2026年口腔取模同意書合同編號：__________

第一章總則

第一條合同目的

本合同旨在明確口腔取模服務之服務方與接受方之間的權利義務關系，確保服務方在合法合規(guī)的前提下，為接受方提供專業(yè)、規(guī)范的口腔取模服務，并保障接受方的人身及財產(chǎn)權益。

第二條適用范圍

本合同適用于接受方在服務方提供的場所內(nèi)，就個人口腔模型制作所需之取模服務。服務方應根據(jù)醫(yī)療美容行業(yè)標準及國家相關法律法規(guī)，實施口腔取模操作。

第三條法律依據(jù)

本合同的訂立、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。服務方及接受方應遵守《中華人民共和國消費者權益保護法》《中華人民共和國合同法》及《醫(yī)療美容服務管理辦法》等相關規(guī)定。

第四條合同主體

1.服務方名稱：__________（以下簡稱“服務方”）

服務方地址：__________

法定代表人：__________

統(tǒng)一社會信用代碼：__________

2.接受方姓名：__________（以下簡稱“接受方”）

接受方身份證號：__________

聯(lián)系地址：__________

聯(lián)系電話：__________

第二章服務內(nèi)容與標準

第五條服務項目

服務方應向接受方提供口腔取模服務，包括但不限于以下內(nèi)容：

（1）口腔內(nèi)黏膜、牙齒形態(tài)、咬合關系之臨床檢查；

（2）使用符合國家標準之取模材料（如印模膏、藻酸鹽印模材等）完成口腔模型制作；

（3）對取模過程進行影像記錄（如需），并交付數(shù)字化口腔掃描數(shù)據(jù)（如適用）。

第六條服務流程

1.前期咨詢：接受方可通過服務方提供的聯(lián)系方式預約取模服務，服務方應如實告知服務項目、收費標準及注意事項；

2.術前準備：服務方應提前核對接受方身份信息，并向其說明取模操作之風險及注意事項，接受方確認無異議后方可進行操作；

3.操作實施：服務方應采用無菌操作規(guī)范，避免交叉感染，并確保取模材料與口腔組織充分接觸；

4.成果交付：取模完成后，服務方應立即檢查模型完整性，并當場交付接受方確認，必要時提供保留樣本。

第七條質(zhì)量控制

服務方承諾取模材料符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》要求，操作過程由具備《醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格證書》之專業(yè)人員實施，并對取模數(shù)據(jù)之準確性負責。

