2025年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師技能考試試題及答案一、病史采集（15分）簡(jiǎn)要病史：男性，42歲，間斷性上腹痛2周，加重3天，伴反酸、燒心。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史及相關(guān)病史進(jìn)行詢問(wèn)。（一）現(xiàn)病史（10分）1.發(fā)病誘因（1分）：發(fā)病前是否有飲食不當(dāng)（如辛辣、飲酒、生冷食物）、情緒波動(dòng)、勞累或服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）等情況？2.癥狀特點(diǎn)（3分）：-腹痛部位（劍突下？偏左/右？）、性質(zhì)（隱痛、脹痛、燒灼樣痛？）、持續(xù)時(shí)間（陣發(fā)性/持續(xù)性？每次發(fā)作持續(xù)多久？）；-加重與緩解因素（空腹時(shí)重？餐后加重？服用抗酸藥是否緩解？）；-疼痛是否向背部或其他部位放射？3.伴隨癥狀（2分）：-反酸、燒心的頻率（每日幾次？與腹痛是否同步？）；-是否伴惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)？是否含咖啡渣樣物質(zhì)或宿食？）；-有無(wú)黑便、嘔血？有無(wú)食欲減退、體重下降？4.診療經(jīng)過(guò)（2分）：-發(fā)病以來(lái)是否就診？做過(guò)哪些檢查（如胃鏡、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)、腹部超聲）？結(jié)果如何？-曾用何種藥物治療（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂）？劑量、療程及效果？5.一般情況（2分）：發(fā)病以來(lái)睡眠、精神狀態(tài)、大小便（尤其大便顏色、性狀）及體重變化情況？（二）相關(guān)病史（3分）1.既往史（1分）：有無(wú)消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾?。ㄈ缒懩已祝┎∈?？有無(wú)手術(shù)史？2.個(gè)人史（1分）：飲食是否規(guī)律？有無(wú)長(zhǎng)期吸煙、飲酒史（量及時(shí)間）？職業(yè)是否涉及精神緊張（如司機(jī)、程序員）？3.過(guò)敏史（1分）：有無(wú)藥物、食物過(guò)敏史？（三）其他（2分）：家族中有無(wú)消化性潰瘍或胃癌病史？二、病例分析（22分）病歷女性，58歲，“反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣促3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。3年前爬2層樓即感胸悶、氣促，休息5分鐘緩解，未系統(tǒng)診治。1周前因受涼后上述癥狀加重，平地步行100米即需休息，夜間不能平臥（需高枕），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，雙下肢水腫（從踝部開(kāi)始，晨起減輕，傍晚加重）。既往有“高血壓”病史10年（最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。吸煙20年（10支/日），已戒3年。查體：T36.8℃，P96次/分，R22次/分，BP150/95mmHg。半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率96次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)。腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：NT-proBNP5800pg/ml（正常＜300）；心電圖：竇性心律，左心室高電壓，ST-T段壓低；胸部X線：心影增大（左心室為主），肺紋理增粗，雙側(cè)肋膈角模糊。要求：根據(jù)以上資料，回答診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。（一）初步診斷（4分）1.慢性心力衰竭（收縮性？）急性加重（左心衰竭+右心衰竭）；2.高血壓病2級(jí)（很高危）；3.心臟擴(kuò)大（左心室為主）。（二）診斷依據(jù)（8分）1.慢性心力衰竭急性加重：-病史：活動(dòng)耐量進(jìn)行性下降（3年爬2層樓氣促→1周平地100米氣促），夜間不能平臥（端坐呼吸），雙下肢水腫；-體征：半臥位、口唇發(fā)紺，雙肺底濕啰音（左心衰竭肺淤血）；頸靜脈怒張、肝大（肋下2cm）、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、雙下肢水腫（右心衰竭體循環(huán)淤血）；-輔助檢查：NT-proBNP顯著升高（心衰特異性指標(biāo)）；胸部X線心影增大、肺淤血；2.