2026年健康保險(xiǎn)管理師考試指南試卷考試時(shí)長：120分鐘滿分：100分試卷名稱：2026年健康保險(xiǎn)管理師考試指南試卷考核對象：健康保險(xiǎn)管理師（中等級別）題型分值分布：-判斷題（總共10題，每題2分）總分20分-單選題（總共10題，每題2分）總分20分-多選題（總共10題，每題2分）總分20分-案例分析（總共3題，每題6分）總分18分-論述題（總共2題，每題11分）總分22分總分：100分---一、判斷題（每題2分，共20分）1.健康保險(xiǎn)的核保主要關(guān)注被保險(xiǎn)人的既往病史和當(dāng)前健康狀況。2.藍(lán)牙低功耗技術(shù)（BLE）在智能可穿戴設(shè)備中無法實(shí)現(xiàn)長期健康數(shù)據(jù)監(jiān)測。3.健康管理服務(wù)通常包含健康評估、風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)和疾病管理三個核心模塊。4.精算準(zhǔn)備金評估中，死亡率假設(shè)僅適用于人壽保險(xiǎn)，不適用于健康保險(xiǎn)。5.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中的免賠額設(shè)置越高，保險(xiǎn)公司的賠付成本越低。6.病歷摘要（CDI）在醫(yī)療理賠中主要用于規(guī)范病歷記錄，不影響理賠決策。7.健康信息學(xué)（HIE）通過標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)交換提升醫(yī)療和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息共享效率。8.保險(xiǎn)公司利用大數(shù)據(jù)分析可精準(zhǔn)預(yù)測慢性病患者的醫(yī)療費(fèi)用增長趨勢。9.健康保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)主要分散小額分散的賠付風(fēng)險(xiǎn)，而非系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。10.疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)模式適用于所有類型的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。二、單選題（每題2分，共20分）1.以下哪項(xiàng)不屬于健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)類型？A.醫(yī)療過度使用B.健康生活方式選擇C.虛假理賠D.既往癥隱瞞2.健康管理計(jì)劃中，以下哪項(xiàng)屬于被動式干預(yù)手段？A.定期健康體檢B.疾病預(yù)警短信提醒C.個性化運(yùn)動處方D.線上健康咨詢3.健康保險(xiǎn)精算定價(jià)中，以下哪項(xiàng)因素對短期費(fèi)率波動影響最小？A.通貨膨脹率B.醫(yī)療成本指數(shù)C.政策補(bǔ)貼力度D.被保險(xiǎn)人年齡分布4.以下哪項(xiàng)不屬于健康保險(xiǎn)理賠的“合理且必要”原則？A.醫(yī)療費(fèi)用與診療項(xiàng)目直接相關(guān)B.診療方案符合臨床路徑C.藥品使用超出說明書適應(yīng)癥D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)資質(zhì)5.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中的“免賠額遞減”屬于以下哪種條款設(shè)計(jì)？A.共同保險(xiǎn)B.超額賠付C.免賠額調(diào)整D.保費(fèi)折扣6.以下哪項(xiàng)技術(shù)最適用于健康保險(xiǎn)的自動化核保流程？A.人工審核B.機(jī)器學(xué)習(xí)C.傳統(tǒng)問卷評估D.醫(yī)生面談7.健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金評估中，以下哪項(xiàng)屬于確定性因素？A.醫(yī)療通脹率B.政策調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)C.被保險(xiǎn)人死亡率D.投資收益率8.健康信息學(xué)（HIE）中，以下哪項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)主要用于數(shù)據(jù)交換？A.HL7B.DICOMC.ICD-10D.FHIR9.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中的“免賠額共享”屬于以下哪種機(jī)制？A.保險(xiǎn)人承擔(dān)全部B.被保險(xiǎn)人承擔(dān)全部C.保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人按比例分?jǐn)侱.保險(xiǎn)公司與第三方機(jī)構(gòu)分?jǐn)?0.健康保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)主要解決以下哪種問題？A.保費(fèi)定價(jià)偏差B.理賠效率低下C.賠付風(fēng)險(xiǎn)集中D.核保標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一三、多選題（每題2分，共20分）1.健康保險(xiǎn)核保中，以下哪些因素屬于可接受風(fēng)險(xiǎn)？A.被保險(xiǎn)人吸煙習(xí)慣B.被保險(xiǎn)人職業(yè)為高空作業(yè)C.被保險(xiǎn)人家族病史D.被保險(xiǎn)人定期體檢2.健康管理服務(wù)中，以下哪些屬于主動干預(yù)手段？A.健康講座B.個性化營養(yǎng)建議C.疾病篩查D.健康行為追蹤3.健康保險(xiǎn)精算定價(jià)中，以下哪些因素需考慮？A.醫(yī)療成本趨勢B.被保險(xiǎn)人性別分布C.政策監(jiān)管要求D.保險(xiǎn)公司運(yùn)營成本4.健康保險(xiǎn)理賠審核中，以下哪些屬于關(guān)鍵審核點(diǎn)？