第三章雙方權利與義務

第八條服務方權利義務

1.服務方有權要求接受方配合完成口腔檢查，但不得強制實施超出必要范圍之操作；

2.服務方應妥善保管接受方個人信息及醫(yī)療記錄，未經(jīng)授權不得泄露；

3.服務方對取模數(shù)據(jù)享有知識產(chǎn)權，但僅限于后續(xù)醫(yī)療用途，不得用于商業(yè)廣告；

4.如接受方因特殊體質(zhì)（如高血壓、凝血障礙等）無法配合取模，服務方有權中止服務并退還已收費用。

第九條接受方權利義務

1.接受方有權要求服務方提供執(zhí)業(yè)資質(zhì)證明及取模材料合格報告；

2.接受方應如實告知自身口腔狀況及過敏史，如因隱瞞信息導致取模失敗或感染，責任由接受方承擔；

3.接受方在取模過程中應保持口腔清潔，避免進食刺激性食物，并配合醫(yī)師指令；

4.如對取模結果有異議，接受方可在3日內(nèi)提出復檢申請，服務方應在7日內(nèi)安排復查。

第四章風險告知與免責

第十條風險提示

服務方已向接受方明確告知以下風險：

1.取模材料可能引起短暫過敏反應（如藻酸鹽印模材），服務方將備好抗過敏藥物；

2.操作過程中可能因個體差異導致模型偏差，此類非主觀故意之誤差不屬醫(yī)療事故；

3.數(shù)字化掃描設備存在0.1mm至0.3mm系統(tǒng)誤差，超出此范圍之偏差需另行協(xié)商。

第十一條免責條款

1.因接受方未如實告知口腔狀況（如隱匿齲齒、牙周炎等）導致取模失敗或后續(xù)治療延誤，服務方不承擔責任；

2.服務方對取模前已存在之口腔病變不承擔預測義務，但應主動告知接受方；

3.如發(fā)生不可抗力事件（如地震、疫情等）導致服務中斷，雙方互不追責，費用按實際服務比例退還。

第五章費用與結算

第十二條收費標準

1.基礎取模費用：人民幣__________元/次，含印模材料費、模型制作費；

2.增項費用：如需加急處理、特殊材料（如石膏精鑄）或數(shù)字化掃描，按標準另行收費；

3.退款規(guī)則：因服務方原因取消服務，全額退款；因接受方原因取消，扣除50%材料成本。

第十三條結算方式

1.現(xiàn)金支付：接受方應在服務前一次性付清費用；

2.第三方支付：如需分期付款或醫(yī)保報銷，需提前與服務方確認可行性；

3.爭議處理：涉及費用爭議時，雙方可申請醫(yī)療鑒定機構出具評估報告。

第六章保密條款

第十四條信息保密

1.雙方對在合同履行中獲悉之對方商業(yè)秘密（如服務方定價策略、接受方治療記錄）負有保密義務，保密期限為合同終止后2年；

2.服務方不得將取模數(shù)據(jù)用于正畸、修復等無關項目，但法律強制要求除外。

第十五條侵權責任

違反保密義務者應賠償對方因信息泄露造成的直接經(jīng)濟損失，賠償金額不低于人民幣5萬元，并承擔合同總價50%的違約金。

第七章爭議解決

第十六條協(xié)商解決

雙方在履行合同過程中發(fā)生爭議，應先通過書面形式協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可向服務方所在地人民法院提起訴訟。

第十七條證據(jù)保留

服務方應保存完整取模記錄及影像資料（保存期3年），接受方對服務過程有異議時，需提供同期證據(jù)（如第三方機構檢測報告）。

第八章合同生效與終止

第十八條生效條件

本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，但以接受方實際完成取模行為為準。

第十九條終止情形

1.合同因履行完畢自然終止，雙方應在終止后15日內(nèi)辦理結算手續(xù)；

2.出現(xiàn)一方嚴重違約（如服務方無資質(zhì)操作、接受方惡意毀損模型），守約方可單方解除合同。

第九章其他

第二十條合同份數(shù)

本合同一式兩份，服務方執(zhí)一份，接受方執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第二十一條通知送達

雙方確認送達地址如下，任何書面通知均視為有效送達：

服務方送達地址：__________

接受方送達地址：__________

第二十二條補充條款

本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

（以下無正文）

**一、特殊應用場景一：正畸治療前的精密取模**

***應用場景說明**：此場景適用于需要進行牙齒矯正的患者，在制定矯正方案前必須獲取高精度的口腔三維模型。此類取模對數(shù)據(jù)準確性要求極高，通常需要配合口內(nèi)掃描儀及頜位記錄儀使用。

***需要注意的條款及修正**：

1.**修正條款第六條第二項（術前準備）**：增加“服務方應使用符合ISO11146標準的口掃設備，并對掃描數(shù)據(jù)與印模進行比對驗證，確保三維坐標誤差≤0.1mm”。

2.**修正條款第七條（質(zhì)量控制）**：補充“數(shù)字化模型需通過根尖片平行分析系統(tǒng)進行幾何形態(tài)驗證，確保牙槽骨輪廓、牙根形態(tài)等關鍵數(shù)據(jù)符合正畸設計要求”。

3.**新增條款“第二十三條正畸專用取模責任范圍”**：明確“因設備精度不足或操作者未獲得‘正畸口掃操作資格認證’導致模型偏差，服務方應免費重做，且責任上限不超過人民幣3萬元”。

