基礎(chǔ)護(hù)理技能案例題庫(kù)及解析前言案例一：生命體征的測(cè)量與評(píng)估案例情景患者王某，老年女性，因“咳嗽、咳痰三天，加重伴發(fā)熱一天”入院。入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士小李需為其測(cè)量生命體征。患者神志清楚，精神略萎靡，主訴畏寒。思考題1.針對(duì)該患者，首次測(cè)量生命體征時(shí)，小李應(yīng)優(yōu)先選擇哪種體溫測(cè)量方式？為什么？2.若測(cè)量腋溫，操作前應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？測(cè)量時(shí)間為多久？3.測(cè)量血壓時(shí)，若袖帶過(guò)松，會(huì)對(duì)測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生何種影響？為什么？4.小李測(cè)得患者脈搏為98次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，體溫38.7℃。她應(yīng)如何對(duì)這些結(jié)果進(jìn)行初步評(píng)估和處理？參考答案與解析1.優(yōu)先選擇的體溫測(cè)量方式及原因：*參考答案：應(yīng)優(yōu)先選擇腋溫測(cè)量。*解析：患者神志清楚，可配合。腋溫測(cè)量安全、方便，不易發(fā)生交叉感染，尤其適用于老年患者。雖然口溫測(cè)量更為準(zhǔn)確，但患者有咳嗽、咳痰癥狀，口溫測(cè)量可能不準(zhǔn)確且增加患者不適；肛溫雖準(zhǔn)確但為侵入性操作，多用于昏迷或不合作患者，此處并非首選。2.腋溫測(cè)量前注意事項(xiàng)及測(cè)量時(shí)間：*參考答案：操作前應(yīng)擦干腋窩汗液，矚患者將上臂緊貼胸壁，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處。測(cè)量時(shí)間為10分鐘。*解析：腋窩汗液會(huì)影響測(cè)量準(zhǔn)確性，擦干后可確保測(cè)量結(jié)果更接近真實(shí)體溫。夾緊上臂可保證體溫計(jì)與皮膚緊密接觸，并減少外界空氣影響。腋溫測(cè)量時(shí)間通常為10分鐘，以保證熱量充分傳導(dǎo)。3.袖帶過(guò)松對(duì)血壓測(cè)量結(jié)果的影響及原因：*參考答案：袖帶過(guò)松會(huì)導(dǎo)致測(cè)量的血壓值偏高。*解析：袖帶過(guò)松時(shí)，充氣后氣囊膨脹呈球狀，有效測(cè)量面積減少，使得需要更高的氣壓才能阻斷動(dòng)脈血流，從而導(dǎo)致收縮壓（及舒張壓，影響相對(duì)較小）測(cè)量值較實(shí)際偏高。4.生命體征結(jié)果的初步評(píng)估與處理：*參考答案：該患者體溫38.7℃（中度發(fā)熱），脈搏98次/分（偏快，與發(fā)熱相關(guān)），呼吸22次/分（偏快，與發(fā)熱及呼吸道癥狀相關(guān)），血壓135/85mmHg（在正常范圍高限，需結(jié)合患者基礎(chǔ)血壓判斷）。*解析：*評(píng)估：生命體征提示患者存在發(fā)熱，且脈搏、呼吸頻率隨體溫升高而加快，符合一般發(fā)熱反應(yīng)。血壓目前尚穩(wěn)定。*處理：*立即通知醫(yī)生，報(bào)告患者生命體征及病情。*遵醫(yī)囑進(jìn)行物理降溫（如溫水擦浴）或藥物降溫（如口服退熱藥）。*降溫過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每30分鐘至1小時(shí)復(fù)測(cè)一次。*鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)排汗散熱，同時(shí)注意保暖，避免受涼。*保持室內(nèi)空氣流通。*繼續(xù)觀察患者咳嗽、咳痰情況，以及神志、面色、有無(wú)呼吸困難等。案例二：口腔護(hù)理案例情景患者張某，男性，因“腦梗塞”入院，目前神志嗜睡，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，無(wú)法自行進(jìn)食及漱口，口腔黏膜干燥，有少量白色分泌物附著。思考題1.評(píng)估該患者口腔狀況后，護(hù)士應(yīng)選擇何種口腔護(hù)理溶液？其作用是什么？2.為該患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)采取何種體位？目的是什么？3.操作過(guò)程中，如何避免患者發(fā)生誤吸？4.若在操作中發(fā)現(xiàn)患者口腔內(nèi)有一潰瘍面，應(yīng)如何處理？參考答案與解析1.口腔護(hù)理溶液的選擇及作用：*參考答案：可選擇生理鹽水或1%-3%過(guò)氧化氫溶液。*解析：*生理鹽水：清潔口腔，維持口腔正常生理環(huán)境，適用于口腔黏膜干燥、分泌物不多的情況，刺激性小。*1%-3%過(guò)氧化氫溶液：具有防腐、防臭、清潔作用，可用于有輕微組織壞死或有少量膿性分泌物的創(chuàng)面。該患者口腔有白色分泌物，過(guò)氧化氫可幫助去除。若考慮真菌感染（如白色念珠菌），則需改用1%-4%碳酸氫鈉溶液，但題干未明確提示，故優(yōu)先考慮前兩者。2.體位選擇及目的：*參考答案：應(yīng)協(xié)助患者取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)。