小兒腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患兒明明，男，5歲，體重18kg，某年某月某日因“突發(fā)頭痛伴嘔吐2小時(shí)，意識模糊1小時(shí)”急診入院?；純合底阍马槷a(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童一致，平時(shí)無頭暈、頭痛、抽搐等異常表現(xiàn)，入學(xué)前體檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院時(shí)由家長陪同，家長對患兒病情焦慮，頻繁詢問治療方案及預(yù)后。（二）現(xiàn)病史患兒入院前2小時(shí)在家中玩耍時(shí)，突然停止活動(dòng)，雙手抱頭哭鬧，訴“頭痛”，隨后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共3次，量約100-150ml/次，非噴射狀。1小時(shí)前患兒逐漸出現(xiàn)意識模糊，對家長呼喚反應(yīng)遲鈍，偶有煩躁躁動(dòng)，無抽搐、肢體強(qiáng)直，無呼吸困難、面色發(fā)紺。家長緊急撥打120，送至我院急診。急診行頭顱CT檢查示“右側(cè)額頂葉腦出血，出血量約10ml，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位，腦溝、腦回清晰”，急診以“腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血”收入神經(jīng)外科兒科病房。入院后完善相關(guān)檢查，于入院第3天在全麻下行“腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)，術(shù)中出血約50ml，未輸血，術(shù)后安返病房。（三）既往史與家族史患兒既往體健，無手術(shù)、外傷史，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物、食物過敏史。預(yù)防接種按國家計(jì)劃完成，無遺漏。家族中無腦血管疾病史，父母身體健康，無遺傳疾病史，非近親結(jié)婚，家中無類似疾病患者。（四）身體評估入院時(shí)評估：體溫37.2℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg（小兒5歲正常血壓范圍85-105/55-65mmHg），SpO?98%（自然空氣下）。意識狀態(tài)采用Glasgow昏迷評分（GCS）為13分（睜眼反應(yīng)4分，對語言指令回答問題3分，遵囑完成肢體活動(dòng)6分），意識模糊，可簡單回應(yīng)“頭痛”，但表達(dá)不清晰。神經(jīng)系統(tǒng)評估：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；右側(cè)肢體肌力4級（可對抗輕度阻力完成關(guān)節(jié)活動(dòng)），左側(cè)肢體肌力5級（正常肌力）；雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱引出，病理征（巴賓斯基征、查多克征）陰性；腦膜刺激征陽性（頸抵抗明顯，克尼格征陽性）。其他評估：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常（4次/分）；脊柱、四肢無畸形，右下肢股動(dòng)脈穿刺部位（術(shù)后）無滲血、腫脹（術(shù)前無穿刺史）。（五）輔助檢查影像學(xué)檢查：急診頭顱CT（入院當(dāng)日）：右側(cè)額頂葉可見片狀高密度影，邊界欠清，CT值約60-70HU，提示腦出血，出血量經(jīng)多田公式計(jì)算約10ml；右側(cè)額頂葉腦溝變淺，提示輕度腦水腫；中線結(jié)構(gòu)無明顯移位，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張。頭顱MRI（入院第2天）：右側(cè)額頂葉可見異常血管團(tuán)，大小約2.5cm×3.0cm，T1WI呈混雜信號，T2WI呈流空信號，周圍可見片狀長T2信號影（水腫帶）；增強(qiáng)掃描示異常血管團(tuán)明顯強(qiáng)化，可見供血?jiǎng)用}（右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支）及引流靜脈（匯入上矢狀竇），符合腦動(dòng)靜脈畸形表現(xiàn)。數(shù)字減影血管造影（DSA，入院第3天術(shù)前）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段分支發(fā)出異常供血?jiǎng)用}，指向右側(cè)額頂葉血管團(tuán)，血管團(tuán)內(nèi)可見紊亂血管網(wǎng)，瘺口直徑約0.8cm，引流靜脈為上矢狀竇，未見明顯血管狹窄或動(dòng)脈瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞6.8×10?