***場景特殊性提示**：正畸取模數(shù)據(jù)直接決定矯治器設計，任何誤差可能引發(fā)牙周創(chuàng)傷或矯治效果偏差，因此必須使用經(jīng)認證的專業(yè)設備并由持證醫(yī)師操作。

**二、特殊應用場景二：高難度修復手術前的手術導板取模**

***應用場景說明**：適用于全口義齒修復、種植牙手術等復雜修復病例，需制作包含解剖標志的精確手術導板。此類取模涉及多學科協(xié)作，對操作規(guī)范性要求極高。

***需要注意的條款及修正**：

1.**修正條款第五條（服務項目）**：增加“服務方需根據(jù)修復方案需求，標注頜骨參照點（如N點、S點）、神經(jīng)血管束位置等關鍵解剖信息”。

2.**修正條款第十二條（收費標準）**：增設“導板制作按材料復雜程度分級收費，含CAD/CAM技工費，單級導板收費不低于人民幣2000元”。

3.**新增條款“第二十四條導板生物相容性承諾”**：規(guī)定“導板材料必須符合GB/T16176《醫(yī)療器械生物學評價》標準，并提供第三方檢測報告，患者過敏體質(zhì)需提前溝通替代方案”。

***場景特殊性提示**：手術導板直接植入口腔，其精度影響手術安全，因此必須使用醫(yī)用級3D打印材料，并經(jīng)臨床驗證。

**三、特殊應用場景三：兒童牙科行為誘導下的取模**

***應用場景說明**：適用于配合度較低的兒童患者，需采用趣味化設備或麻醉輔助手段完成取模。此類場景需特別關注兒童特殊生理指標及安全防護。

***需要注意的條款及修正**：

1.**修正條款第三條（法律依據(jù)）**：補充引用《兒童健康服務管理辦法》，明確“服務方應配備兒童心理疏導專員，并建立取模過程行為評估記錄”。

2.**修正條款第六條第二項（術前準備）**：增加“對于需使用笑氣吸入鎮(zhèn)靜者，服務方應配備持證麻醉醫(yī)師及急救設備，并簽署《兒童鎮(zhèn)靜治療知情同意書》”。

3.**新增條款“第二十五條兒童取模特別免責”**：規(guī)定“因兒童無法配合導致的模型偏差，服務方應提供二次取模機會但免責，但涉及牙釉質(zhì)損傷等并發(fā)癥仍按醫(yī)療事故處理”。

***場景特殊性提示**：兒童口腔解剖特殊性（如乳牙萌出不全）及配合度低，必須使用兒童專用印模材（如低粘度藻酸鹽），并配備防嗆咳裝置。

**四、特殊應用場景四：法醫(yī)牙科學鑒定取模**

***應用場景說明**：適用于司法鑒定機構委托取模，用于牙齒比對或身份鑒定。此類取模需滿足法律證據(jù)要求，對數(shù)據(jù)完整性和長期保存性要求極高。

***需要注意的條款及修正**：

1.**修正條款第四條（法律依據(jù)）**：補充引用《司法鑒定程序通則》，明確“服務方需獲得《法醫(yī)鑒定資質(zhì)認證》，并對取模過程進行全程錄像，錄像需包含醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號及鑒定委托書”。

2.**修正條款第二十條（合同份數(shù)）**：增加“鑒定取模需提供3套完整模型，含2套石膏模型及1套樹脂復制模型，并附電子三維數(shù)據(jù)（DICOM格式）”。

3.**新增條款“第二十六條鑒定數(shù)據(jù)保密等級”**：規(guī)定“鑒定數(shù)據(jù)密級為機密，服務方需在完成鑒定后5年內(nèi)封存紙質(zhì)材料，電子數(shù)據(jù)僅限授權司法機構訪問”。

