小兒免疫性血小板減少性紫癜危象個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒男性，5歲6個(gè)月，因“皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)3天，鼻出血1次，嘔吐伴精神萎靡1天”于2025年3月10日15:00急診入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒相符。平素體健，無食物、藥物過敏史，按國家計(jì)劃免疫規(guī)范完成預(yù)防接種，否認(rèn)家族出血性疾病史及自身免疫性疾病史。（二）現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，直徑約2-5mm，壓之不褪色，無瘙癢、疼痛，家長(zhǎng)未予重視。2天前瘀點(diǎn)、瘀斑逐漸增多，蔓延至軀干及上肢，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀。1天前患兒出現(xiàn)鼻出血，量約50ml，自行壓迫15分鐘后止血，隨后出現(xiàn)嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，量約100ml/次，伴精神萎靡、煩躁不安，面色蒼白，肢端微涼，家長(zhǎng)遂急送我院急診。急診查體：T36.8℃，P128次/分，R26次/分，BP90/60mmHg，SPO?96%（空氣）。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，全身皮膚可見密集瘀點(diǎn)、瘀斑，以雙下肢、軀干為主，部分融合成片。雙側(cè)球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。鼻腔黏膜濕潤(rùn)，未見活動(dòng)性出血。口唇蒼白，口腔黏膜光滑，無潰瘍及血泡。頸軟，無抵抗。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢活動(dòng)可，肢端微涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。急診輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N58%，L36%，Hb105g/L，PLT8×10?/L，MCV82fl，MCH27pg，MCHC325g/L；凝血功能：PT12.5s（參考值11-14s），APTT35.2s（參考值25-37s），TT16.8s（參考值10-16s），F(xiàn)IB2.8g/L（參考值2-4g/L）；C反應(yīng)蛋白：6mg/L（參考值0-10mg/L）；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常。急診以“免疫性血小板減少性紫癜危象”收入兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）。（三）既往史與個(gè)人史患兒既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史。平素飲食規(guī)律，睡眠良好，大小便正常。按時(shí)進(jìn)行兒童保健，身高115cm，體重20kg，均在正常百分位。否認(rèn)近期服用特殊藥物史，否認(rèn)接觸有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)史。（四）入院后評(píng)估入院后立即完善相關(guān)檢查：復(fù)查血常規(guī)：WBC9.2×10?/L，N60%，L34%，Hb100g/L，PLT6×10?/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：1.2%（參考值0.5%-1.5%）；外周血涂片：紅細(xì)胞形態(tài)正常，白細(xì)胞分類正常，血小板明顯減少，可見少量大血小板；骨髓穿刺涂片：骨髓增生活躍，粒系占52%，紅系占35%，粒紅比例1.49:1；巨核細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生，全片見巨核細(xì)胞120個(gè)，其中原始巨核細(xì)胞2個(gè)，幼稚巨核細(xì)胞25個(gè)，顆粒型巨核細(xì)胞68個(gè)，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞3個(gè)，裸核型巨核細(xì)胞22個(gè)，血小板罕見；抗血小板抗體（PAIgG）：85ng/10?PLT（參考值0-78ng/10?PLT）；抗核抗體譜、抗雙鏈DNA抗體均陰性；病毒學(xué)檢查（EB病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒）IgM均陰性?；純喝朐簳r(shí)精神萎靡，煩躁不安，時(shí)有哭鬧，家長(zhǎng)情緒焦慮，反復(fù)詢問病情預(yù)后。根據(jù)上述評(píng)估，患兒明確診斷為“免疫性血小板減少性紫癜危象（ITP危象）”，存在嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，需立即實(shí)施搶救與精細(xì)化護(hù)理。二、護(hù)理問題與診斷（一）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：出血與血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重減少（PLT＜10×10?/L）導(dǎo)致凝血功能障礙有關(guān)患兒入院時(shí)PLT僅6×10?/L，已出現(xiàn)全身皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血及嘔吐癥狀，存在顱內(nèi)出血、消化道出血、泌尿道出血等致命性出血風(fēng)險(xiǎn)。皮膚黏膜出血點(diǎn)持續(xù)增多，精神狀態(tài)不佳，提示出血風(fēng)險(xiǎn)極高，需優(yōu)先處理。