2025年婦產(chǎn)科正高練習題解析含答案患者女性，50歲，因“接觸性出血3個月”就診。婦科檢查：宮頸菜花樣贅生物，直徑約5cm，質(zhì)脆易出血，陰道上1/3可見散在病灶，穹隆未受累，宮旁組織無增厚及結節(jié)。宮頸活檢病理回報：鱗狀細胞癌，中分化。盆腔MRI提示：宮頸腫瘤侵犯陰道上1/3，未達盆壁，子宮體及雙側附件未見明顯異常，盆腔淋巴結未見腫大。問題：1.該患者的FIGO（2018）分期是什么？2.請簡述其首選治療方案及依據(jù)。解析：1.宮頸癌FIGO（2018）分期中，II期定義為腫瘤超出子宮但未達骨盆壁或未達陰道下1/3。IIA期進一步分為IIA1（腫瘤最大徑≤4cm）和IIA2（腫瘤最大徑>4cm）。本例中宮頸腫瘤直徑5cm，且侵犯陰道上1/3（未達下1/3），宮旁無浸潤，符合IIA2期診斷。2.治療方案需結合分期、患者年齡及生育需求。IIA2期宮頸癌（腫瘤>4cm）屬于局部晚期，傳統(tǒng)觀點認為手術（廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃）可能因腫瘤體積大增加切緣陽性及轉(zhuǎn)移風險，目前更推薦以鉑類為基礎的同步放化療（CCRT）作為首選。同步放化療可提高局部控制率及生存率，研究顯示其5年生存率較單純放療提高約10%-15%。若患者強烈要求保留生理結構且經(jīng)多學科評估腫瘤可完整切除（如MRI提示無宮旁浸潤、淋巴結陰性），也可考慮新輔助化療后手術，但需嚴格篩選病例。孕婦，32歲，G2P0，孕32+3周，因“頭痛、視物模糊2天”急診入院。既往體健，孕20周起規(guī)律產(chǎn)檢，孕28周發(fā)現(xiàn)血壓145/95mmHg，尿蛋白（±），未規(guī)律治療。入院查體：BP168/112mmHg，心率98次/分，雙下肢水腫（++）；產(chǎn)科檢查：宮高28cm，腹圍96cm，胎心率142次/分，無宮縮。輔助檢查：尿蛋白定量3.2g/24h，血肌酐115μmol/L（參考值44-97μmol/L），血小板92×10?/L，ALT85U/L（參考值0-40U/L），AST78U/L（參考值0-37U/L），LDH350U/L（參考值120-250U/L），尿酸520μmol/L（參考值155-357μmol/L）。問題：1.該患者的臨床診斷是什么？2.請列出緊急處理措施及終止妊娠的時機與方式。解析：1.診斷為重度子癇前期（妊娠期高血壓+尿蛋白≥300mg/24h，且合并頭痛、視物模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血肌酐升高、血小板減少、肝酶升高，符合重度標準），需警惕HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）可能（本例LDH升高、血小板<100×10?/L、肝酶升高，已符合部分標準）。2.緊急處理措施：①降壓：目標血壓140-155/90-105mmHg，首選拉貝洛爾（50-100mg靜脈注射，或20-40mg口服，2-4次/日）或硝苯地平緩釋片（10mg口服，每6-8小時一次），避免血壓驟降影響胎盤灌注；②解痙：硫酸鎂（首劑4-6g靜脈推注，維持1-2g/h）預防子癇發(fā)作，注意監(jiān)測膝反射、呼吸（≥16次/分）及尿量（≥25ml/h）；③評估母胎狀態(tài)：復查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能，行胎兒超聲（生物物理評分、臍動脈血流）及胎心監(jiān)護（NST）；④促胎肺成熟：地塞米松6mg肌內(nèi)注射，每12小時一次，共4次（孕周<34周）。終止妊娠時機與方式：重度子癇前期孕周≥32周，經(jīng)積極治療24-48小時無改善或病情惡化（如血壓控制不佳、血小板持續(xù)下降、肝酶進行性升高、胎兒窘迫）應立即終止妊娠。