***場景特殊性提示**：法醫(yī)取模需記錄所有牙體、牙周、修復體細節(jié)，操作者必須通過“法醫(yī)牙科學培訓認證”，且所有材料需加蓋司法鑒定專用章。

**五、特殊應用場景五：隱形矯正后效果評估取模**

***應用場景說明**：適用于已佩戴隱形矯治器患者，需定期取模評估矯治效果。此類取模需與矯治前數(shù)據(jù)嚴格比對，對時間精準性要求高。

***需要注意的條款及修正**：

1.**修正條款第六條第二項（術前準備）**：增加“服務方應使用與初次取模同型號設備，操作時間需記錄至分鐘，并標注矯治周期”。

2.**修正條款第七條（質(zhì)量控制）**：補充“每次復模需進行前牙覆覆蓋、覆呀等6項臨床指標測量，與原始數(shù)據(jù)偏差＞1mm需報告正畸醫(yī)師”。

3.**新增條款“第二十七條效果評估取模連帶責任”**：規(guī)定“因設備維護不當或操作者擅離職守導致的復模數(shù)據(jù)失真，服務方需承擔矯治延期責任，且首月復模免費”。

***場景特殊性提示**：隱形矯治復模必須使用原廠專用托盤，操作間需保持恒溫恒濕，所有數(shù)據(jù)需雙醫(yī)師交叉核對。

**實際操作過程中會遇到的相關問題及解決辦法**：

1.**問題**：患者取模時惡心嘔吐導致模型污染

***解決辦法**：術前給予止吐藥物（如地塞米松），使用防漏印模材，操作時指導患者緩慢吐氣，污染模型需重新制作。

2.**問題**：口掃數(shù)據(jù)與實際牙齒形態(tài)不符

***解決辦法**：采用雙模態(tài)驗證（印模+口掃），偏差＞0.2mm需重新掃描，并記錄偏差原因（如口周肌肉緊張）。

3.**問題**：兒童哭鬧中斷取模

***解決辦法**：使用行為管理五級分類法（BFS），從非治療性安撫（如講故事）升級至輕柔麻醉（如利多卡因凝膠），極端情況暫停服務。

4.**問題**：種植導板制作延遲影響手術

***解決辦法**：建立急診通道，收取加急費（每小時100元），導板制作時效承諾≤24小時，違約按手術臺次損失賠償。

5.**問題**：法醫(yī)取模時患者突發(fā)心律失常

***解決辦法**：操作間配備除顫儀及心電監(jiān)護，醫(yī)師需持有ACLS證書，立即啟動急救預案，同時通知鑒定機構調(diào)整取模計劃。

**原始合同所需的附件清單**：

1.《服務方醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件及《醫(yī)療美容主診醫(yī)師資格證書》

2.《取模材料醫(yī)療器械注冊證》或《經(jīng)營許可證》

3.《兒童心理疏導師資格證書》（如適用）

4.《法醫(yī)鑒定資質(zhì)認證書》及《司法鑒定委托書》（如適用）

5.《口掃設備校準報告》（每半年提供一次）

6.《取模前后牙齒影像對比報告》（含CBCT數(shù)據(jù)，如適用）

7.《正畸/種植取模操作流程SOP》及《應急預案》

8.《兒童取模行為評估記錄表》模板

9.《法醫(yī)取模全程錄像光盤》及《數(shù)據(jù)備份證明》

10.《隱形矯治復模臨床指標測量表》及《偏差預警標準》

11.《過敏原檢測報告》（如使用特殊材料）

12.《消毒供應中心滅菌記錄》（每次取模后提供）

多方為主導時的，附件條款及說明

第一條關于甲方為主導時的，附加條款及說明

第一款甲方主導的多方合作模式定義

本條款適用于由甲方（接受方）作為主導方，邀請服務方提供專業(yè)口腔取模服務，且甲方可能同時與第三方（如醫(yī)院、診所、保險公司或研究機構）就取模數(shù)據(jù)或服務過程進行合作的項目。在此模式下，甲方對項目整體目標、資源調(diào)配及利益分配具有最終決策權，但需確保各方行為符合本合同約定及法律法規(guī)。

第二款甲方主導下的服務方選擇與授權

1.甲方有權根據(jù)自身需求（如特定技術要求、服務時效性、成本預算等）自主選擇服務方，并代表各方與服務方簽訂本合同。

2.甲方應向服務方明確傳達合作方的具體要求，服務方應確保其服務內(nèi)容滿足所有相關方的標準。若服務方認為甲方提出的要求超出其執(zhí)業(yè)范圍或違反相關法規(guī)，服務方應書面通知甲方并拒絕執(zhí)行，甲方應予以配合調(diào)整。

