居民醫(yī)學死亡推斷書質(zhì)量控制制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《居民醫(yī)學死亡推斷書管理規(guī)范》等行業(yè)準則，以及XX集團母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)定，結(jié)合公司實際運營需求，為規(guī)范居民醫(yī)學死亡推斷書的制作、審核與管理，防控醫(yī)療相關(guān)風險，提升服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。第二條本制度適用于公司所有涉及居民醫(yī)學死亡推斷書業(yè)務(wù)的部門及下屬單位，包括但不限于醫(yī)療健康事業(yè)部、合規(guī)管理部、信息科技部及各分支機構(gòu)。適用范圍涵蓋死亡醫(yī)學證明書的申請、填寫、審核、歸檔等全流程業(yè)務(wù)場景，以及全體參與相關(guān)工作的員工。第三條本制度下列術(shù)語定義如下：（一）居民醫(yī)學死亡推斷書專項管理：指公司為確保死亡醫(yī)學證明書制作符合法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，通過制度建設(shè)、流程優(yōu)化、風險防控、監(jiān)督考核等手段，實現(xiàn)全過程合規(guī)、高效、安全的管理活動。（二）XX專項風險：指在死亡醫(yī)學證明書管理過程中可能出現(xiàn)的操作不規(guī)范、信息泄露、法律糾紛等風險，包括但不限于醫(yī)師資質(zhì)不符、推斷依據(jù)不足、數(shù)據(jù)造假等情形。（三）XX合規(guī)：指公司員工在死亡醫(yī)學證明書相關(guān)工作中，嚴格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)準則及公司內(nèi)部制度，確保業(yè)務(wù)行為的合法性、真實性和完整性。第四條居民醫(yī)學死亡推斷書專項管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：管理范圍應(yīng)覆蓋所有死亡醫(yī)學證明書的制作環(huán)節(jié)，確保無死角、無遺漏。（二）責任到人：明確各部門、各崗位的職責權(quán)限，確保每一環(huán)節(jié)均有專人負責。（三）風險導向：聚焦高風險環(huán)節(jié)，強化風險識別與防控措施。（四）持續(xù)改進：定期評估管理效果，優(yōu)化制度流程，提升管理效能。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人對居民醫(yī)學死亡推斷書專項管理負總責，承擔第一責任人職責；分管醫(yī)療健康或相關(guān)業(yè)務(wù)的領(lǐng)導為直接責任人，負責具體工作的組織與推進。第六條公司設(shè)立居民醫(yī)學死亡推斷書專項管理領(lǐng)導小組（以下簡稱“領(lǐng)導小組”），由公司主要負責人擔任組長，分管領(lǐng)導擔任副組長，成員包括醫(yī)療健康事業(yè)部、合規(guī)管理部、信息科技部等部門負責人。領(lǐng)導小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公司居民醫(yī)學死亡推斷書管理工作，審批重大事項。（二）監(jiān)督指導各部門落實專項管理制度，定期評估管理成效。（三）決策審批重大風險事件的處置方案，并監(jiān)督落實。第七條牽頭部門為醫(yī)療健康事業(yè)部，具體職責包括：（一）牽頭制定、修訂居民醫(yī)學死亡推斷書專項管理制度，并組織實施。（二）組織開展專項風險排查與評估，提出防控措施。（三）監(jiān)督各部門執(zhí)行情況，定期通報管理情況。（四）組織相關(guān)培訓，提升員工業(yè)務(wù)能力與合規(guī)意識。