住院病歷三級(jí)督查制度及流程一、目的為加強(qiáng)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本住院病歷三級(jí)督查制度及流程。通過(guò)三級(jí)督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)水平，為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供可靠的基礎(chǔ)資料。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室所有住院患者的病歷。三、三級(jí)督查人員組成及職責(zé)（一）一級(jí)督查：科室質(zhì)控小組督查1.人員組成：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室醫(yī)療質(zhì)量控制員組成。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室病歷的日常檢查和指導(dǎo)。在患者住院期間，對(duì)每份病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)檢查病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、完整性和規(guī)范性。督促本科室醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)病歷。對(duì)新入院患者病歷，要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等；對(duì)手術(shù)患者病歷，檢查術(shù)前討論、手術(shù)同意書(shū)、術(shù)后記錄等是否規(guī)范。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)師，并指導(dǎo)其進(jìn)行修改和完善。定期組織本科室病歷質(zhì)量分析會(huì)，總結(jié)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的共性問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。（二）二級(jí)督查：醫(yī)務(wù)科督查1.人員組成：醫(yī)務(wù)科工作人員，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員參與。2.職責(zé)定期對(duì)全院各科室的病歷進(jìn)行抽查。每周至少抽查一定數(shù)量的在院病歷和出院病歷，檢查病歷的整體質(zhì)量，包括病歷的內(nèi)涵質(zhì)量和形式質(zhì)量。對(duì)科室一級(jí)督查的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。檢查科室質(zhì)控小組的工作記錄，了解科室病歷質(zhì)量檢查情況和問(wèn)題整改落實(shí)情況。對(duì)抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行匯總和分析。將問(wèn)題反饋給相關(guān)科室，并要求科室限期整改。對(duì)嚴(yán)重違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)全院病歷質(zhì)量情況，為醫(yī)院制定病歷質(zhì)量管理政策提供依據(jù)。（三）三級(jí)督查：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)督查1.人員組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室主任、護(hù)理部主任、藥劑科主任、檢驗(yàn)科主任等相關(guān)人員組成。2.職責(zé)每季度對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全面檢查和評(píng)估。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看病歷、聽(tīng)取科室匯報(bào)等方式，了解全院病歷質(zhì)量管理工作的開(kāi)展情況。對(duì)二級(jí)督查中發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題和整改情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查。評(píng)估科室整改措施的有效性，確保問(wèn)題得到徹底解決。制定和完善醫(yī)院病歷質(zhì)量管理相關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)督查結(jié)果和醫(yī)院實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整病歷質(zhì)量管理政策，不斷提高醫(yī)院病歷質(zhì)量。對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量較差的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和處罰。四、督查內(nèi)容（一）病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性1.入院記錄：要求在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。檢查入院記錄是否按時(shí)完成，記錄內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確。2.首次病程記錄：患者入院8小時(shí)內(nèi)必須完成首次病程記錄。檢查首次病程記錄是否包含病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃等內(nèi)容。3.日常病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。檢查日常病程記錄的書(shū)寫(xiě)頻率是否符合要求，記錄內(nèi)容是否能反映患者的病情變化和診療過(guò)程。4.手術(shù)相關(guān)記錄：術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。檢查手術(shù)相關(guān)記錄的時(shí)間節(jié)點(diǎn)是否符合規(guī)定，內(nèi)容是否規(guī)范。（二）病歷書(shū)寫(xiě)的完整性1.一般項(xiàng)目：檢查患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式等一般項(xiàng)目是否填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。2.主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等內(nèi)容是否完整，有無(wú)遺漏重要信息。3.體格檢查：檢查體格檢查是否全面、系統(tǒng)，各項(xiàng)體征記錄是否準(zhǔn)確。4.輔助檢查：檢查各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果是否及時(shí)記錄，報(bào)告是否齊全。5.診斷：檢查診斷是否明確，主次診斷排列是否合理，診斷依據(jù)是否充分。6.治療措施：檢查醫(yī)囑是否合理，治療方案是否得當(dāng)，是否根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療措施。7.知情同意書(shū)：檢查手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查同意書(shū)、輸血同意書(shū)等各種知情同意書(shū)是否簽署完整，患者或其家屬是否知曉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。（三）病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性1.文字書(shū)寫(xiě)：要求病歷書(shū)寫(xiě)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.格式規(guī)范：病歷各部分內(nèi)容的格式應(yīng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求。例如，入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄等的格式應(yīng)規(guī)范統(tǒng)一。3.術(shù)語(yǔ)使用：病歷中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，避免使用模糊、含混的詞匯。4.簽名：病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的簽名應(yīng)清晰可辨，符合醫(yī)院規(guī)定的簽名要求。五、督查流程（一）一級(jí)督查流程1.科室質(zhì)控小組在患者住院期間，每天對(duì)本科室病歷進(jìn)行檢查。檢查方式可以采用現(xiàn)場(chǎng)查看病歷、與醫(yī)師溝通等方式。2.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)記錄在《科室病歷質(zhì)量檢查記錄》中，并向責(zé)任醫(yī)師反饋。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修改。3.每周科室質(zhì)控小組召開(kāi)病歷質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)本周病歷檢查情況進(jìn)行總結(jié)和分析。針對(duì)存在的問(wèn)題，制定整改措施，并跟蹤整改落實(shí)情況。4.每月科室將《科室病歷質(zhì)量檢查記錄》和病歷質(zhì)量分析報(bào)告報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（二）二級(jí)督查流程1.醫(yī)務(wù)科每周制定病歷抽查計(jì)劃，明確抽查科室和病歷數(shù)量。2.按照抽查計(jì)劃，對(duì)各科室的在院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查。檢查過(guò)程中，詳細(xì)記錄病歷存在的問(wèn)題，并拍照留存證據(jù)。3.抽查結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總和分析，填寫(xiě)《醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查匯總表》。4.將《醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查匯總表》反饋給相關(guān)科室，要求科室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改，并提交整改報(bào)告。5.對(duì)科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到解決。對(duì)整改不力的科室，進(jìn)行再次督促和指導(dǎo)。（三）三級(jí)督查流程1.每季度初，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)制定病歷質(zhì)量全面檢查方案，明確檢查內(nèi)容、檢查方法和時(shí)間安排。2.按照檢查方案，對(duì)全院各科室的病歷進(jìn)行全面檢查。檢查過(guò)程中，聽(tīng)取科室病歷質(zhì)量管理工作匯報(bào)，現(xiàn)場(chǎng)查看病歷，并與科室醫(yī)師進(jìn)行交流。3.檢查結(jié)束后，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)召開(kāi)會(huì)議，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行討論和評(píng)估。根據(jù)檢查情況，對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量較差的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)和處罰。4.制定下一季度病歷質(zhì)量管理工作計(jì)劃，明確工作重點(diǎn)和改進(jìn)措施。將檢查結(jié)果和工作計(jì)劃向全院通報(bào)。六、持續(xù)改進(jìn)1.各級(jí)督查人員應(yīng)定期對(duì)病歷督查情況進(jìn)行總結(jié)和分析，找出病歷質(zhì)量管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)和共性問(wèn)題。2.針對(duì)存在的問(wèn)題，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。例