3.甲方應授權服務方獲取合作方必要的信息（如患者授權書、合作方技術規(guī)范等），服務方僅能將獲取的信息用于履行本合同之目的，并對信息保密。

第三款甲方主導下的費用分攤與結算

1.甲方應與服務方協(xié)商確定服務總費用，并明確各合作方應承擔的費用比例或金額。若第三方需要使用服務方提供的特定服務或數(shù)據(jù)，其產(chǎn)生的費用應由甲方與其他合作方另行協(xié)商解決，但不得轉(zhuǎn)嫁給服務方。

2.甲方應按時向服務方支付其應承擔的費用。若費用分攤存在延遲支付，每逾期一日，甲方應按應付款項的千分之五向服務方支付違約金，但累計違約金不超過合同總價的10%。

3.服務方完成服務后，應向甲方提供詳細的服務明細及費用清單，經(jīng)甲方審核確認后，甲方應在收到清單的10個工作日內(nèi)完成支付。甲方對費用的審核僅限于金額計算與支付時效，不對服務方提供的服務質(zhì)量進行否定性評價，除非存在明確的服務瑕疵。

第四款甲方主導下的數(shù)據(jù)管理與使用權

1.在甲方主導的多方合作中，口腔取模數(shù)據(jù)的所有權歸屬應基于甲方與其他合作方事先達成的協(xié)議確定。若未明確約定，默認數(shù)據(jù)使用權由甲方統(tǒng)一管理，但服務方對原始數(shù)據(jù)（印模、影像、掃描文件等）仍保留必要的副本用于質(zhì)量控制和質(zhì)量保證，副本保存期限由服務方根據(jù)行業(yè)規(guī)范自行確定，但不得超出完成本合同所需的最短時間。

2.甲方在授權第三方使用數(shù)據(jù)前，必須獲得接受方的再次書面授權，并確保第三方簽署保密協(xié)議，其使用范圍不得超出甲方授權范圍。若第三方使用數(shù)據(jù)的行為導致接受方權益受損，甲方應承擔連帶責任。

3.甲方應負責協(xié)調(diào)各方對數(shù)據(jù)的訪問權限，服務方不對非經(jīng)甲方同意的數(shù)據(jù)訪問行為負責。若因甲方協(xié)調(diào)不力導致數(shù)據(jù)泄露，甲方應承擔主要賠償責任。

第五款甲方主導下的風險承擔與責任劃分

1.甲方作為項目主導方，對因自身決策失誤（如錯誤傳達需求、違反倫理規(guī)范等）導致的問題負首要責任。服務方已盡到合理提示義務后，不承擔由此產(chǎn)生的直接損失。

2.甲方應確保所有合作方均獲得必要的知情同意，特別是涉及第三方使用患者數(shù)據(jù)的場景，甲方需提供清晰、完整的授權文件，避免服務方因接受方授權不明確而承擔不必要的法律風險。

3.在多方合作中，若出現(xiàn)服務爭議，首先由甲方組織協(xié)調(diào)各方進行友好協(xié)商；協(xié)商不成的，除本合同另有約定外，適用本合同爭議解決條款。

第二條關于乙方為主導時的，附加條款及說明

第一款乙方主導的多方合作模式定義

本條款適用于由服務方（乙方）作為主導方，基于自身技術優(yōu)勢或資源，主動聯(lián)合其他服務方或第三方（如設備供應商、技工所、研究機構）共同為接受方（甲方）提供復合型口腔取模服務的項目。在此模式下，乙方對服務流程的整合、技術標準的統(tǒng)一及項目整體質(zhì)量負責，并可能從服務集成中獲取額外收益。

第二款乙方主導下的服務整合與質(zhì)量控制

1.乙方有權制定服務整合方案，明確各參與方的職責分工、技術接口標準及服務交付時間節(jié)點。該方案應書面通知所有參與方，并經(jīng)主要合作方（如甲方或第三方機構）確認后生效。