本例孕周32+3周，已出現(xiàn)頭痛、視物模糊及多器官功能損害（腎、肝、血液系統(tǒng)），建議盡快終止妊娠。分娩方式首選剖宮產(chǎn)（因重度子癇前期常合并胎盤功能減退、胎兒儲備不足，且陰道分娩可能加重母體負擔），術中注意預防產(chǎn)后出血（可使用卡貝縮宮素），術后繼續(xù)監(jiān)測血壓及凝血功能，硫酸鎂維持至產(chǎn)后24小時。女性，55歲，自然絕經(jīng)3年，因“陣發(fā)性潮熱、夜間盜汗1年，加重伴失眠2個月”就診。既往體健，無乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌及血栓病史，月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5天，52歲絕經(jīng)。查體：身高160cm，體重60kg，BMI23.4kg/m2，乳房無腫塊，婦科檢查：外陰陰道萎縮，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，無壓痛，雙附件未及異常。輔助檢查：FSH52IU/L，E212pg/ml（絕經(jīng)后參考值<20pg/ml），乳腺超聲未見占位，盆腔超聲：子宮內(nèi)膜厚度3mm，無回聲不均。問題：1.該患者是否符合激素替代治療（HRT）適應癥？2.請制定具體HRT方案并說明注意事項。解析：1.符合HRT適應癥?；颊呓^經(jīng)后出現(xiàn)典型血管舒縮癥狀（潮熱、盜汗）及睡眠障礙，且無HRT禁忌癥（無乳腺癌、血栓病史，子宮內(nèi)膜厚度正常，乳腺超聲陰性），屬于HRT的明確適用人群（2023年《中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南》推薦HRT用于緩解中-重度絕經(jīng)相關癥狀）。2.HRT方案制定：患者有完整子宮，需采用雌孕激素聯(lián)合治療以保護子宮內(nèi)膜。首選經(jīng)口給藥（方便、生物利用度穩(wěn)定），具體方案可選擇：①連續(xù)聯(lián)合方案：結合雌激素（0.3-0.625mg/d）+地屈孕酮（2.5-5mg/d），適用于絕經(jīng)時間較長（>1年）、希望避免周期性出血者；②周期序貫方案：雌激素（如戊酸雌二醇1-2mg/d）服用21-28天，后10-14天加用孕激素（如醋酸甲羥孕酮4-6mg/d），適用于絕經(jīng)早期、仍希望有周期性出血者。本例患者已絕經(jīng)3年，無生育需求，可選擇連續(xù)聯(lián)合方案（如雌二醇/地屈孕酮片1/10，1片/日）。若患者不能耐受口服，可考慮經(jīng)皮給藥（雌二醇貼片0.05mg/日，每周2次，加用口服孕激素），減少肝臟首過效應，更適合有輕度肝功能異常或血栓風險者（本例無相關風險，口服即可）。注意事項：①治療前需完善評估：乳腺超聲、盆腔超聲（子宮內(nèi)膜厚度）、肝腎功能、血脂、凝血功能；②治療期間每3-6個月隨訪，重點監(jiān)測癥狀改善情況、乳腺（觸診+超聲）及子宮內(nèi)膜厚度（經(jīng)陰道超聲，若>5mm需診刮）；③長期使用（>5年）需重新評估利弊，若癥狀緩解且無禁忌癥，可繼續(xù)使用；④警惕不良反應：如乳房脹痛（可調(diào)整雌激素劑量）、突破性出血（需排除子宮內(nèi)膜病變），若出現(xiàn)下肢腫痛、胸痛需立即停藥并排查血栓?；颊吲?，30歲，因“試管嬰兒移植后10天，腹脹、惡心、尿少2天”就診。患者因輸卵管性不孕行IVF-ET，促排卵方案為長方案（GnRH-a降調(diào)節(jié)后予重組FSH225IU/d，共12天），取卵日血E28500pg/ml，獲卵25枚，移植2枚優(yōu)質(zhì)胚胎。術后第3天出現(xiàn)腹脹，未重視；術后第10天腹脹加重，伴惡心、嘔吐，24小時尿量約400ml。