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與使用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降有關(guān)ITP危象治療中需大劑量使用甲潑尼龍琥珀酸鈉及靜脈注射用人免疫球蛋白，兩類藥物均會(huì)抑制機(jī)體免疫功能，患兒年齡小，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，易發(fā)生呼吸道、泌尿道、皮膚等部位感染，需加強(qiáng)感染防控。（三）組織灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)與潛在的大量出血導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)患兒已出現(xiàn)鼻出血（量約50ml）、嘔吐，雖目前血壓正常，但血小板計(jì)數(shù)極低，若發(fā)生顱內(nèi)出血或消化道大出血，可迅速導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，引發(fā)休克?，F(xiàn)患兒肢端微涼，精神萎靡，需警惕組織灌注不足的發(fā)生。（四）焦慮（患兒及家屬）與疾病進(jìn)展迅速、出血癥狀明顯、對(duì)治療方案及預(yù)后不了解有關(guān)患兒因身體不適及陌生環(huán)境出現(xiàn)煩躁、哭鬧；家長(zhǎng)目睹患兒全身瘀斑、鼻出血及精神狀態(tài)改變，對(duì)疾病嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心治療效果及遺留后遺癥，表現(xiàn)為焦慮、緊張，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情。（五）知識(shí)缺乏（家屬）與對(duì)ITP疾病性質(zhì)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)家屬對(duì)免疫性血小板減少性紫癜的病因、發(fā)病機(jī)制不清楚，不了解糖皮質(zhì)激素等藥物的作用及不良反應(yīng)，對(duì)患兒飲食、活動(dòng)、用藥等護(hù)理要點(diǎn)掌握不足，缺乏預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）1.患兒出血癥狀得到控制，無新發(fā)出血點(diǎn)，未發(fā)生顱內(nèi)出血、消化道大出血等嚴(yán)重出血事件。2.血小板計(jì)數(shù)逐漸上升，入院3天內(nèi)PLT≥30×10?/L。3.患兒生命體征平穩(wěn)，T36.5-37.5℃，P90-120次/分，R20-25次/分，BP90-110/60-75mmHg，肢端溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒，無組織灌注不足表現(xiàn)。4.患兒感染指標(biāo)正常，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀。5.患兒情緒穩(wěn)定，哭鬧減少，能配合簡(jiǎn)單的治療護(hù)理操作；家屬焦慮情緒緩解，能基本了解疾病現(xiàn)狀及治療方案。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（入院4天至出院）1.患兒血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至安全范圍（PLT≥50×10?/L），出血癥狀完全消失。2.患兒未發(fā)生感染、藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥。3.患兒精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠、大小便恢復(fù)正常，活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)。4.家屬掌握ITP疾病相關(guān)知識(shí)、患兒護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)措施，能正確應(yīng)對(duì)出院后可能出現(xiàn)的問題。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）出血風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理與管理1.嚴(yán)密病情觀察：建立危重癥護(hù)理記錄單，每15-30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征1次，重點(diǎn)觀察神志、精神狀態(tài)、面色、皮膚黏膜出血情況。觀察有無新發(fā)出血點(diǎn)、瘀斑，記錄其部位、數(shù)量、大小及變化趨勢(shì)；觀察鼻腔、口腔黏膜有無出血，牙齦有無滲血；密切觀察嘔吐物、糞便顏色、性狀及量，判斷有無消化道出血；觀察尿液顏色，必要時(shí)留取尿標(biāo)本送檢，排查泌尿道出血；警惕顱內(nèi)出血征象，如煩躁不安或嗜睡、劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失等，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。2.體位與活動(dòng)管理：絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15-30°，減少頭部血流壓力，預(yù)防顱內(nèi)出血?；純号P床期間，協(xié)助其更換舒適體位，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。嚴(yán)格限制活動(dòng)量，避免劇烈哭鬧、跑跳等，玩具選擇柔軟、無尖銳邊角的物品，防止碰撞受傷。專人守護(hù)患兒，防止墜床、跌倒等意外發(fā)生。3.