*解析：此體位可借助重力作用，防止漱口液或口腔內(nèi)分泌物誤入呼吸道引起誤吸或窒息。對(duì)于神志不清或吞咽功能障礙的患者，這是至關(guān)重要的安全措施。3.避免誤吸的措施：*參考答案與解析：*體位正確：如上所述，頭偏向一側(cè)。*棉球濕度適宜：棉球蘸取溶液不可過(guò)濕，以擠不出液體為宜，防止溶液滴落或患者吞咽。*夾緊棉球：使用血管鉗或鑷子時(shí)要夾緊棉球，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。*觀察反應(yīng)：操作過(guò)程中密切觀察患者面色、呼吸，如有嗆咳、呼吸困難等立即停止操作，并采取相應(yīng)措施。*吸痰準(zhǔn)備：對(duì)于吞咽反射差、分泌物多的患者，可在操作前吸凈痰液，或準(zhǔn)備好吸痰用物以備急需。4.口腔潰瘍的處理：*參考答案與解析：*加強(qiáng)清潔：操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免刺激潰瘍面引起疼痛或出血。*局部用藥：遵醫(yī)囑在潰瘍面上涂抹口腔潰瘍膏、西瓜霜噴劑、康復(fù)新液等藥物，以保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)愈合、減輕疼痛。*飲食指導(dǎo)（若患者可經(jīng)口進(jìn)食）：告知患者選擇溫涼、清淡、無(wú)刺激性的食物，避免過(guò)熱、過(guò)硬、辛辣食物。*記錄與匯報(bào)：準(zhǔn)確記錄潰瘍的部位、大小、數(shù)量，并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。案例三：協(xié)助患者翻身與預(yù)防壓瘡案例情景患者李某，男性，因“脊柱損傷”導(dǎo)致雙下肢截癱，長(zhǎng)期臥床。近日，護(hù)士小王在為其進(jìn)行晨間護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚出現(xiàn)一2cm×3cm大小的紫紅色斑，壓之不褪色，局部皮膚溫度略高。思考題1.根據(jù)患者骶尾部皮膚情況，判斷其處于壓瘡的哪一期？依據(jù)是什么？2.針對(duì)該期壓瘡，護(hù)士應(yīng)采取哪些主要護(hù)理措施？3.為預(yù)防該患者其他部位發(fā)生壓瘡或現(xiàn)有壓瘡加重，簡(jiǎn)述翻身的注意事項(xiàng)。4.除了翻身，還有哪些預(yù)防壓瘡的綜合護(hù)理措施？參考答案與解析1.壓瘡分期及依據(jù)：*參考答案：該患者骶尾部皮膚表現(xiàn)符合壓瘡的Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）。*解析：Ⅰ期壓瘡的典型表現(xiàn)為局部皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑。與周圍皮膚相比，該區(qū)域可能有疼痛、硬塊、表面變軟、皮溫升高或降低。此期皮膚的完整性尚未破壞，及時(shí)干預(yù)可逆轉(zhuǎn)。2.Ⅰ期壓瘡的護(hù)理措施：*參考答案與解析：*去除致病因素：首要措施是避免局部組織繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，避免紅斑區(qū)域再次受壓。*保護(hù)皮膚：保持局部皮膚清潔、干燥，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激?？墒褂闷つw保護(hù)劑（如透明貼、泡沫敷料），減輕局部壓力，促進(jìn)血液循環(huán)，但需注意觀察，避免敷料下皮膚浸漬。*改善局部血液循環(huán)：可對(duì)未破損的皮膚進(jìn)行輕柔按摩（但Ⅰ期壓瘡的紅斑區(qū)域禁止按摩，以免加重?fù)p傷），可進(jìn)行溫水擦浴等。*密切觀察：每日觀察紅斑區(qū)域皮膚顏色、溫度、硬度及患者主觀感受的變化，記錄其動(dòng)態(tài)。3.翻身的注意事項(xiàng)：*參考答案與解析：*定時(shí)翻身：根據(jù)患者情況，一般每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每1小時(shí)翻身一次。*正確體位：翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。可采用仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替，或使用30°側(cè)臥位（避免90°側(cè)臥位，以免局部壓力過(guò)大）。*支撐身體空隙：在身體空隙處（如背部、腰部、膝部、踝部）放置軟枕或海綿墊，使支撐面積增大，分散壓力，保護(hù)骨隆突處。*觀察皮膚：翻身前后均需檢查受壓部位皮膚情況。*做好記錄：記錄翻身時(shí)間、體位、皮膚情況及患者反應(yīng)。*患者參與：對(duì)于能配合的患者，指導(dǎo)其在病情允許范圍內(nèi)積極參與或協(xié)助翻身。4.預(yù)防壓瘡的綜合護(hù)理措施：*參考答案與解析：*評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)：使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如Braden量表）定期評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高?；颊呒訌?qiáng)預(yù)防。