A.診療記錄完整性B.費(fèi)用合理性C.醫(yī)保報(bào)銷比例D.保險(xiǎn)公司條款限制5.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中的“免賠額遞增”屬于以下哪種條款設(shè)計(jì)？A.共同保險(xiǎn)B.超額賠付C.免賠額調(diào)整D.保費(fèi)折扣6.健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金評估中，以下哪些屬于不確定性因素？A.醫(yī)療通脹率B.政策調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)C.被保險(xiǎn)人死亡率D.投資收益率7.健康信息學(xué)（HIE）中，以下哪些標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)交換相關(guān)？A.HL7B.DICOMC.ICD-10D.FHIR8.健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中的“免賠額共享”屬于以下哪種機(jī)制？A.保險(xiǎn)人承擔(dān)全部B.被保險(xiǎn)人承擔(dān)全部C.保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人按比例分?jǐn)侱.保險(xiǎn)公司與第三方機(jī)構(gòu)分?jǐn)?.健康保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)主要解決以下哪些問題？A.保費(fèi)定價(jià)偏差B.理賠效率低下C.賠付風(fēng)險(xiǎn)集中D.核保標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一10.健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制措施包括以下哪些？A.診療記錄審核B.限制不合理用藥C.健康管理積分獎勵D.提高免賠額四、案例分析（每題6分，共18分）案例一：某保險(xiǎn)公司推出一款“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”，年度保額1億元，基本免賠額1萬元，報(bào)銷比例80%，設(shè)有5萬元年度賠付上限。被保險(xiǎn)人張某因急性心肌梗死住院治療，總醫(yī)療費(fèi)用12萬元，其中醫(yī)保報(bào)銷5萬元，剩余7萬元由保險(xiǎn)公司賠付。若保險(xiǎn)公司采用“免賠額遞減”條款，張某實(shí)際自付金額為多少？案例二：某健康保險(xiǎn)公司通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某城市慢性病患者醫(yī)療費(fèi)用增長率達(dá)15%，且理賠欺詐率較全國平均水平高20%。為控制風(fēng)險(xiǎn)，公司決定調(diào)整該城市的醫(yī)療費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)，并引入第三方核保機(jī)構(gòu)。請分析該措施可能帶來的影響。案例三：某健康險(xiǎn)客戶因意外事故導(dǎo)致傷殘，保險(xiǎn)公司根據(jù)傷殘等級和條款規(guī)定進(jìn)行賠付?？蛻羯暾堃淮涡詡麣堁a(bǔ)助金，保險(xiǎn)公司核保時(shí)發(fā)現(xiàn)其既往存在未披露的慢性病病史。請分析該情況對理賠結(jié)果的影響及合規(guī)處理方式。五、論述題（每題11分，共22分）1.結(jié)合當(dāng)前健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展趨勢，論述大數(shù)據(jù)分析在產(chǎn)品創(chuàng)新、風(fēng)險(xiǎn)控制和客戶服務(wù)中的應(yīng)用價(jià)值。2.闡述健康保險(xiǎn)準(zhǔn)備金評估的核心方法及其在償付能力監(jiān)管中的作用，并分析當(dāng)前評估中面臨的主要挑戰(zhàn)。---標(biāo)準(zhǔn)答案及解析一、判斷題1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.×解析：2.BLE技術(shù)可通過低功耗藍(lán)牙傳輸心率、步數(shù)等健康數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)長期監(jiān)測。4.死亡率假設(shè)同樣適用于健康保險(xiǎn)，尤其涉及長期護(hù)理和重疾險(xiǎn)時(shí)。10.DRG付費(fèi)主要適用于住院醫(yī)療，門診和特殊治療仍需按項(xiàng)目付費(fèi)。二、單選題1.B2.A3.D4.C5.C6.B7.C8.A9.C10.C解析：3.短期費(fèi)率主要受短期波動因素影響，年齡分布屬于長期因素。4.超出適應(yīng)癥用藥不屬于合理必要范疇。9.免賠額共享是共同保險(xiǎn)的典型形式。三、多選題1.A,B,C2.B,D3.A,B,C,D4.A,B,D5.C6.A,B,D7.A,D8.C9.C10.A,B,C解析：5.免賠額遞增屬于免賠額調(diào)整條款。四、案例分析案例一：實(shí)際自付金額=12-5-(7×80%)=4.6萬元解析：遞減條款可能將免賠額降至0，但需確認(rèn)條款細(xì)節(jié)。案例二：影響：-風(fēng)險(xiǎn)控制加強(qiáng)，欺詐率可能下降；-客戶理賠體驗(yàn)變差，投訴率可能上升；-第三方核保成本增加。案例三：影響：-保險(xiǎn)公司可能拒賠或降低傷殘補(bǔ)助；-合規(guī)處理需依據(jù)合同條款和監(jiān)管要求。五、論述題1.大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用價(jià)值：-產(chǎn)品創(chuàng)新：基于用戶健康數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)個性化產(chǎn)品；-風(fēng)險(xiǎn)控制：精準(zhǔn)識別欺詐行為；-客戶服務(wù)：智能推薦健康管理方