/L（正常4-12×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比52%（正常40-60%），淋巴細(xì)胞百分比45%（正常30-50%），血紅蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）。凝血功能（入院當(dāng)日）：凝血酶原時(shí)間（PT）11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒（正常30-40秒），凝血酶時(shí)間（TT）16秒（正常14-18秒），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L（正常2-4g/L），D-二聚體0.3mg/L（正常＜0.5mg/L）。肝腎功能（入院當(dāng)日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）25U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）22U/L（正常0-40U/L），血肌酐（Cr）45μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮（BUN）3.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。二、護(hù)理問題與診斷急性意識障礙：與腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血導(dǎo)致腦組織受壓、顱內(nèi)壓輕度增高有關(guān)依據(jù)：患兒入院時(shí)意識模糊，GCS評分13分，對語言指令反應(yīng)遲鈍，僅能簡單表達(dá)“頭痛”，符合急性意識障礙的臨床表現(xiàn)。疼痛（頭痛）：與顱內(nèi)壓增高、腦組織缺血缺氧及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患兒入院時(shí)哭鬧訴頭痛，采用兒童疼痛評估量表（FLACC）評分4分（面部表情1分、肢體活動(dòng)1分、行為1分、哭鬧1分），術(shù)后4小時(shí)再次訴頭痛，F(xiàn)LACC評分3分，提示存在中度疼痛。有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與右側(cè)肢體肌力下降（4級）、術(shù)后意識波動(dòng)及躁動(dòng)有關(guān)依據(jù)：患兒右側(cè)肢體肌力較左側(cè)弱，術(shù)后早期（全麻蘇醒期）出現(xiàn)短暫躁動(dòng)，易發(fā)生墜床、肢體碰撞等意外，且家長對防護(hù)措施認(rèn)知不足，增加受傷風(fēng)險(xiǎn)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦水腫加重、穿刺部位血腫依據(jù)：腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)后血管壁完整性尚未完全恢復(fù)，術(shù)后抗凝治療（抗血小板藥物）可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)創(chuàng)傷可誘發(fā)腦水腫加重；股動(dòng)脈穿刺部位壓迫不當(dāng)易出現(xiàn)滲血、血腫，需重點(diǎn)預(yù)防。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與術(shù)后禁食、攝入不足及機(jī)體代謝增加有關(guān)依據(jù)：患兒術(shù)后需禁食6小時(shí)，禁食期間僅靠靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖氯化鈉注射液）維持，術(shù)后第1天過渡至流質(zhì)飲食，攝入量約為平時(shí)的1/2，且術(shù)后機(jī)體修復(fù)需增加能量攝入，存在營養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)。家長焦慮：與患兒病情危重、對腦動(dòng)靜脈畸形疾病認(rèn)知不足及術(shù)后預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：家長入院后頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問“孩子會不會留后遺癥”“手術(shù)有沒有風(fēng)險(xiǎn)”，情緒緊張，夜間陪護(hù)時(shí)難以入睡，主動(dòng)尋求信息支持的需求強(qiáng)烈。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對“急性意識障礙”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)患兒意識狀態(tài)明顯改善，GCS評分提升至≥14分，意識清晰，可準(zhǔn)確回應(yīng)問題及遵囑活動(dòng)。