第八條專責部門為合規(guī)管理部，主要職責包括：（一）審核居民醫(yī)學死亡推斷書業(yè)務(wù)的合規(guī)性，確保符合法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范。（二）優(yōu)化相關(guān)業(yè)務(wù)流程，識別并處置潛在風險。（三）參與重大風險事件的調(diào)查與處置，提出改進建議。第九條業(yè)務(wù)部門及下屬單位職責包括：（一）落實領(lǐng)導小組及牽頭部門的各項管理要求，開展日常風險防控。（二）確保本部門員工熟悉業(yè)務(wù)操作規(guī)范，規(guī)范填寫、審核死亡醫(yī)學證明書。（三）及時上報異常情況，配合相關(guān)部門開展調(diào)查處置。第十條基層執(zhí)行崗員工應(yīng)履行以下合規(guī)操作責任：（一）遵守崗位操作規(guī)范，確保死亡醫(yī)學證明書信息真實、完整、準確。（二）簽署合規(guī)承諾書，明確個人在業(yè)務(wù)中的法律責任。（三）發(fā)現(xiàn)異常情況或潛在風險，及時向直屬上級或合規(guī)管理部報告。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十一條醫(yī)師資質(zhì)管理業(yè)務(wù)操作合規(guī)標準：所有參與死亡醫(yī)學證明書制作與審核的醫(yī)師，必須具備合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并在公司備案。禁止性行為：嚴禁使用無資質(zhì)或資質(zhì)不符的醫(yī)師進行推斷工作。XX專項風險防控點：定期核查醫(yī)師資質(zhì)，防止“掛證”或過期資質(zhì)操作。第十二條推斷依據(jù)規(guī)范業(yè)務(wù)操作合規(guī)標準：死亡醫(yī)學證明書必須基于完整的病歷資料、尸檢報告或臨床診斷，確保推斷依據(jù)充分、合理。禁止性行為：嚴禁主觀臆斷或偽造推斷結(jié)論。XX專項風險防控點：強化病歷資料完整性審核，防止依據(jù)不足導致的法律糾紛。第十三條信息保密管理業(yè)務(wù)操作合規(guī)標準：死亡醫(yī)學證明書涉及患者隱私，需嚴格保密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。禁止性行為：嚴禁非法復(fù)制、傳播證明書信息。XX專項風險防控點：建立信息訪問權(quán)限管理機制，定期檢查保密措施落實情況。第十四條流程審批規(guī)范業(yè)務(wù)操作合規(guī)標準：死亡醫(yī)學證明書需經(jīng)主治醫(yī)師、科室負責人雙重審核，必要時由專家組會診確認。禁止性行為：嚴禁未經(jīng)審批擅自出具或修改證明書。XX專項風險防控點：明確審批節(jié)點與權(quán)限，確保流程合規(guī)。第十五條電子化歸檔管理業(yè)務(wù)操作合規(guī)標準：死亡醫(yī)學證明書應(yīng)同步歸檔至電子化系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)安全、可追溯。禁止性行為：嚴禁篡改或刪除電子檔案。XX專項風險防控點：加強系統(tǒng)權(quán)限管理，定期備份關(guān)鍵數(shù)據(jù)。第十六條跨部門協(xié)作機制業(yè)務(wù)操作合規(guī)標準：涉及多部門協(xié)作的死亡醫(yī)學證明書業(yè)務(wù)，需建立聯(lián)合審核機制，確保信息協(xié)同。禁止性行為：嚴禁因部門協(xié)調(diào)不力導致業(yè)務(wù)延誤或錯誤。XX專項風險防控點：明確協(xié)作流程與責任分工，定期召開協(xié)調(diào)會。第十七條法律糾紛防控業(yè)務(wù)操作合規(guī)標準：死亡醫(yī)學證明書必須符合法律要求，避免因操作不當引發(fā)糾紛。禁止性行為：嚴禁出具與事實不符的證明書。XX專項風險防控點：建立糾紛預(yù)警機制，及時處置潛在爭議。第十八條應(yīng)急處理預(yù)案業(yè)務(wù)操作合規(guī)標準：如遇特殊情況（如醫(yī)師資質(zhì)爭議、推斷爭議），需啟動應(yīng)急預(yù)案，確保問題及時解決。