《2025ACR痛風(fēng)管理指南》痛風(fēng)作為一種常見的晶體性關(guān)節(jié)炎，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)攀升，給患者生活質(zhì)量及公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來顯著負(fù)擔(dān)。美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）每數(shù)年發(fā)布一次的痛風(fēng)管理指南，因其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C基礎(chǔ)和臨床實用性，一直是全球風(fēng)濕免疫科及相關(guān)領(lǐng)域臨床醫(yī)師的重要參考依據(jù)?！?025年美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)管理指南》（以下簡稱《2025ACR指南》）的頒布，再次為我們帶來了基于最新研究證據(jù)的管理策略更新。本文旨在對《2025ACR指南》的核心內(nèi)容進行深度解讀，以期為臨床實踐提供更為精準(zhǔn)的指導(dǎo)。一、痛風(fēng)的診斷與評估：精準(zhǔn)化的第一步準(zhǔn)確的診斷是規(guī)范管理的基石?！?025ACR指南》在痛風(fēng)的診斷方面，依然強調(diào)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查與影像學(xué)評估相結(jié)合的重要性。臨床表現(xiàn)上，典型的急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作，尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)（足痛風(fēng)）的紅、腫、熱、痛，具有高度的提示意義。但對于不典型發(fā)作或慢性痛風(fēng)患者，診斷則需要更細致的鑒別。實驗室檢查中，血尿酸水平是重要的參考指標(biāo)，但并非唯一標(biāo)準(zhǔn)。指南特別指出，血尿酸正常不能完全排除痛風(fēng)，而高尿酸血癥也不等于痛風(fēng)?；夯蛲达L(fēng)石中檢出單鈉尿酸鹽（MSU）晶體，仍是診斷痛風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。影像學(xué)評估的作用日益凸顯。雙能CT能夠特異性識別尿酸鹽沉積，對于早期診斷、評估痛風(fēng)石負(fù)荷及監(jiān)測治療反應(yīng)具有重要價值。超聲檢查，尤其是“雙軌征”的發(fā)現(xiàn)，對痛風(fēng)的診斷也有較高的敏感性和特異性。在病情評估方面，指南推薦全面評估患者的疾病活動度、并發(fā)癥（如高血壓、高脂血癥、糖尿病、慢性腎病、心血管疾病等）、生活質(zhì)量以及合并用藥情況，以便制定個體化的治療方案。二、治療策略：分期施治與長期達標(biāo)《2025ACR指南》在治療策略上，繼續(xù)秉持分期施治、長期達標(biāo)的原則，并對部分推薦進行了細化和更新。（一）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療：快速緩解癥狀是核心急性發(fā)作期治療的首要目標(biāo)是迅速緩解疼痛和炎癥。藥物選擇與時機：指南強調(diào)，急性發(fā)作一旦確診，應(yīng)盡早（理想情況下在發(fā)作后24小時內(nèi)）開始藥物治療。非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素仍是一線選擇，具體用藥需根據(jù)患者的年齡、合并癥、腎功能狀態(tài)及耐受性進行個體化選擇。*NSAIDs：對于無禁忌證的患者，足量、短療程使用一種NSAID是常用方案。應(yīng)注意其胃腸道、心血管及腎臟副作用。*秋水仙堿：指南對秋水仙堿的使用劑量和時機更為謹(jǐn)慎。推薦在發(fā)作初期小劑量起始，以減少胃腸道不良反應(yīng)。對于腎功能不全患者，需根據(jù)腎小球濾過率（eGFR）進行劑量調(diào)整。*糖皮質(zhì)激素：對于NSAIDs和秋水仙堿禁忌或不耐受，或存在多關(guān)節(jié)受累、全身癥狀明顯的患者，糖皮質(zhì)激素（口服、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或肌內(nèi)注射）是有效的選擇?？诜に貞?yīng)注意逐漸減量，避免癥狀反跳。難治性急性發(fā)作的管理：對于常規(guī)藥物治療效果不佳的急性發(fā)作，可考慮生物制劑（如IL-1抑制劑）等二線治療方案，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并評估其成本效益比。（二）降尿酸治療（ULT）：長期達標(biāo)是關(guān)鍵降尿酸治療的目標(biāo)是將血尿酸水平控制在目標(biāo)值以下，并長期維持，以促進尿酸鹽晶體溶解，防止急性發(fā)作、關(guān)節(jié)損傷及并發(fā)癥的發(fā)生和進展。ULT的啟動時機：指南建議，對于以下患者應(yīng)考慮啟動ULT：*有痛風(fēng)石的患者；*頻繁發(fā)作（如每年發(fā)作≥2次）的患者；*存在關(guān)節(jié)破壞的影像學(xué)證據(jù)的患者；*合并慢性腎?。–KD）3期及以上、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭或糖尿病等并發(fā)癥的高尿酸血癥患者。