器官功能障礙，通過(guò)SOFA評(píng)分（序貫器官衰竭評(píng)估）≥2分來(lái)衡量，反映多個(gè)器官系統(tǒng)功能受到影響；在充分液體復(fù)蘇后，仍需升壓藥維持MAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHg，且血乳酸水平＞2mmol/L（18mg/dl），這兩個(gè)指標(biāo)反映了患者的循環(huán)功能和組織灌注狀態(tài)不佳，存在代謝紊亂。監(jiān)測(cè)與評(píng)估：一般臨床監(jiān)測(cè)包括意識(shí)狀態(tài)、肢體溫度和色澤、血壓、心率、尿量等基本指標(biāo)。意識(shí)狀態(tài)可反映大腦的灌注情況，肢體溫度和色澤能直觀體現(xiàn)外周循環(huán)，血壓、心率是評(píng)估循環(huán)功能的重要指標(biāo)，尿量則反映腎臟灌注。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)推薦采用動(dòng)態(tài)指標(biāo)，如SV（每搏輸出量），正常成年人安靜時(shí)約為60-120ml，可反映心臟泵血能力；SVV（每搏輸出量變異度），＞13%提示存在容量反應(yīng)性；PPV（脈壓變異度），＞12%常表明有容量反應(yīng)性；PLRT（被動(dòng)抬腿試驗(yàn)），心輸出量或每搏輸出量增加＞10%-15%表示存在容量反應(yīng)性；心臟超聲監(jiān)測(cè)的VTI（流速時(shí)間積分）及腔靜脈直徑變異度等，這些指標(biāo)能更精準(zhǔn)地指導(dǎo)容量治療。組織灌注監(jiān)測(cè)中，血乳酸持續(xù)升高與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，需及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇；毛細(xì)血管充盈時(shí)間可輔助評(píng)估灌注；MAP是重要的灌注指標(biāo)，＜60mmHg與腦、腎低灌注有關(guān)。氧代謝監(jiān)測(cè)通過(guò)SvO?（混合靜脈血氧飽和度）、SevO?（中心靜脈血氧飽和度）評(píng)估，SvO?＜65%提示病死率上升，SevO?操作簡(jiǎn)便且與SvO?相關(guān)，結(jié)合乳酸清除率可指導(dǎo)復(fù)蘇。還可借助OPS（正交極化光譜成像技術(shù)）或SDF（側(cè)流暗場(chǎng)成像技術(shù)）進(jìn)行微循環(huán)監(jiān)測(cè)，感染性休克患者常表現(xiàn)為毛細(xì)血管密度降低，未充盈、間斷充盈的毛細(xì)血管比例升高。治療：初始液體復(fù)蘇要立即進(jìn)行，快速輸注晶體溶液30ml/kg，同時(shí)監(jiān)測(cè)乳酸水平，依據(jù)動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估容量反應(yīng)性和復(fù)蘇風(fēng)險(xiǎn)，以維持MAP≥65mmHg為目標(biāo)。初始復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)管理方面，應(yīng)盡早建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，避免單純依賴無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)。及時(shí)使用血管活性藥，根據(jù)病情選擇合適藥物，如去甲腎上腺素作為一線用藥，必要時(shí)加用血管升壓素、腎上腺素等，不推薦使用左西孟旦。液體類(lèi)型選擇上，平衡鹽溶液可能更具優(yōu)勢(shì)，不推薦羥乙基淀粉及琥珀酰明膠等人工膠體，大量液體復(fù)蘇時(shí)可應(yīng)用白蛋白。其他器官支持治療包括對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）患者采用肺保護(hù)性通氣策略和分層治療策略；對(duì)膿毒癥合并AKI（急性腎損傷）且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議使用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），但不推薦高容量血液濾過(guò)；對(duì)于膿毒癥/感染性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，盡早（48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），目標(biāo)為83.68-104.60kJ/kg（20-25kcal/kg），若EN無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量，可添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。對(duì)于膿毒癥休克且持續(xù)使用血管活性藥的患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松；免疫治療目前處于初級(jí)研究階段，尚未得到指南推薦。膿毒癥患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高，若無(wú)禁忌證，推薦使用低分子量肝素預(yù)防，成人劑量為6000-12000U/d。神經(jīng)源性休克定義：正常情況下，血管運(yùn)動(dòng)中樞持續(xù)發(fā)放沖動(dòng)維持小血管緊張性。當(dāng)血管運(yùn)動(dòng)中樞受抑制，如深度麻醉、強(qiáng)烈疼痛刺激時(shí)，或傳出的交感縮血管神經(jīng)信號(hào)被阻斷，如脊髓高位麻醉或損傷時(shí)，小血管緊張性喪失而擴(kuò)張，外周血管阻力降低，大量血液淤積在微循環(huán)中，靜脈回心血量急劇減少，從而導(dǎo)致血壓下降，引發(fā)神經(jīng)源性休克。診斷：主要依據(jù)是在深度麻醉、強(qiáng)烈疼痛刺激、脊髓高位麻醉或損傷等誘因后，出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和周?chē)軘U(kuò)張的血流動(dòng)力學(xué)三聯(lián)征。治療：關(guān)鍵在于去除病因，一般使用血管收縮藥后癥狀可得到緩解。由于其病理生理變化和發(fā)生機(jī)制相對(duì)簡(jiǎn)單，所以預(yù)后通常較好。過(guò)敏性休克定義：人體接觸特異性變應(yīng)原后發(fā)生的以急性周?chē)h(huán)灌注不足為主的全身性變態(tài)反應(yīng)。根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為急發(fā)型（即刻或5分鐘內(nèi)發(fā)生休克）和緩發(fā)型（＞30分鐘發(fā)生休克），臨床表現(xiàn)因機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑不同而有顯著差異。診斷：主要依據(jù)是有過(guò)敏史及變應(yīng)原接觸史，同時(shí)出現(xiàn)休克臨床表現(xiàn)，常伴有喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等呼吸系統(tǒng)癥狀，以及神經(jīng)、消化系統(tǒng)的癥狀和體征。治療：發(fā)病突然且病情危急，需迅速積極處理。緊急搶救時(shí)，若出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓甚至心臟停搏，應(yīng)立即給予腎上腺素0.5-1.0mg靜脈注射，并積極進(jìn)行心肺復(fù)蘇；確保氣道通暢，必要時(shí)給予機(jī)械通氣，若伴有血管性水腫引起呼吸窘迫，需立即建