高血壓病2級(jí)（很高危）：既往高血壓史10年，最高160/100mmHg（2級(jí)），合并心衰（靶器官損害），屬很高危；3.心臟擴(kuò)大：心界向左下擴(kuò)大（左心室增大），心電圖左心室高電壓，胸部X線心影增大（左心室為主）。（三）鑒別診斷（4分）1.支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作喘息史，雙肺以哮鳴音為主，NT-proBNP正常，本患者有心臟病史及肺底濕啰音，可鑒別；2.心包積液：可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大，但心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，超聲心動(dòng)圖可明確；3.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：多有長(zhǎng)期咳痰喘史，桶狀胸，肺功能提示氣流受限，本患者有高血壓病史及左心室增大證據(jù)，可鑒別；4.肝硬化腹水：多有肝炎或酗酒史，以腹水為主，下肢水腫較輕，無(wú)頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征，肝功能異常，可鑒別。（四）進(jìn)一步檢查（4分）1.超聲心動(dòng)圖：明確心臟結(jié)構(gòu)（左心室大小、室壁厚度）、收縮/舒張功能（LVEF）及瓣膜情況（心尖部雜音是否為二尖瓣反流）；2.血生化：肝腎功能、電解質(zhì)（尤其血鉀，指導(dǎo)利尿劑使用）、心肌酶（排除急性心肌梗死）；3.血?dú)夥治觯涸u(píng)估缺氧及二氧化碳潴留程度；4.動(dòng)態(tài)心電圖：監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常（如房顫）；5.心臟MRI（必要時(shí)）：更精準(zhǔn)評(píng)估心肌結(jié)構(gòu)。（五）治療原則（6分）1.一般治療：-休息與體位：半臥位，限制體力活動(dòng)；-限鹽限水：每日鹽＜3g，入量＜1500ml（根據(jù)尿量調(diào)整）；2.藥物治療：-利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈注射（快速減輕容量負(fù)荷），注意監(jiān)測(cè)血鉀；-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫(kù)巴曲纈沙坦（需血壓允許，收縮壓＞90mmHg），改善心室重構(gòu)；-β受體阻滯劑：如美托洛爾（病情穩(wěn)定后小劑量起始，抑制交感神經(jīng)激活）；-醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯20mg/日（抑制RAAS系統(tǒng)，減輕水鈉潴留）；-降壓治療：目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，優(yōu)先選擇ACEI/ARB（如纈沙坦）或ARNI（兼顧降壓與心衰治療）；3.對(duì)癥處理：-吸氧（維持SpO?＞95%）；-控制感染（若存在呼吸道感染，需使用抗生素）；4.長(zhǎng)期管理：-定期隨訪（監(jiān)測(cè)體重、尿量、血壓、NT-proBNP）；-教育患者記錄出入量，避免勞累、感染等誘因。三、體格檢查（20分）（一）胸部（肺）聽(tīng)診（8分）操作步驟：1.準(zhǔn)備：告知患者檢查目的，取得配合；環(huán)境溫暖，患者取坐位或仰臥位，充分暴露胸背部。2.聽(tīng)診順序：-前胸部：沿鎖骨中線、腋前線，從上到下（第2、3、4肋間）左右對(duì)稱聽(tīng)診；-側(cè)胸部：沿腋中線、腋后線，從腋窩到肋緣；-背部：沿肩胛線，從肺尖（第1、2胸椎水平）到肺底（第10胸椎水平），左右對(duì)稱；3.要點(diǎn)：-每個(gè)部位聽(tīng)診1-2個(gè)呼吸周期，注意對(duì)比雙側(cè)對(duì)稱部位；-囑患者微張口做均勻深呼吸（必要時(shí)咳嗽后聽(tīng)診）；-重點(diǎn)辨別正常呼吸音（肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音）、異常呼吸音（如肺泡呼吸音減弱、支氣管呼吸音增強(qiáng)）及附加音（濕啰音、干啰音）；4.注意事項(xiàng)：聽(tīng)診器胸件需緊貼皮膚，避免摩擦衣物產(chǎn)生偽音；寒冷季節(jié)注意保暖。