計(jì)劃：監(jiān)測：術(shù)后0-24小時(shí)每30分鐘評估意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射，24-72小時(shí)每1小時(shí)評估1次，記錄變化趨勢；同時(shí)監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），維持血壓在90-110/60-70mmHg（避免血壓過高增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過低導(dǎo)致腦灌注不足）。呼吸道管理：術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物及嘔吐物，防止誤吸；遵醫(yī)囑吸氧（2L/min，鼻導(dǎo)管），維持SpO?≥95%，保證腦組織供氧。環(huán)境管理：保持病房安靜，光線柔和，減少聲光刺激，避免頻繁打擾患兒，為意識恢復(fù)創(chuàng)造良好環(huán)境。（二）針對“疼痛（頭痛）”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患兒頭痛緩解，F(xiàn)LACC評分≤2分，無因疼痛導(dǎo)致的哭鬧、躁動(dòng)。計(jì)劃：疼痛評估：每4小時(shí)采用FLACC量表評估疼痛，記錄疼痛部位、性質(zhì)及評分變化，若評分≥3分及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑使用降顱壓藥物（20%甘露醇125ml，0.5g/kg，快速靜脈滴注，每8小時(shí)1次）減輕顱內(nèi)壓增高引起的頭痛；疼痛明顯時(shí)口服布洛芬混懸液（5ml，5mg/kg），用藥后30分鐘復(fù)評疼痛評分。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)家長輕拍患兒背部、輕聲安撫，通過播放兒歌、展示卡通圖片分散注意力，減輕疼痛感知。（三）針對“有受傷的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：住院期間患兒無墜床、跌倒、肢體碰撞等受傷事件發(fā)生。計(jì)劃：防護(hù)措施：病床加裝床欄，床欄外側(cè)包裹軟布防止碰撞；患兒躁動(dòng)時(shí)使用柔軟約束帶（約束腕部、踝部，松緊以能伸入1指為宜），約束部位墊軟毛巾保護(hù)皮膚；家長24小時(shí)陪護(hù)，告知陪護(hù)注意事項(xiàng)，禁止離開患兒視線。肌力訓(xùn)練：術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患兒進(jìn)行右側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)（如抬臂、屈膝），每天3次，每次10分鐘，逐漸恢復(fù)肌力，減少因肌力不足導(dǎo)致的活動(dòng)失衡。（四）針對“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)患兒無顱內(nèi)再出血、腦水腫加重，股動(dòng)脈穿刺部位無血腫、滲血。計(jì)劃：顱內(nèi)并發(fā)癥監(jiān)測：密切觀察患兒有無頭痛加重、嘔吐（尤其是噴射狀嘔吐）、意識淡漠或躁動(dòng)、瞳孔不等大等癥狀，若出現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并完善頭顱CT檢查；監(jiān)測顱內(nèi)壓（通過意識、瞳孔、生命體征間接評估），避免劇烈咳嗽、用力排便等增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑（乳果糖口服液5ml，每日1次）。穿刺部位護(hù)理：術(shù)后股動(dòng)脈穿刺部位用彈力繃帶加壓包扎，沙袋（500g）壓迫6小時(shí)，期間每1小時(shí)觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，觸摸右足背動(dòng)脈搏動(dòng)（與左側(cè)對比，判斷血流情況），觀察右下肢皮膚溫度、顏色，防止壓迫過緊導(dǎo)致肢體缺血。術(shù)后24小時(shí)拆除彈力繃帶，觀察穿刺部位愈合情況，若有局部淤青可局部冷敷（術(shù)后48小時(shí)內(nèi)）減輕腫脹。抗凝藥物護(hù)理：術(shù)后第2天遵醫(yī)囑口服阿司匹林（50mg/d，3-5mg/kg）預(yù)防血栓形成，每天觀察患兒有無牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血等出血傾向，每周復(fù)查血常規(guī)及凝血功能。（五）針對“營養(yǎng)失調(diào)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)患兒恢復(fù)正常飲食，每日攝入量達(dá)到平時(shí)的90%以上，體重?zé)o下降（維持18kg）。