醫(yī)院藥物耐藥菌管控操作規(guī)程一、總則（一）目的與依據(jù)為有效預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)藥物耐藥菌（以下簡稱“耐藥菌”）的產(chǎn)生與傳播，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，降低感染風(fēng)險，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本院實際情況，特制定本規(guī)程。本規(guī)程旨在規(guī)范全院范圍內(nèi)耐藥菌的監(jiān)測、報告、感染控制、抗菌藥物合理使用等各項管理工作，形成系統(tǒng)性的管控機制。（二）適用范圍本規(guī)程適用于本院所有臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門以及所有在院工作人員（包括醫(yī)護(hù)人員、藥劑人員、檢驗人員、實習(xí)進(jìn)修人員、保潔人員、護(hù)工等），同時也適用于在本院接受診療、護(hù)理、探視的患者及家屬。（三）管控原則耐藥菌管控應(yīng)遵循“預(yù)防為主、防治結(jié)合、科學(xué)管理、精準(zhǔn)施策”的原則。強調(diào)多部門協(xié)作，強化全員參與意識，落實各項感染控制措施，注重早期監(jiān)測、及時干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)。二、組織管理與職責(zé)分工（一）組織架構(gòu)醫(yī)院成立耐藥菌管控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成員包括醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理科（以下簡稱“院感科”）、藥學(xué)部、檢驗科、護(hù)理部、后勤保障部等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，日常工作由院感科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與實施。（二）職責(zé)分工1.院感科：負(fù)責(zé)耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集、分析、反饋與預(yù)警；組織開展耐藥菌感染控制知識培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)；監(jiān)督檢查各項防控措施的落實情況；參與耐藥菌暴發(fā)事件的調(diào)查與處置。2.檢驗科（微生物室）：負(fù)責(zé)臨床標(biāo)本中耐藥菌的分離、鑒定與藥敏試驗；準(zhǔn)確、及時報告耐藥菌檢測結(jié)果，特別是多重耐藥菌（MDR）、廣泛耐藥菌（XDR）等重點關(guān)注菌株；定期向院感科報送耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)。3.藥學(xué)部：負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理與指導(dǎo)；定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估；參與制定耐藥菌感染治療方案，提供藥學(xué)咨詢；開展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，促進(jìn)臨床規(guī)范用藥。4.醫(yī)務(wù)部/護(hù)理部：分別從醫(yī)療和護(hù)理角度，組織落實耐藥菌感染患者的診療護(hù)理規(guī)范；將耐藥菌管控工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理和護(hù)理質(zhì)量管理體系；協(xié)調(diào)解決臨床科室在管控工作中遇到的困難。5.臨床科室：科室主任為本科室耐藥菌管控第一責(zé)任人，護(hù)士長協(xié)助管理。負(fù)責(zé)本科室耐藥菌感染患者的識別、隔離、報告及各項防控措施的具體執(zhí)行；組織科室人員學(xué)習(xí)耐藥菌防控知識；配合院感科等部門的調(diào)查與監(jiān)測工作。6.后勤保障部：負(fù)責(zé)保障全院清潔消毒用品、防護(hù)用品的供應(yīng)；指導(dǎo)和監(jiān)督保潔人員按照規(guī)范對環(huán)境、物體表面進(jìn)行清潔與消毒。二、監(jiān)測與預(yù)警（一）監(jiān)測對象重點監(jiān)測對象包括：接受侵入性操作（如中心靜脈置管、機械通氣、導(dǎo)尿管留置等）的患者、長期使用抗菌藥物的患者、免疫力低下患者、老年患者、住院時間較長的患者以及從其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入的患者。（二）檢測與報告1.標(biāo)本采集與送檢：臨床科室應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和診療需要，及時采集合格的臨床標(biāo)本（如血液、痰液、尿液、傷口分泌物等）送微生物室進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗。對于疑似耐藥菌感染或定植的患者，應(yīng)盡可能在使用抗菌藥物前采集標(biāo)本。2.實驗室檢測：微生物室應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定和藥敏試驗，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。對于檢出的耐藥菌，尤其是MDR、XDR菌株，應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)將結(jié)果報告給臨床科室和院感科。3.臨床報告：臨床科室接到耐藥菌檢測陽性報告后，主管醫(yī)師應(yīng)立即在院內(nèi)感染報告系統(tǒng)中填報，并結(jié)合患者病情判斷是否為感染或定植。（三）預(yù)警機制院感科定期對全院耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，包括耐藥菌的種類、分布、耐藥率變化趨勢等，形成季度或月度監(jiān)測報告，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)科室反饋。對發(fā)現(xiàn)的耐藥菌聚集性病例或耐藥率異常升高的情況，應(yīng)立即發(fā)出預(yù)警，并啟動相應(yīng)的調(diào)查與控制措施。三、感染控制措施（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防全院醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，包括手衛(wèi)生、正確使用個人防護(hù)用品（口罩、帽子、手套、隔離衣、護(hù)目鏡/面罩等）、安全注射、醫(yī)療廢物分類處理等。