*營(yíng)養(yǎng)支持：保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，尤其是蛋白質(zhì)、維生素C、鋅等，以增強(qiáng)皮膚抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)。對(duì)進(jìn)食困難者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。*皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)瘛⒛驖竦囊挛锖痛矄挝?。避免使用刺激性?qiáng)的清潔劑。*環(huán)境管理：保持床單位平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑。*健康教育：向患者及家屬講解壓瘡的危害、發(fā)生原因及預(yù)防措施，鼓勵(lì)其共同參與預(yù)防。*使用減壓設(shè)備：如氣墊床、水床、減壓坐墊等，減輕局部壓力。案例四：靜脈輸液技術(shù)案例情景患者趙某，女性，因“急性胃腸炎”入院，主訴惡心、嘔吐、腹瀉，伴輕度脫水。醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2g，靜脈滴注，每日一次。護(hù)士小陳準(zhǔn)備為其進(jìn)行靜脈穿刺。思考題1.為該患者選擇靜脈輸液部位時(shí)，應(yīng)考慮哪些因素？首選哪個(gè)部位？2.在進(jìn)行靜脈穿刺前，如何做好皮膚消毒？消毒范圍及待干時(shí)間是多少？3.穿刺成功后，固定針頭時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？4.輸液過(guò)程中，患者突然出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫達(dá)39.5℃。此時(shí)護(hù)士應(yīng)考慮發(fā)生了什么情況？如何緊急處理？參考答案與解析1.靜脈輸液部位選擇的因素及首選部位：*參考答案與解析：*考慮因素：*患者年齡、病情、合作程度：該患者為成年女性，輕度脫水，一般情況尚可。*輸液目的、療程長(zhǎng)短：此輸液為補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及維生素，療程未明確，但通常急性胃腸炎療程較短。*藥物性質(zhì)：所用藥物為0.9%氯化鈉和維生素C，無(wú)強(qiáng)刺激性。*血管條件：應(yīng)選擇粗直、彈性好、易于固定、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)和靜脈瓣的血管。*首選部位：前臂掌側(cè)下段或手背靜脈。這些部位相對(duì)表淺、直，易于穿刺和固定，且不影響患者日常活動(dòng)。對(duì)于輕度脫水患者，通常外周靜脈即可滿足需求。2.皮膚消毒方法、范圍及待干時(shí)間：*參考答案與解析：*消毒方法：用無(wú)菌棉簽蘸取含有效碘濃度不低于0.5%的碘伏（或其他符合要求的消毒劑如75%乙醇），以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒。*消毒范圍：直徑不小于8cm（或規(guī)定直徑，如有的要求5cm以上，但8cm更為安全規(guī)范）。*待干時(shí)間：消毒后需待消毒劑自然干燥（通常不少于30秒，碘伏需待干1-3分鐘），方可進(jìn)行穿刺，以保證消毒效果，避免將消毒劑帶入血管引起刺激。3.固定針頭的注意事項(xiàng)：*參考答案與解析：*手法正確：用左手食指固定針柄，右手打開(kāi)膠布。*固定牢固：采用“U”型或“Y”型固定法固定針柄，再用一條較長(zhǎng)膠布橫過(guò)針柄上方固定于穿刺部位的肢體上，必要時(shí)可在針柄下方墊一棉球或小紗布，使針頭更加穩(wěn)固。*不影響觀察：固定時(shí)要保證針頭斜面在血管內(nèi)，且不遮蓋穿刺點(diǎn)，以便觀察有無(wú)滲血、滲液。*舒適與活動(dòng)：固定后應(yīng)使患者肢體處于舒適位置，避免影響血液循環(huán)，同時(shí)要考慮到患者輕微活動(dòng)時(shí)不會(huì)導(dǎo)致針頭脫出或刺破血管。*注明時(shí)間：在膠布上注明穿刺日期和時(shí)間（部分機(jī)構(gòu)要求）。4.輸液反應(yīng)的判斷與緊急處理：*參考答案：患者可能發(fā)生了輸液反應(yīng)中的發(fā)熱反應(yīng)。*緊急處理：*立即停止輸液：更換輸液器和液體（保留原輸液器和液體備查），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予生理鹽水維持靜脈通路。*報(bào)告醫(yī)生：立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。*對(duì)癥處理：*降溫：給予物理降溫（如溫水擦浴、頭部冷敷），遵醫(yī)囑使用退熱藥。*保暖：寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，可加蓋棉被。*觀察生命體征：密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15-30分鐘測(cè)量一次，并記錄。*記錄與送檢：記錄患者的癥狀、體征、處理措施及效果。疑為輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)