計(jì)劃：飲食過渡：術(shù)后6小時(shí)禁食結(jié)束后，先喂溫開水50ml，無嘔吐、嗆咳再給予流質(zhì)飲食（米湯、配方奶），每次100ml，每天5-6次；術(shù)后第2天過渡至半流質(zhì)飲食（粥、雞蛋羹、爛面條），術(shù)后第3天恢復(fù)普通飲食（軟飯、蔬菜泥、肉末）。營養(yǎng)評估：每天記錄進(jìn)食量、飲食種類，每周測量體重1次；若進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液（復(fù)方氨基酸注射液100ml，每日1次），保證能量及蛋白質(zhì)攝入。（六）針對“家長焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)家長焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合護(hù)理操作，掌握疾病相關(guān)知識及家庭護(hù)理要點(diǎn)。計(jì)劃：溝通指導(dǎo)：每天與家長溝通2次，每次20分鐘，用通俗語言講解腦動(dòng)靜脈畸形的病因、栓塞術(shù)的目的、術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后，展示同類疾病康復(fù)案例，減輕擔(dān)憂；解答家長疑問，避免使用“可能”“不確定”等模糊表述，增強(qiáng)家長信心。知識普及：發(fā)放《小兒腦動(dòng)靜脈畸形術(shù)后護(hù)理手冊》，指導(dǎo)家長學(xué)習(xí)術(shù)后用藥、飲食、活動(dòng)等護(hù)理知識，現(xiàn)場演示肢體訓(xùn)練方法，確保家長掌握。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后0-6小時(shí)（急性期）患兒全麻術(shù)后返回病房，意識未完全清醒（GCS評分10分：睜眼3分，對疼痛刺激有反應(yīng)5分，肢體活動(dòng)2分），去枕平臥，頭偏向左側(cè)，鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，SpO?96%。連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫37.0℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓92/58mmHg，生命體征平穩(wěn)。意識與瞳孔監(jiān)測：每30分鐘評估1次，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，意識逐漸恢復(fù)，術(shù)后3小時(shí)能模糊回應(yīng)“媽媽”，GCS評分升至12分。穿刺部位護(hù)理：右股動(dòng)脈穿刺部位彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫，觀察無滲血，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)清晰（與左側(cè)一致），右下肢皮膚溫度36.5℃，無腫脹。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇125ml，30分鐘內(nèi)滴完，滴注過程中觀察患兒有無心慌、腹痛等不適，無不良反應(yīng)；靜脈滴注頭孢曲松鈉0.5g預(yù)防感染，滴速控制在20滴/分。飲食與安撫：術(shù)后6小時(shí)禁食結(jié)束，喂溫開水50ml，患兒無嘔吐，隨后喂配方奶100ml，進(jìn)食順利；期間家長因患兒未完全清醒表現(xiàn)焦慮，護(hù)士主動(dòng)講解意識恢復(fù)過程，展示監(jiān)護(hù)儀上的正常指標(biāo)，家長情緒逐漸平穩(wěn)。（二）術(shù)后7-72小時(shí)（恢復(fù)期）患兒意識進(jìn)一步恢復(fù)，術(shù)后24小時(shí)GCS評分14分，意識清晰，能準(zhǔn)確回答“我叫明明”“我在醫(yī)院”，可遵囑完成抬臂、抬腿動(dòng)作。疼痛護(hù)理：術(shù)后4小時(shí)患兒哭鬧訴頭痛，F(xiàn)LACC評分3分，遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液5ml，30分鐘后復(fù)評評分1分，頭痛緩解；術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)復(fù)評疼痛評分均為1分，無明顯頭痛。肌力訓(xùn)練：術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患兒進(jìn)行右側(cè)肢體訓(xùn)練，家長協(xié)助患兒抬舉右側(cè)手臂（每次抬至與肩同高，停留3秒），每天3次，每次10分鐘，訓(xùn)練后患兒無疲勞感，右側(cè)肢體肌力提升至4+級。穿刺部位護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)拆除彈力繃帶，穿刺部位可見直徑0.5cm淤青，無滲血、腫脹，給予局部冷敷（每次15分鐘，每天3次），術(shù)后48小時(shí)淤青消退；期間每1小時(shí)觀察右足背動(dòng)脈搏動(dòng)，均正常。