（二）額外預(yù)防措施——接觸隔離對確診或疑似耐藥菌感染/定植患者，應(yīng)實施接觸隔離措施：1.標(biāo)識明確：在患者床頭或病歷夾上放置醒目的接觸隔離標(biāo)識，提醒醫(yī)務(wù)人員及探視者注意。2.患者安置：條件允許時，應(yīng)將患者安置在單人隔離病房。如條件受限，可將同類耐藥菌感染/定植患者安置在同一房間，避免與免疫力低下患者或有開放性傷口的患者同住。3.個人防護(hù)：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房或接觸患者及其周圍環(huán)境、物品前，應(yīng)戴手套；可能發(fā)生血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)加穿隔離衣，必要時佩戴護(hù)目鏡/面罩。操作結(jié)束后，應(yīng)在離開患者房間前脫去個人防護(hù)用品，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。4.環(huán)境清潔與消毒：加強對隔離患者床單位及周圍環(huán)境物體表面（如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手、聽診器等）的清潔與消毒，每日至少一次，遇污染時及時清潔消毒。優(yōu)先使用一次性醫(yī)療用品。5.患者轉(zhuǎn)運：盡量減少耐藥菌感染/定植患者的不必要轉(zhuǎn)運。如確需轉(zhuǎn)運，應(yīng)提前通知接收科室做好準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運過程中避免患者分泌物、排泄物污染環(huán)境，轉(zhuǎn)運后對轉(zhuǎn)運工具進(jìn)行清潔消毒。6.探視管理：限制探視人數(shù)和頻次，指導(dǎo)探視者嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，必要時穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品。（三）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防耐藥菌傳播最重要、最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者血液、體液、分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境或物品后，必須嚴(yán)格按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。（四）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格掌握用藥指征：臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免無指征或不合理使用。2.優(yōu)化給藥方案：根據(jù)抗菌藥物的藥代動力學(xué)/藥效學(xué)特點，結(jié)合患者病情，選擇適宜的品種、劑量、給藥途徑和療程。3.限制使用與特殊使用級抗菌藥物管理：嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物的處方權(quán)限和使用流程進(jìn)行嚴(yán)格管控。4.定期評估：對長期使用抗菌藥物的患者，應(yīng)定期評估療效，及時調(diào)整用藥方案，避免不必要的長期使用。四、暴發(fā)的監(jiān)測與處置（一）暴發(fā)的識別同一科室或多個科室短期內(nèi)出現(xiàn)3例及以上相同耐藥菌感染/定植病例，且病例之間存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，應(yīng)考慮耐藥菌暴發(fā)的可能。（二）暴發(fā)報告與啟動應(yīng)急響應(yīng)臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似耐藥菌暴發(fā)時，應(yīng)立即報告院感科。院感科接到報告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實，確認(rèn)暴發(fā)后，按規(guī)定程序向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組及上級衛(wèi)生行政部門報告，并啟動相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（三）調(diào)查與控制1.流行病學(xué)調(diào)查：院感科組織相關(guān)人員對暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，明確感染來源、傳播途徑、易感人群等。2.加強控制措施：在原有感染控制措施基礎(chǔ)上，強化手衛(wèi)生監(jiān)測與督導(dǎo)，增加環(huán)境清潔消毒頻次，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，必要時暫停相關(guān)手術(shù)或操作，對密切接觸者進(jìn)行篩查。3.追溯傳染源：對可能的傳染源（如醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、環(huán)境等）進(jìn)行采樣檢測，查找暴發(fā)原因。4.調(diào)整抗菌藥物使用：根據(jù)調(diào)查結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，避免交叉耐藥。（四）總結(jié)與改進(jìn)暴發(fā)事件控制后，院感科應(yīng)組織對事件進(jìn)行總結(jié)分析，評估控制效果，查找工作中存在的不足，制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)對象包括全院醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、實習(xí)進(jìn)修人員）、保潔人員、護(hù)工、行政管理人員以及新入職人員。（二）培訓(xùn)內(nèi)容耐藥菌的危害與防控意義、本規(guī)程的主要內(nèi)容、手衛(wèi)生規(guī)范、個人防護(hù)用品的正確使用、接觸隔離技術(shù)、環(huán)境清潔消毒要求、抗菌藥物合理使用知識、耐藥菌監(jiān)測與報告流程等。（三）培訓(xùn)方式采用定期培訓(xùn)與不定期培訓(xùn)相結(jié)合、集中授課與現(xiàn)場操作演示相結(jié)合的方式進(jìn)行。新入職人員必須接受耐藥菌防控知識培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。六、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院耐藥菌管控工作領(lǐng)導(dǎo)小組及院感科定期或不定期對各科室耐藥菌管