（二）心臟觸診（12分）操作步驟：1.準(zhǔn)備：患者取仰臥位，暴露胸部，檢查者站于右側(cè)，溫暖雙手。2.觸診內(nèi)容及方法：-心尖搏動(dòng)：用右手全手掌置于心前區(qū)，感知搏動(dòng)位置；再用示指、中指指腹確定具體位置、范圍及強(qiáng)度（正常位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm，直徑2.0-2.5cm）；-震顫（貓喘）：用手掌小魚(yú)際或掌指關(guān)節(jié)掌面觸診各瓣膜區(qū)（二尖瓣區(qū)：心尖部；主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間；肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間；三尖瓣區(qū)：胸骨左緣第4、5肋間），注意震顫的部位、時(shí)期（收縮期/舒張期）；-心包摩擦感：用小魚(yú)際置于胸骨左緣第3、4肋間，囑患者屏氣（心包摩擦感與呼吸無(wú)關(guān)，仍存在；胸膜摩擦感則消失）；3.注意事項(xiàng)：觸診時(shí)用力適度（過(guò)重可能抑制搏動(dòng)）；若心尖搏動(dòng)不明顯，可囑患者左側(cè)臥位（二尖瓣狹窄時(shí)）或坐位前傾（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)）；震顫多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟?。ㄈ缍獍戟M窄、室間隔缺損）。四、基本操作（20分）題目：戴無(wú)菌手套（開(kāi)放式）操作步驟：1.準(zhǔn)備：-操作者修剪指甲，取下手表及首飾，用肥皂液流動(dòng)水洗手（七步洗手法），擦干；-檢查手套外包裝（無(wú)破損、無(wú)潮濕）、滅菌日期（在有效期內(nèi)）；-打開(kāi)手套包（外層包布），取出內(nèi)層包布置于清潔、干燥的操作臺(tái)上，展開(kāi)內(nèi)層包布（手套開(kāi)口朝操作者）。2.戴手套：-用左手捏住右手手套的反折部（手套內(nèi)面），將右手插入手套內(nèi)（注意手指對(duì)準(zhǔn)指套）；-用已戴手套的右手2-5指插入左手手套的反折部（手套外面），提起手套，將左手插入手套內(nèi)；-調(diào)整手套位置：將反折部翻上，覆蓋手術(shù)衣袖口（避免袖口外露污染）；-檢查手套完整性：雙手對(duì)合，輕擠指套（無(wú)漏氣）。3.注意事項(xiàng)：-未戴手套的手不可接觸手套外面（無(wú)菌面），已戴手套的手不可接觸未戴手套的手或其他非無(wú)菌物品；-若手套破損，立即更換；-戴手套后雙手置于胸前（高于腰部），避免下垂或外展過(guò)廣；-操作完畢脫手套時(shí)，用戴手套的手捏住另一手套腕部外面，翻轉(zhuǎn)脫下，再以未戴手套的手捏住另一手套內(nèi)面翻轉(zhuǎn)脫下，避免接觸手套外面。五、輔助檢查判讀（23分）（一）血常規(guī)（6分）檢查結(jié)果：Hb105g/L（女正常115-150），RBC3.2×1012/L（女正常3.8-5.1），MCV78fl（正常82-100），MCH25pg（正常27-34），PLT350×10?/L（正常125-350），WBC6.8×10?/L（正常3.5-9.5），中性粒細(xì)胞62%（正常40-75），淋巴細(xì)胞30%（正常20-50）。解讀：1.貧血（Hb＜115g/L）；2.小細(xì)胞低色素性貧血（MCV＜82fl，MCH＜27pg），常見(jiàn)于缺鐵性貧血、珠蛋白提供障礙性貧血；3.血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)正常，無(wú)感染或血小板異常證據(jù)。（二）胸部X線（8分）描述：雙肺紋理增粗、紊亂，右下肺可見(jiàn)斑片狀密度增高影，邊緣模糊；心影大小正常，膈肌光滑，肋膈角銳利。解讀：1.右下肺感染（肺炎）：斑片狀模糊影符合滲出性病變；2.雙肺紋理增粗提示可能有慢性支氣管炎或肺充血（需結(jié)合臨床）；3.無(wú)胸腔積液（肋膈角銳利）、無(wú)心臟增大（心影正常）。（三）心電圖（9分）心電圖特征：P波規(guī)律出現(xiàn)（Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR倒置），頻率78次/分；PR間期0.14秒；QRS波群時(shí)限0.08秒，V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型（M型），V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