醫(yī)療護理文檔書寫規(guī)范及考核標準引言醫(yī)療護理文檔是護理工作的重要組成部分，它不僅是對患者病情變化、護理措施落實及治療效果的客觀記錄，更是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保障，具有法律效應。規(guī)范、準確、完整的護理文檔書寫，是提升護理專業(yè)水平、確保護理工作連續(xù)性與有效性的基礎。為進一步加強我院護理文書管理，統(tǒng)一書寫標準，提高文書質(zhì)量，特制定本規(guī)范及考核標準。一、醫(yī)療護理文檔書寫基本原則（一）真實性原則護理記錄必須實事求是，客觀反映患者的病情變化、所接受的各項護理措施及患者的反應。記錄者應是執(zhí)行護理操作的本人，做到“誰執(zhí)行、誰記錄、誰負責”。嚴禁虛構(gòu)、篡改、隱匿或銷毀護理記錄。對患者的主訴、體征、檢查結(jié)果及各項處置，均需如實描述，避免主觀臆斷。（二）完整性原則護理文檔的各項內(nèi)容應填寫齊全，避免遺漏。從患者入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）的整個護理過程，包括評估、診斷、計劃、實施、評價等各個環(huán)節(jié)，均應有相應記錄。記錄應連續(xù)、系統(tǒng)，體現(xiàn)護理工作的動態(tài)性。（三）準確性原則記錄內(nèi)容必須準確無誤，包括患者信息、時間、劑量、濃度、操作步驟等。使用醫(yī)學術(shù)語應規(guī)范、標準，避免使用模糊、易引起歧義的詞語。數(shù)據(jù)記錄應精確，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及出入量、用藥劑量等。（四）及時性原則護理記錄應在護理行為完成后立即書寫，做到“當時、當班”完成，避免事后回憶補記，以防遺漏或失真。尤其對于急危重癥患者的搶救、病情突變等重要事件，應在搶救結(jié)束后即刻據(jù)實補記，并注明準確時間。（五）客觀性原則護理記錄應以客觀事實為依據(jù)，描述患者的客觀表現(xiàn)和護理人員的客觀行為，避免加入個人情感、猜測或無根據(jù)的判斷。如記錄患者疼痛，應描述患者的表情、體位、生命體征變化及主訴“疼痛評分幾分”，而非僅記錄“患者訴疼痛”。（六）規(guī)范性原則護理文檔書寫應遵循統(tǒng)一的格式和要求。字跡清晰、工整，易于辨認（手寫時）；電子文檔錄入應規(guī)范，標點符號正確。頁面整潔，不得隨意涂改、刮擦、粘貼。如確需修改，應采用規(guī)范的修改方法，注明修改日期、時間及修改人簽名。（七）清晰性原則記錄內(nèi)容應條理清晰，層次分明，語句通順，用詞準確。避免使用縮寫（除非是公認的、規(guī)范的醫(yī)學縮寫），確保其他醫(yī)護人員能夠準確理解記錄的含義。二、醫(yī)療護理文檔書寫主要內(nèi)容與要求（一）體溫單體溫單是記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、體重、住院日數(shù)、手術(shù)日數(shù)等情況的表格。楣欄項目應填寫完整、準確。體溫、脈搏、呼吸曲線繪制清晰、規(guī)范，數(shù)據(jù)點標記準確。出入量記錄應及時、準確，總結(jié)無誤。特殊項目如血壓、體重、身高、大便次數(shù)等按要求記錄。（二）護理記錄單護理記錄單是護理文檔的核心部分，用于記錄患者病情變化、護理措施、治療效果及醫(yī)患溝通等情況。1.入院護理評估單：應在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成，內(nèi)容包括患者一般情況、生活自理能力、皮膚狀況、心理社會狀況、既往史、過敏史等，評估全面、準確，為制定護理計劃提供依據(jù)。2.護理計劃單：根據(jù)入院評估結(jié)果，列出護理診斷/問題，制定相應的護理目標和措施，并根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整。3.護理記錄：*首次護理記錄：應記錄患者入院時間、方式、主要診斷、主訴、入院時的生命體征、主要陽性體征、已執(zhí)行的醫(yī)療護理措施及患者的即時狀態(tài)。*日常護理記錄：根據(jù)患者病情和護理級別要求進行記錄。對病情穩(wěn)定的患者，可按護理級別規(guī)定的頻次記錄；對病情危重、變化快或接受特殊治療、護理的患者，應隨時記錄。記錄內(nèi)容包括：患者主訴、病情變化（癥狀、體征）、各項檢查結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況（給藥途徑、劑量、時間、患者反應）、護理措施（如翻身、叩背、吸痰、導尿等）及其效果、健康教育內(nèi)容、與家屬溝通情況等。*出院護理記錄：記錄患者出院時間、出院時情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況（帶藥、注意事項）、出院指導內(nèi)容（飲食、活動、復診、用藥等）及患者/家屬掌握情況。（三）醫(yī)囑執(zhí)行單包括長期醫(yī)囑執(zhí)行單和臨時醫(yī)囑執(zhí)行單。執(zhí)行醫(yī)囑時應嚴格“三查七對”，執(zhí)行后及時簽名并注明執(zhí)行時間。