ULT的目標(biāo)值：*對于一般患者，建議將血尿酸水平控制在6mg/dL（360μmol/L）以下；*對于有痛風(fēng)石或嚴(yán)重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，建議控制在5mg/dL（300μmol/L）以下，以促進痛風(fēng)石的溶解和病情的改善。ULT藥物選擇：*別嘌醇：作為一線降尿酸藥物，指南強調(diào)從小劑量開始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量。對于HLA-B*5801基因陽性人群（尤其是亞裔），使用別嘌醇有發(fā)生嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)的風(fēng)險，因此在條件允許時，建議用藥前進行基因篩查。*非布司他：作為另一種黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI），非布司他降尿酸效果確切，適用于對別嘌醇不耐受或療效不佳的患者。近年來，關(guān)于其心血管安全性的討論仍在持續(xù)，指南建議在使用時，尤其是對于有心血管疾病史的患者，應(yīng)權(quán)衡利弊，并密切監(jiān)測。*苯溴馬?。鹤鳛榇倌蛩崤判顾?，適用于尿酸排泄減少型患者。使用前需評估腎功能及有無尿路結(jié)石史，服藥期間應(yīng)多飲水，并堿化尿液。對于中重度腎功能不全患者，其使用受到限制。*尿酸酶類藥物：如聚乙二醇重組尿酸酶，主要用于傳統(tǒng)降尿酸藥物治療無效的難治性痛風(fēng)患者。ULT的啟動與監(jiān)測：指南推薦在急性發(fā)作平息至少2周后開始ULT。在ULT初期，為預(yù)防急性發(fā)作，可同時給予小劑量秋水仙堿或NSAIDs（如有禁忌可考慮低劑量激素）進行預(yù)防性治療，通常持續(xù)3-6個月。治療過程中，需定期監(jiān)測血尿酸水平、肝腎功能及藥物不良反應(yīng)，根據(jù)血尿酸水平調(diào)整藥物劑量，直至達標(biāo)并長期維持。三、特殊人群的痛風(fēng)管理：關(guān)注個體差異《2025ACR指南》對特殊人群的痛風(fēng)管理給予了特別關(guān)注，強調(diào)個體化治療的重要性。慢性腎病（CKD）患者：CKD患者痛風(fēng)的發(fā)病率較高，且治療更為復(fù)雜。指南建議根據(jù)患者的eGFR水平調(diào)整降尿酸藥物的種類和劑量，優(yōu)先選擇對腎功能影響較小的藥物，并加強監(jiān)測。老年人：老年人常合并多種疾病，服用多種藥物，藥物相互作用和不良反應(yīng)風(fēng)險增加。治療方案應(yīng)簡單、安全，從小劑量開始，緩慢調(diào)整。兒童和青少年痛風(fēng)：相對少見，多與先天性嘌呤代謝異?；蚰I臟疾病相關(guān)，治療需更謹(jǐn)慎，強調(diào)病因治療和綜合管理。妊娠期和哺乳期女性：痛風(fēng)發(fā)作時，治療藥物的選擇需充分考慮對胎兒或嬰兒的影響，秋水仙堿和某些NSAIDs在特定時期可謹(jǐn)慎使用，ULT一般不推薦在妊娠期啟動或繼續(xù)。四、生活方式干預(yù)與患者教育：整體管理的重要組成部分《2025ACR指南》始終強調(diào)生活方式干預(yù)在痛風(fēng)管理中的基礎(chǔ)地位，并將患者教育視為長期成功管理的關(guān)鍵。生活方式干預(yù)措施包括：*限制高嘌呤食物攝入：如動物內(nèi)臟、海鮮、濃肉湯等。*控制酒精攝入：尤其是啤酒和烈性酒。*增加水分?jǐn)z入：每日飲水量建議達到2000ml以上，以促進尿酸排泄。*維持健康體重：超重或肥胖患者應(yīng)緩慢減重，避免快速減重誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。*規(guī)律運動：適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉有助于控制體重和改善代謝，但應(yīng)避免劇烈運動和運動損傷?；颊呓逃暮诵脑谟趲椭颊呃斫馔达L(fēng)的病因、病程、潛在危害及長期治療的必要性。應(yīng)教育患者識別急性發(fā)作的早期征象，掌握自我管理方法，堅持遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查，積極控制合并癥，從而提高治療依從性和生活質(zhì)量。五、長期隨訪與綜合管理：預(yù)防復(fù)發(fā)，改善預(yù)后痛風(fēng)是一種需要長期管理的慢性代謝性疾病?！?025ACR指南》強調(diào)建立長期隨訪機制的重要性。在隨訪過程中，應(yīng)定期監(jiān)測血尿酸水平、肝腎功能、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，評估降尿酸治療的效果和安全性，及時調(diào)整治療方案。同時，關(guān)注患者的關(guān)節(jié)癥狀、痛風(fēng)石大小變化、生活質(zhì)量改善情況以及并發(fā)癥的控制情況。綜合管理還包括對并存疾?。ㄈ绱x綜合征、心血管疾病、慢性腎病等）的積極治療，因為這些疾病與痛風(fēng)相互影響，共同加劇患者的健康風(fēng)險。結(jié)語《2025ACR痛風(fēng)管理指南》基于當(dāng)前最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)師提供了全面、細致的痛風(fēng)診療指導(dǎo)。其核心在于強調(diào)精準(zhǔn)診斷、分