中國疾病預防控制中心基層衛(wèi)生健康中心糖尿病防治評價指導一、糖尿病防治評價指導的背景和目的糖尿病作為一種常見的慢性非傳染性疾病，其發(fā)病率在我國呈快速上升趨勢。糖尿病不僅嚴重影響患者的生活質量，還會引發(fā)多種并發(fā)癥，給個人、家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。中國疾病預防控制中心基層衛(wèi)生健康中心開展糖尿病防治評價指導工作，旨在提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病防治水平，規(guī)范防治流程，提高糖尿病患者的管理質量和控制效果，降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生風險，促進全民健康。二、評價指導的范圍和對象評價指導主要針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等。這些機構是糖尿病防治的前沿陣地，承擔著糖尿病患者的篩查、診斷、治療、管理和健康教育等重要任務。評價指導的對象涵蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理人員、醫(yī)護人員以及參與糖尿病防治工作的相關人員。三、糖尿病防治評價指標體系（一）組織管理1.防治工作規(guī)劃與制度建設：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應制定年度糖尿病防治工作計劃，明確工作目標、任務和措施。建立健全糖尿病患者健康管理制度、隨訪制度、轉診制度、信息管理制度等，確保防治工作有章可循。2.人員配備與培訓：配備足夠數(shù)量的專業(yè)醫(yī)護人員，負責糖尿病防治工作。定期組織醫(yī)護人員參加糖尿病防治知識和技能培訓，培訓內容包括糖尿病的診斷標準、治療方案、并發(fā)癥防治、健康教育等方面。培訓頻率應不少于每年[X]次，培訓覆蓋率應達到[X]%以上。3.經費保障：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應確保有專項經費用于糖尿病防治工作，經費使用應合理、規(guī)范，主要用于人員培訓、設備購置、宣傳教育、患者管理等方面。（二）糖尿病篩查與診斷1.高危人群篩查：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應按照相關標準，對轄區(qū)內[X]歲及以上居民進行糖尿病高危人群篩查。篩查內容包括體重、腰圍、血壓、血糖等指標。高危人群的界定應符合國家相關標準，篩查率應達到[X]%以上。2.糖尿病診斷：對篩查出的高危人群和疑似糖尿病患者，應及時進行進一步的檢查和診斷。診斷應依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）或中國糖尿病防治指南的標準，采用規(guī)范的檢測方法，確保診斷的準確性?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構應具備血糖檢測設備，如血糖儀、生化分析儀等，檢測結果應及時記錄和反饋。（三）糖尿病患者管理1.健康檔案管理：為確診的糖尿病患者建立完整、規(guī)范的健康檔案，檔案內容應包括患者的基本信息、病史、體檢結果、實驗室檢查結果、治療方案、隨訪記錄等。健康檔案應實行電子化管理，確保信息的及時更新和共享。2.隨訪管理：按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范的要求，對糖尿病患者進行定期隨訪。隨訪內容包括癥狀詢問、體格檢查、血糖監(jiān)測、用藥指導、健康教育等。隨訪頻率應根據(jù)患者的病情和血糖控制情況確定，一般為每[X]個月至少隨訪[X]次。隨訪率應達到[X]%以上。3.分級管理：根據(jù)糖尿病患者的病情和血糖控制情況，對患者進行分級管理。對于病情穩(wěn)定、血糖控制良好的患者，可適當延長隨訪間隔時間；對于病情不穩(wěn)定、血糖控制不佳的患者，應增加隨訪次數(shù)，并及時調整治療方案。分級管理的比例應符合相關要求。（四）治療與干預1.藥物治療：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應根據(jù)患者的病情和身體狀況，合理選擇降糖藥物。藥物治療應遵循個體化原則，嚴格按照藥品說明書和臨床指南的要求使用。同時，應密切關注藥物的不良反應，及時調整治療方案。2.飲食與運動干預：為糖尿病患者提供飲食和運動指導，幫助患者養(yǎng)成健康的生活方式。飲食指導應根據(jù)患者的體重、血糖、血脂等情況，制定個性化的飲食計劃，控制總熱量的攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例。運動指導應根據(jù)患者的身體狀況和運動能力，選擇合適的運動方式和運動強度，每周至少進行[X]次運動，每次運動時間不少于[X]分鐘。