對有疑問的醫(yī)囑，應及時向醫(yī)生核實，無誤后方可執(zhí)行。（四）特別護理記錄單用于病情危重、大手術(shù)后或接受特殊治療需嚴密觀察病情的患者。應詳細記錄患者生命體征、出入量、用藥情況、病情變化、治療護理措施及效果，記錄時間應具體到分鐘。（五）手術(shù)護理記錄單記錄手術(shù)患者術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后交接等情況。內(nèi)容包括患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)中用藥、輸血、輸液情況，器械、敷料清點核對結(jié)果，患者術(shù)中生命體征及皮膚情況，術(shù)后與病房護士交接的要點等。（六）其他護理文書如護理交班報告、健康教育記錄單、壓瘡風險評估與護理記錄單、跌倒/墜床風險評估與護理記錄單等，均應按照各自的規(guī)范要求進行書寫，確保內(nèi)容完整、準確、及時。三、醫(yī)療護理文檔書寫常見問題與注意事項（一）常見問題1.記錄不及時、不連貫：未能做到即時記錄，導致遺漏重要信息或回憶性記錄不準確。2.內(nèi)容不完整、重點不突出：對患者病情變化、關(guān)鍵護理措施及效果描述不清。3.用詞不規(guī)范、描述不客觀：使用口語化、模糊不清或主觀臆斷的詞語。4.數(shù)據(jù)不準確、涂改不規(guī)范：如劑量、時間、生命體征等記錄錯誤，或修改時未按規(guī)定方法。5.簽名不規(guī)范、不完整：未簽全名、未注明職稱或執(zhí)行時間。6.法律意識淡?。簩σ恍┛赡芤l(fā)糾紛的情況記錄不詳或未記錄。（二）注意事項1.加強法律法規(guī)學習，增強法律意識，明確護理文檔的法律地位。2.認真執(zhí)行查對制度，確?；颊咝畔⒓案黜椺t(yī)療護理措施準確無誤。3.注重專業(yè)知識積累，規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，提高文字表達能力。4.養(yǎng)成即時記錄的習慣，避免積壓。5.書寫完畢后，應仔細核對，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。6.保護患者隱私，不得隨意泄露護理文檔內(nèi)容。四、醫(yī)療護理文檔考核標準（一）考核目的通過定期考核，檢驗護理人員對護理文檔書寫規(guī)范的掌握程度和實際應用能力，發(fā)現(xiàn)存在問題，及時反饋并督促改進，持續(xù)提高護理文檔書寫質(zhì)量。（二）考核對象全院所有從事護理文書書寫工作的護理人員。（三）考核方式1.定期檢查：每月/每季度由護理部或科室質(zhì)控小組對運行病歷和出院病歷中的護理文檔進行抽查。2.日常質(zhì)控：科室護士長及質(zhì)控員每日對本科室護理文檔進行檢查與指導。3.專項考核：結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理要求，開展專項護理文書書寫評比或抽查。4.不定期抽查：護理部對各科室護理文檔質(zhì)量進行不定期突擊檢查。（四）考核內(nèi)容與評分標準（總分100分）1.書寫規(guī)范性（30分）*格式符合要求，項目填寫完整（10分）：每缺項或錯項扣1分，扣完為止。*字跡清晰（手寫）/錄入規(guī)范（電子），無潦草、涂改（10分）：字跡潦草、難以辨認或不規(guī)范涂改每處扣2分；電子文檔錄入錯誤、排版混亂酌情扣分。*簽名完整、規(guī)范，注明職稱及時間（10分）：未簽全名、漏簽職稱或時間每處扣1分。2.內(nèi)容質(zhì)量（50分）*真實性：記錄客觀真實，無虛構(gòu)、篡改（10分）：發(fā)現(xiàn)虛假記錄此項不得分，并按規(guī)定處理。*完整性：記錄全面，無重要信息遺漏（10分）：關(guān)鍵病情變化、護理措施或患者反應未記錄每處扣3分。*準確性：數(shù)據(jù)準確，術(shù)語規(guī)范，語句通順（15分）：數(shù)據(jù)錯誤每處扣2分；用詞不當、語句不通順每處扣1分。*及時性：記錄及時，符合時限要求（15分）：未按時完成記錄，每項扣2分；搶救記錄未在規(guī)定時間內(nèi)補記扣5分。3.法律合規(guī)性（20分）*記錄符合法律法規(guī)要求，體現(xiàn)客觀性、關(guān)聯(lián)性（10分）：對有法律風險的環(huán)節(jié)記錄不清或未記錄，每處扣3分。*無侵犯患者隱私內(nèi)容（5分）：發(fā)現(xiàn)泄露患者隱私信息，此項不得分。*醫(yī)囑執(zhí)行記錄準確、完整，查對記錄規(guī)范（5分）：醫(yī)囑執(zhí)行與記錄不符，或查對記錄不規(guī)范，每處扣2分。（五）考核結(jié)果應用1.考核結(jié)果納入個人及科室績效考核。2.對考核優(yōu)秀者給予表彰獎勵，并作為評優(yōu)評先依據(jù)之一。3.對考核不合格者，進行針對性培訓、輔導，并限期補考；連續(xù)不合格者，將影響其崗位勝任能力評價。4.定期總結(jié)考核中發(fā)現(xiàn)的共性問題，在全院范圍內(nèi)進行通報和培訓，促進整體護理文檔質(zhì)量的提升。五、結(jié)語醫(yī)療護理文檔書寫是護理工作者必