2.乙方應建立統(tǒng)一的服務質(zhì)量監(jiān)控體系，對參與方提供的服務（包括設備、材料、技術支持等）進行抽檢或評估。若發(fā)現(xiàn)某參與方服務質(zhì)量不符合約定標準，乙方應立即要求其整改，并有權暫停其參與后續(xù)服務，同時可根據(jù)情況要求參與方承擔違約責任。

3.乙方應確保所有服務環(huán)節(jié)符合國家關于口腔診療、醫(yī)療器械使用及數(shù)據(jù)安全的法律法規(guī)。在涉及多方合作時，乙方有義務將相關法規(guī)要求傳達給所有參與方，并監(jiān)督其合規(guī)操作。

第三款乙方主導下的費用制定與分配

1.乙方應與服務整合涉及的其他參與方（包括第三方）事先協(xié)商確定整體服務費用及內(nèi)部利潤分配方案。該方案應確保整體費用具有市場競爭力，且分配機制公平合理。

2.乙方應向甲方提供詳細的服務打包報價，明確包含的服務項目、服務方、收費標準及支付方式。若甲方對報價有異議，乙方應組織參與方進行成本核算復核，并在合理范圍內(nèi)進行調(diào)整。

3.乙方的費用分配應基于其提供的核心服務價值、承擔的管理責任及風險。若乙方從服務集成中獲得超出常規(guī)利潤的部分收益，應與其他參與方按協(xié)議進行分配，避免利益沖突。

第四款乙方主導下的合作方管理與退出機制

1.乙方應建立合作方檔案，記錄各參與方的資質(zhì)證明、服務歷史、信用評價等信息，作為選擇和管理合作方的基礎。

2.在合作過程中，若某參與方因故無法繼續(xù)履行協(xié)議（如破產(chǎn)、資質(zhì)取消、技術故障等），乙方應立即啟動備選方案，確保服務不中斷或影響最小化。乙方應及時通知甲方并告知替代方案，經(jīng)甲方同意后執(zhí)行，由此產(chǎn)生的額外費用由責任方承擔。

3.對于長期合作的參與方，乙方應定期評估合作效果，對于表現(xiàn)不佳或不再符合服務標準的合作方，應啟動退出程序。退出程序應提前30日書面通知，并妥善處理遺留工作及數(shù)據(jù)交接事宜。

第五款乙方主導下的品牌與聲譽管理

1.在多方合作推廣服務時，乙方應確保所有對外宣傳材料（包括廣告、案例展示、媒體報道等）真實、準確，不得夸大服務效果或誤導消費者。

2.乙方應對所有參與方在服務過程中的行為負責，若某參與方的行為（如泄露患者隱私、造成醫(yī)療糾紛等）損害了項目整體聲譽，乙方應承擔主要賠償責任，并有權終止與該參與方的合作關系。

第三條關于有第三方中介時，增加的多項條款及說明

第一款第三方中介的定義與角色

本條款適用于接受方（甲方）通過第三方中介機構（以下簡稱“中介方”）尋求口腔取模服務，或服務方通過中介方拓展業(yè)務的情況。中介方在本合同中扮演信息傳遞、資源對接、促成交易或提供配套服務的角色，通常不直接參與具體的醫(yī)療服務操作，其法律地位為合同項下的獨立第三方。

第二款中介方的權利義務與行為規(guī)范

1.中介方有權向甲方或服務方提供市場信息、項目匹配建議及促成交易。若中介方提供有償服務，其收費應明確約定，且不得以任何形式向甲方或服務方收取與醫(yī)療服務價值不符的傭金或費用。

2.中介方在促成交易過程中，應向甲方或服務方如實披露相關背景信息，不得隱瞞重要事實（如服務方資質(zhì)限制、甲方特殊要求等）。若因中介方提供虛假信息或誤導性陳述導致合同無法履行或產(chǎn)生糾紛，中介方應承擔相應責任。

3.中介方