3.并發(fā)癥防治：定期對糖尿病患者進行并發(fā)癥篩查，包括眼底檢查、腎功能檢查、神經功能檢查等。對于篩查出的并發(fā)癥患者，應及時轉診至上級醫(yī)療機構進行進一步的診斷和治療。同時，應加強對并發(fā)癥的預防和干預，控制血糖、血壓、血脂等危險因素，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。（五）健康教育與健康促進1.健康教育內容：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應向糖尿病患者和高危人群普及糖尿病防治知識，包括糖尿病的病因、癥狀、診斷、治療、并發(fā)癥防治、飲食和運動等方面的知識。健康教育內容應通俗易懂，符合患者的文化水平和認知能力。2.健康教育方式：采用多種形式開展健康教育活動，如舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料、開展咨詢服務等。健康講座應定期舉辦，每年不少于[X]次；宣傳資料應內容豐富、形式多樣，發(fā)放率應達到[X]%以上。3.健康促進活動：開展糖尿病防治健康促進活動，如組織糖尿病患者俱樂部、開展健康體檢、舉辦健身活動等。通過健康促進活動，提高患者的自我管理能力和健康素養(yǎng)，促進患者之間的交流和互助。（六）信息管理與利用1.信息收集與上報：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應及時、準確地收集糖尿病防治相關信息，包括患者的基本信息、篩查診斷信息、治療管理信息等。信息應按照規(guī)定的格式和要求進行上報，上報率應達到[X]%以上。2.信息分析與利用：對收集到的糖尿病防治信息進行分析和利用，了解轄區(qū)內糖尿病的流行狀況、防治效果和存在的問題。根據(jù)信息分析結果，及時調整防治策略和措施，提高防治工作的針對性和有效性。四、評價方法與流程（一）評價方法采用現(xiàn)場檢查、資料審核、問卷調查、電話隨訪等多種方法相結合的方式進行評價?，F(xiàn)場檢查主要檢查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的組織管理、服務流程、設備設施等情況；資料審核主要審核糖尿病防治相關的文件、檔案、記錄等資料；問卷調查主要了解患者和醫(yī)護人員對糖尿病防治工作的滿意度和知曉率；電話隨訪主要對糖尿病患者進行隨訪，了解患者的治療情況和血糖控制情況。（二）評價流程1.準備階段：制定評價方案和評價指標體系，組建評價小組，開展評價人員培訓。2.現(xiàn)場評價階段：評價小組按照評價方案和評價指標體系，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行現(xiàn)場評價?，F(xiàn)場評價應包括聽取匯報、查閱資料、實地檢查、問卷調查、電話隨訪等環(huán)節(jié)。3.總結反饋階段：評價小組對現(xiàn)場評價結果進行總結和分析，撰寫評價報告。評價報告應包括評價基本情況、評價結果、存在的問題和建議等內容。評價小組應將評價結果反饋給被評價單位，并提出改進意見和建議。4.整改落實階段：被評價單位根據(jù)評價結果和改進意見，制定整改方案，落實整改措施。整改期限一般為[X]個月。評價小組應對被評價單位的整改情況進行跟蹤檢查，確保整改工作取得實效。五、評價結果應用（一）對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的激勵與約束將糖尿病防治評價結果作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核的重要內容，與機構的經費撥付、評先評優(yōu)等掛鉤。對評價結果優(yōu)秀的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，給予表彰和獎勵；對評價結果不合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，責令限期整改，整改仍不合格的，給予相應的處罰。（二）對醫(yī)護人員的激勵與約束將糖尿病防治評價結果與醫(yī)護人員的績效考核、職稱晉升、崗位聘任等掛鉤。對在糖尿病防治工作中表現(xiàn)突出的醫(yī)護人員，給予表彰和獎勵；對工作不力、存在嚴重問題的醫(yī)護人員，給予批評教育和相應的處罰。（三）為政策制定和資源配置提供依據(jù)通過對糖尿病防治評價結果的分析和研究，了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病防治工作的現(xiàn)狀和存在的問題，為制定和完善糖尿病防治政策、合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源提供科學依據(jù)。六、持續(xù)質量改進