營養(yǎng)支持：術(shù)后第2天過渡至半流質(zhì)飲食，早餐喂小米粥150ml，午餐喂雞蛋羹1個(gè)+爛面條100ml，晚餐喂蔬菜粥200ml，進(jìn)食量逐漸增加，無腹脹、嘔吐；術(shù)后第3天體重仍為18kg，無下降。家長指導(dǎo)：護(hù)士向家長演示右側(cè)肢體訓(xùn)練方法，講解阿司匹林用藥時(shí)間（每日早餐后口服）及注意事項(xiàng)，家長現(xiàn)場復(fù)述正確，能獨(dú)立協(xié)助患兒完成訓(xùn)練，焦慮情緒明顯緩解，告知護(hù)士“現(xiàn)在知道怎么照顧孩子了，不那么擔(dān)心了”。（三）術(shù)后4-7天（穩(wěn)定期）患兒生命體征持續(xù)平穩(wěn)，體溫36.5-37.2℃，脈搏90-100次/分，呼吸19-21次/分，血壓95-105/60-65mmHg，意識清楚，精神狀態(tài)良好。并發(fā)癥預(yù)防：每日觀察患兒有無頭痛、嘔吐、出血傾向，無異常表現(xiàn)；術(shù)后第5天復(fù)查頭顱CT，示右側(cè)額頂葉出血吸收良好，腦水腫消退，中線結(jié)構(gòu)正常；復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，血小板220×10?/L，PT12秒，APTT34秒，均正常。飲食與活動(dòng)：術(shù)后第4天恢復(fù)普通飲食，每日進(jìn)食軟飯200g、蔬菜泥100g、肉末50g、水果（蘋果泥）50g，攝入量達(dá)到平時(shí)的95%；術(shù)后第5天可下床在病房內(nèi)緩慢行走，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級，活動(dòng)正常，無步態(tài)不穩(wěn)。出院指導(dǎo)：術(shù)后第7天患兒符合出院標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士對家長進(jìn)行詳細(xì)出院指導(dǎo)：①用藥：阿司匹林繼續(xù)口服3個(gè)月，每日50mg，每月復(fù)查血常規(guī)及凝血功能；②活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免跑跳、攀爬等劇烈活動(dòng)，防止頭部外傷；③飲食：均衡營養(yǎng)，多吃富含維生素的食物，避免辛辣、堅(jiān)硬食物；④復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別復(fù)查頭顱MRI，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DSA；⑤應(yīng)急處理：若出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、意識不清、肢體無力等癥狀，立即就醫(yī)。家長現(xiàn)場提問“復(fù)查時(shí)需要空腹嗎”“孩子可以上幼兒園嗎”，護(hù)士逐一解答，家長掌握所有指導(dǎo)內(nèi)容。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)病情監(jiān)測精準(zhǔn)化：術(shù)后早期（0-24小時(shí)）每30分鐘評估意識、瞳孔及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后4小時(shí)患兒頭痛加重，通過藥物干預(yù)快速緩解癥狀；穿刺部位護(hù)理中嚴(yán)格執(zhí)行“每1小時(shí)觀察搏動(dòng)、皮膚情況”，避免了穿刺部位血腫的發(fā)生，體現(xiàn)了“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的護(hù)理原則。護(hù)理措施個(gè)體化：針對5歲患兒的心理特點(diǎn)，采用兒歌、卡通圖片等兒童易接受的方式分散疼痛注意力，同時(shí)指導(dǎo)家長參與護(hù)理（如肢體訓(xùn)練、安撫），既提升了患兒配合度，又增強(qiáng)了家長的護(hù)理信心，形成“醫(yī)護(hù)-家長-患兒”協(xié)同護(hù)理模式。家長指導(dǎo)場景化：發(fā)放圖文并茂的護(hù)理手冊，結(jié)合現(xiàn)場演示（如肢體訓(xùn)練動(dòng)作）、提問互動(dòng)等方式，避免了“單向灌輸”的指導(dǎo)弊端，確保家長真正掌握護(hù)理要點(diǎn)，為患兒出院后的家庭護(hù)理奠定基礎(chǔ)。（二）存在不足小兒心理護(hù)理不足：術(shù)后患兒因陌生環(huán)境、疼痛出現(xiàn)哭鬧時(shí)，僅關(guān)注“疼痛緩解”，未及時(shí)提供心理支持（如未準(zhǔn)備適合的玩具、未主動(dòng)陪伴患兒），導(dǎo)致患兒哭鬧持續(xù)時(shí)間較長（術(shù)后1小時(shí)內(nèi)哭鬧約20分鐘），后期補(bǔ)充卡