皮膚黏膜護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。穿寬松、柔軟、棉質(zhì)的衣物，勤換內(nèi)衣褲，避免摩擦皮膚。修剪患兒指甲，避免搔抓皮膚導(dǎo)致破損出血?？谇蛔o(hù)理每日2次，使用生理鹽水棉球輕柔擦拭口腔黏膜，動(dòng)作輕柔，避免損傷牙齦。若出現(xiàn)口腔血泡，禁止挑破，可遵醫(yī)囑局部涂抹止血藥物。鼻腔護(hù)理：保持鼻腔濕潤(rùn)，每日用生理鹽水滴鼻2-3次，避免用力挖鼻、擤鼻，防止鼻腔黏膜損傷出血。一旦發(fā)生鼻出血，立即協(xié)助患兒取坐位，頭稍前傾，用拇指和食指按壓鼻翼兩側(cè)10-15分鐘，同時(shí)用冷毛巾或冰袋冷敷鼻梁處，若出血不止，立即報(bào)告醫(yī)生，配合使用止血藥物或鼻腔填塞。4.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，確保止血效果。①靜脈注射用人免疫球蛋白（IVIG）：遵醫(yī)囑給予IVIG400mg/kg/d，連續(xù)使用5天。輸注前嚴(yán)格核對(duì)藥品名稱、劑量、有效期，檢查藥液有無渾濁、沉淀。輸注時(shí)選擇粗直血管，使用輸液泵控制速度，初始速度為5-10滴/分，觀察15分鐘無不良反應(yīng)后，根據(jù)患兒年齡及耐受情況逐漸調(diào)整至20-30滴/分。輸注過程中密切觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)立即減慢輸注速度或暫停輸注，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。②甲潑尼龍琥珀酸鈉：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉20mg/kg/d，加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用3天后逐漸減量。輸注時(shí)嚴(yán)格控制滴速，觀察有無血壓升高、血糖升高、消化道不適等不良反應(yīng)。③止血藥物：遵醫(yī)囑給予維生素K?5mg肌肉注射，每日1次，促進(jìn)凝血因子合成；氨甲環(huán)酸0.5g加入5%葡萄糖注射液50ml中靜脈滴注，每日1次，抑制纖維蛋白溶解。5.輸血護(hù)理：當(dāng)患兒PLT＜10×10?/L且有活動(dòng)性出血，或存在顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，遵醫(yī)囑輸注單采血小板。輸血前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，輸血時(shí)使用輸血器，初始速度1-2ml/min，觀察15分鐘無不良反應(yīng)后，根據(jù)患兒情況調(diào)整速度。輸血過程中及輸血后1小時(shí)內(nèi)密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等，一旦出現(xiàn)立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。輸血后及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，評(píng)估輸血效果。（二）感染預(yù)防與控制1.環(huán)境管理：將患兒安置在單人隔離病房，保持病房清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床單位、床頭柜、地面等物體表面2次，定期更換床單、被套、枕套，保持床單位整潔。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染。2.基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔、皮膚、泌尿道護(hù)理，預(yù)防感染?？谇蛔o(hù)理每日2次，必要時(shí)增加次數(shù)，保持口腔清潔；皮膚護(hù)理每日擦浴，保持皮膚干燥，受壓部位墊軟枕，預(yù)防壓瘡；鼓勵(lì)患兒多飲水，每日飲水量約1000-1200ml，增加尿量，沖洗尿道，預(yù)防泌尿道感染。3.病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，若體溫＞37.5℃，增加測(cè)量頻次。觀察有無咳嗽、咳痰、呼吸急促等呼吸道感染癥狀；有無腹瀉、腹脹、腹痛等消化道感染癥狀；有無皮膚紅腫、疼痛等局部感染表現(xiàn)。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。4.操作規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，所有侵入性操作（如靜脈穿刺、肌肉注射、導(dǎo)尿等）均嚴(yán)格消毒皮膚，操作后按壓穿刺點(diǎn)至無出血為止，避免局部感染。使用一次性醫(yī)療用品，用后嚴(yán)格按醫(yī)療廢物處理。（三）組織灌注維護(hù)1.循環(huán)監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄1次。觀察患兒面色、肢端溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，評(píng)估組織灌注情況。若出現(xiàn)心率增快、血壓下降、面色蒼白、肢端濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等組織灌注不足表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量。2.液體管理：根據(jù)患兒病情及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑制定合理的補(bǔ)液方案。維持靜脈通路通暢，使用留置針或中心靜脈導(dǎo)管，確保液體及藥物及時(shí)輸入。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、輸液量、尿量、嘔吐量、糞便量等，根據(jù)出入量調(diào)整補(bǔ)液速度和量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.