禁止性行為：嚴禁拖延處理或隱瞞不報。XX專項風險防控點：制定應(yīng)急預(yù)案，明確處置流程與責任人。第四章專項管理運行機制第十九條制度動態(tài)更新機制公司每年至少對居民醫(yī)學死亡推斷書專項管理制度進行一次評估，根據(jù)法律法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整或風險評估結(jié)果及時修訂。修訂后的制度需經(jīng)領(lǐng)導小組審批，并發(fā)布至相關(guān)單位。第二十條風險識別預(yù)警機制醫(yī)療健康事業(yè)部聯(lián)合合規(guī)管理部每季度開展專項風險排查，對發(fā)現(xiàn)的高風險點進行分級評估，并向領(lǐng)導小組報告。重大風險需發(fā)布預(yù)警通知，要求相關(guān)部門采取防控措施。第二十一條合規(guī)審查機制將居民醫(yī)學死亡推斷書業(yè)務(wù)的合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點：（一）醫(yī)師資質(zhì)審核階段；（二）推斷結(jié)論審批階段；（三）電子化歸檔階段。明確“未經(jīng)合規(guī)審查不得實施”的原則，確保業(yè)務(wù)合法合規(guī)。第二十二條風險應(yīng)對機制（一）一般風險：由業(yè)務(wù)部門自行整改，合規(guī)管理部監(jiān)督落實。（二）重大風險：由領(lǐng)導小組牽頭處置，相關(guān)部門協(xié)同配合，必要時上報公司決策層。制定應(yīng)急流程，明確責任分工與上報要求，確保風險及時控制。第二十三條責任追究機制（一）違規(guī)情形：包括但不限于醫(yī)師無資質(zhì)操作、推斷依據(jù)不足、信息泄露等。（二）處罰標準：根據(jù)違規(guī)程度，給予警告、通報批評、績效扣減、紀律處分等處理。聯(lián)動績效考核與紀律處分，確保責任追究落到實處。第二十四條評估改進機制每年12月，領(lǐng)導小組組織對專項管理體系有效性進行評估，內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、風險防控效果、員工合規(guī)意識等。評估結(jié)果作為制度優(yōu)化的重要依據(jù)。第五章專項管理保障措施第二十五條組織保障公司各級領(lǐng)導需明確自身在專項管理中的推進責任，定期聽取匯報，協(xié)調(diào)解決重大問題。醫(yī)療健康事業(yè)部、合規(guī)管理部等部門需指定專人負責日常管理，確保制度有效落地。第二十六條考核激勵機制將居民醫(yī)學死亡推斷書專項合規(guī)情況納入部門及個人的年度考核，考核結(jié)果與績效、評優(yōu)直接掛鉤。對表現(xiàn)突出的部門和個人予以表彰，對存在問題的部門進行約談?wù)?。第二十七條培訓宣傳機制（一）管理層：每年開展合規(guī)履職培訓，提升領(lǐng)導層對專項管理重要性的認識。（二）一線員工：每半年開展操作規(guī)范培訓，確保員工熟悉業(yè)務(wù)流程與合規(guī)要求。通過宣傳欄、內(nèi)部平臺等渠道，強化全員合規(guī)意識。第二十八條信息化支撐利用信息化系統(tǒng)實現(xiàn)死亡醫(yī)學證明書的電子化申請、審批、歸檔，通過流程自動化、風險實時監(jiān)控等功能，提升管理效率與安全性。第二十九條文化建設(shè)（一）發(fā)布《居民醫(yī)學死亡推斷書合規(guī)手冊》，明確行為規(guī)范與風險提示。（二）組織全員簽訂合規(guī)承諾書，營造“人人合規(guī)”的工作氛圍。（三）設(shè)立合規(guī)建議渠道，鼓勵員工參與管理優(yōu)化。第三十條報告制度（一）風險事件報告：發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為或重大風險需在2小時內(nèi)上報直屬上級，并在24小時內(nèi)提交書面報告。（二）年度管理情況報告