查體：BP90/60mmHg，心率105次/分，腹膨隆，移動性濁音（+），雙卵巢可及（左7cm×6cm，右8cm×7cm）。輔助檢查：血HCT46%（參考值35%-45%），PLT150×10?/L，血肌酐105μmol/L（參考值44-97μmol/L），電解質(zhì)正常，β-hCG2800IU/L。問題：1.該患者的診斷是什么？其嚴重程度如何分級？2.請簡述治療原則及具體措施。解析：1.診斷為卵巢過度刺激綜合征（OHSS）。OHSS根據(jù)嚴重程度分為三級：①輕度：腹脹、卵巢增大（直徑5-10cm），無腹水；②中度：腹脹加重、惡心嘔吐，卵巢直徑>10cm，少量腹水（超聲可見）；③重度：腹水明顯（腹脹伴呼吸困難）、少尿（尿量<500ml/d）、血液濃縮（HCT>45%）、電解質(zhì)紊亂或腎功能異常。本例患者卵巢直徑>10cm（右8cm×7cm，左7cm×6cm，實際測量可能更大），腹脹伴惡心、少尿（尿量400ml/d），HCT46%（>45%），符合重度OHSS診斷。2.治療原則：以支持治療為主，預防嚴重并發(fā)癥（如血栓、腎功能衰竭、卵巢扭轉(zhuǎn)）。具體措施包括：①擴容：首選晶體液（如生理鹽水、林格液）聯(lián)合膠體液（如白蛋白10-20g/d），維持血容量，降低血液黏稠度（目標HCT<45%，尿量>1ml/kg/h）；②預防血栓：鼓勵被動活動下肢，低分子肝素（如依諾肝素4000IU/d）皮下注射（患者無出血傾向，β-hCG陽性需警惕卵巢出血，但本例血小板正常，可謹慎使用）；③對癥處理：惡心嘔吐者予維生素B6或甲氧氯普胺（避免使用5-HT3受體拮抗劑，可能影響胚胎）；腹脹明顯、呼吸困難者可行腹腔穿刺放液（每次放液<2000ml，避免腹壓驟降）；④監(jiān)測指標：每6-8小時記錄尿量、體重、腹圍；每日復查血常規(guī)（HCT、PLT）、血肌酐、電解質(zhì)及β-hCG（OHSS嚴重程度與β-hCG水平正相關）；⑤特殊情況處理：若出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌酐>200μmol/L）或大量胸腹水（影響呼吸），需考慮血液凈化或胸腔穿刺；本例為移植后10天，若病情持續(xù)惡化，可考慮終止妊娠（但需充分知情同意），但多數(shù)患者隨β-hCG峰值后（約移植后14-18天）癥狀逐漸緩解。孕婦，28歲，G1P0，孕24+2周，因“既往2次晚期流產(chǎn)（分別于孕26周、28周）”就診。本次妊娠孕12周超聲提示宮頸長度22mm（經(jīng)陰道測量），孕24周復查宮頸長度15mm，內(nèi)口開大2cm，呈“漏斗狀”，無腹痛及陰道流血。問題：1.該患者是否需要宮頸環(huán)扎術？請說明依據(jù)。2.若行環(huán)扎術，術后需注意哪些事項？解析：1.需要行宮頸環(huán)扎術。宮頸環(huán)扎術的適應癥包括：①有≥1次孕中期（14-28周）無痛性宮頸擴張或流產(chǎn)史（本例2次晚期流產(chǎn)史），且當前妊娠宮頸長度<25mm（本例15mm）；②超聲提示宮頸縮短（<25mm）且有早產(chǎn)高危因素（如多胎妊娠、輔助生殖技術受孕）；③臨床宮頸擴張（如本例內(nèi)口開大2cm，呈漏斗狀）。本例符合“歷史+超聲”雙指標（有晚期流產(chǎn)史+宮頸長度<25mm），屬于宮頸環(huán)扎術的明確適應癥（2024年ACOG指南推薦）。2.術后注意事項：①臥床休息（避免長時間站立或劇烈活動），但無需絕對臥床；②預防性使用抗生素（如頭孢類，預防感染）；③監(jiān)測宮縮：術后每日評估有無規(guī)律宮縮（每10分鐘≥1次），若出現(xiàn)宮縮需加用宮縮抑制劑（如阿托西班，首劑6.75mg靜脈推注，后18mg/h維持3小時，再6mg/h維持至45小時）；④定期復查宮頸長度：術后2-4周復查超聲，若宮頸進一步縮短或內(nèi)口開大，需警惕環(huán)扎失敗；⑤注