營養(yǎng)支持：在出血控制的前提下，給予患兒清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，如米湯、稀粥、蛋羹等，避免辛辣、刺激性食物及堅(jiān)硬、粗糙食物，防止損傷消化道黏膜。若患兒嘔吐頻繁或消化道出血，暫時(shí)禁食，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等，保證能量及營養(yǎng)供應(yīng)。（四）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.患兒心理護(hù)理：患兒因疾病不適及陌生環(huán)境易產(chǎn)生恐懼、煩躁情緒，護(hù)理人員應(yīng)態(tài)度親切、溫柔，多與患兒溝通交流，使用患兒易懂的語言解釋治療護(hù)理操作的目的和過程，取得患兒的信任與配合。通過講故事、玩玩具、看動(dòng)畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解其緊張情緒，讓患兒在輕松愉快的氛圍中接受治療。2.家屬心理護(hù)理：主動(dòng)與家屬溝通，詳細(xì)介紹患兒的病情、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，解答家屬的疑問，消除家屬的顧慮。及時(shí)向家屬反饋患兒的病情變化及治療效果，讓家屬了解治療進(jìn)展。鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心的感受，給予心理支持，幫助家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。邀請(qǐng)家屬參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助喂食、更換衣物等，增強(qiáng)家屬的參與感和責(zé)任感。3.健康指導(dǎo)：①疾病知識(shí)指導(dǎo)：向家屬講解免疫性血小板減少性紫癜的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。②用藥指導(dǎo)：告知家屬糖皮質(zhì)激素的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如向心性肥胖、血糖升高、胃腸道不適等，指導(dǎo)家屬遵醫(yī)囑按時(shí)按量給患兒服藥，不可自行增減劑量或停藥。③飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬給予患兒高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免食用辛辣、刺激性食物及堅(jiān)硬、粗糙食物，防止消化道出血。④活動(dòng)指導(dǎo)：告知家屬在患兒血小板計(jì)數(shù)未恢復(fù)至安全范圍前，應(yīng)限制患兒活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、跑跳、碰撞等，防止受傷出血。血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后，可逐漸增加活動(dòng)量，但仍需避免劇烈運(yùn)動(dòng)。⑤預(yù)防復(fù)發(fā)指導(dǎo)：告知家屬ITP可能復(fù)發(fā)，指導(dǎo)家屬注意觀察患兒皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，有無鼻出血、牙齦出血等癥狀，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。避免患兒接觸過敏原，預(yù)防感染，減少疾病復(fù)發(fā)的誘因。⑥定期復(fù)查指導(dǎo)：告知家屬出院后需定期帶患兒復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確：入院時(shí)迅速對(duì)患兒進(jìn)行全面的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別出顱內(nèi)出血、消化道出血等高危風(fēng)險(xiǎn)，立即采取絕對(duì)臥床休息、嚴(yán)密病情觀察、精準(zhǔn)用藥等措施，有效預(yù)防了嚴(yán)重出血事件的發(fā)生。2.用藥護(hù)理精細(xì)化：在IVIG和甲潑尼龍琥珀酸鈉輸注過程中，嚴(yán)格控制輸注速度，密切觀察不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了患兒輸注IVIG時(shí)出現(xiàn)的輕微發(fā)熱反應(yīng)（體溫37.8℃），通過減慢輸注速度、物理降溫后癥狀緩解，確保了用藥安全。3.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患兒年齡小、恐懼陌生環(huán)境的特點(diǎn)，采用游戲、故事等方式進(jìn)行心理干預(yù)；針對(duì)家屬焦慮情緒，通過及時(shí)溝通、病情反饋、健康指導(dǎo)等方式緩解其心理壓力，取得了良好的護(hù)理效果。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在患兒入院第2天，出現(xiàn)輕微腹脹時(shí)，未及時(shí)考慮與糖皮質(zhì)激素引起的胃腸道反應(yīng)有關(guān)，直至患兒出現(xiàn)1次稀便才引起重視，雖經(jīng)處理后癥狀緩解，但反映出病情觀察的敏感性和預(yù)見性不足。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：在向家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)時(shí)，對(duì)糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施