手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員職責(zé)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)醫(yī)療器械使用安全規(guī)范及集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療核心業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控的管理要求，結(jié)合本公司（以下簡稱“公司”）手術(shù)室醫(yī)療安全管理的實(shí)際需求，旨在全面規(guī)范手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員職責(zé)、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效防范醫(yī)療安全事件及法律合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。第二條本制度適用于公司所有涉及手術(shù)室醫(yī)療服務(wù)的部門及全體員工，包括但不限于手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員、麻醉科醫(yī)師、護(hù)理部管理人員、設(shè)備科維護(hù)人員、院感科專員及手術(shù)室管理部門（如科室主任、護(hù)士長等），覆蓋手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后恢復(fù)等全流程醫(yī)療服務(wù)場景。第三條本制度中的核心術(shù)語定義如下：（一）“手術(shù)室專項(xiàng)管理”是指公司為保障手術(shù)安全，圍繞醫(yī)護(hù)人員職責(zé)履行、操作規(guī)范執(zhí)行、風(fēng)險(xiǎn)因素管控、合規(guī)行為監(jiān)督等關(guān)鍵環(huán)節(jié)所建立的全流程、系統(tǒng)性管理機(jī)制；（二）“醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)”是指因人員操作失誤、設(shè)備故障、制度執(zhí)行不到位或外部環(huán)境因素可能導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥、感染事件、器械損傷等不良事件；（三）“合規(guī)管理”是指公司所有手術(shù)室醫(yī)療服務(wù)活動須嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及公司內(nèi)部制度要求，確保行為合法、流程規(guī)范、責(zé)任明確。第四條手術(shù)室專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有手術(shù)室醫(yī)療活動均納入管理制度范圍，不留盲區(qū)；（二）責(zé)任到人原則：明確各層級、各崗位的職責(zé)邊界，實(shí)行“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的閉環(huán)管理；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，實(shí)施差異化管控措施；（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過動態(tài)評估與優(yōu)化，不斷提升管理效能。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人作為手術(shù)室專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人，對醫(yī)療安全負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)作為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專項(xiàng)管理制度實(shí)施與風(fēng)險(xiǎn)處置。第六條設(shè)立“手術(shù)室專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由分管醫(yī)療的副總經(jīng)理擔(dān)任組長，成員包括手術(shù)部、護(hù)理部、設(shè)備科、院感科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床科室主任代表。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌決策、重大風(fēng)險(xiǎn)處置、跨部門協(xié)同及年度考核，每季度召開例會審議管理情況。第七條明確三類管理主體職責(zé)：（一）牽頭部門（手術(shù)部）：負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理制度制定與修訂，主導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)識別與培訓(xùn)宣貫，定期組織操作技能考核；（二）專責(zé)部門（護(hù)理部、設(shè)備科、院感科）：分別負(fù)責(zé)流程規(guī)范審核、設(shè)備維護(hù)監(jiān)管、感染控制監(jiān)督，提供專業(yè)支持；（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各手術(shù)科室）：落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組決議，開展日常風(fēng)險(xiǎn)自查，及時(shí)上報(bào)異常情況。第八條基層執(zhí)行崗（醫(yī)護(hù)、技師等）須履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）嚴(yán)格遵守手術(shù)器械使用、無菌操作、緊急預(yù)案等核心規(guī)范；（二）簽署《崗位合規(guī)承諾書》，承諾知曉并履行職責(zé)范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)防控義務(wù)；（三）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患或違規(guī)行為時(shí)，立即采取控制措施并逐級上報(bào)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條手術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)：必須執(zhí)行患者身份識別“三查七對”制度，包括姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、部位、過敏史等關(guān)鍵信息核對，嚴(yán)禁因疏忽導(dǎo)致錯(cuò)手術(shù)。第十條手術(shù)設(shè)備管理：設(shè)備科需建立手術(shù)器械、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等關(guān)鍵設(shè)備的定期巡檢制度，確保功能完好率≥98%；術(shù)中突發(fā)設(shè)備故障時(shí)，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員須立即啟動備用設(shè)備替代方案并記錄原因。第十一條無菌操作管控：術(shù)中須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生“五前五后”、無菌物品儲存溫度（2-8℃）、手術(shù)間每日負(fù)壓消毒標(biāo)準(zhǔn)（≥15L/min），術(shù)后器械需經(jīng)高壓滅菌（溫度121℃，壓力≥2.0kg/cm2）并記錄滅菌參數(shù)。第十二條麻醉管理規(guī)范：麻醉醫(yī)師須術(shù)前評估患者心肺功能，術(shù)中動態(tài)監(jiān)測生命體征，禁用藥物（如阿片類）須雙人核對，術(shù)后麻醉恢復(fù)室留觀時(shí)間不少于60分鐘。第十三條感染控制要求：嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+額外防護(hù)”，手術(shù)間空氣消毒需使用過氧化氫霧化設(shè)備（濃度≥20mg/m3，作用30分鐘），接觸患者血液體液時(shí)必須佩戴防護(hù)手套。第十四條手術(shù)記錄規(guī)范：手術(shù)日志須包含術(shù)式、出血量、標(biāo)本處理等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，電子病歷系統(tǒng)需實(shí)時(shí)錄入麻醉用藥、術(shù)中事件等動態(tài)信息，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)完成歸檔審核。第十五條器械回收處理：術(shù)后可重復(fù)使用器械需經(jīng)多酶浸泡（溫度25-35℃，時(shí)間≥40分鐘）、沖洗干燥后入庫，一次性用物（如吸引管）須按醫(yī)療廢物標(biāo)準(zhǔn)封裝轉(zhuǎn)運(yùn)至院感科。第十六條醫(yī)患溝通制度：術(shù)前須向患者或家屬解釋手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，術(shù)中突發(fā)緊急情況需及時(shí)告知，術(shù)后提供書面康復(fù)指導(dǎo)，禁止因溝通缺位引發(fā)糾紛。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動態(tài)更新機(jī)制：手術(shù)部每半年審核一次制度適用性，遇國家政策調(diào)整（如醫(yī)療器械新規(guī)）或重大事件（如感染暴發(fā)）時(shí)即刻修訂，修訂稿需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后全院發(fā)布。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：護(hù)理部聯(lián)合設(shè)備科每月開展手術(shù)安全核查表執(zhí)行率統(tǒng)計(jì)，對高風(fēng)險(xiǎn)科室（如心臟手術(shù)、器官移植）實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，重大風(fēng)險(xiǎn)（如術(shù)中大出血）需立即上報(bào)至領(lǐng)導(dǎo)小組。第十九條合規(guī)審查機(jī)制：新引進(jìn)手術(shù)技術(shù)需通過技術(shù)委員會論證（成員包括麻醉、外科、設(shè)備專家），植入性器械采購須同步核實(shí)“三證合一”資質(zhì)，未經(jīng)合規(guī)審查的方案不得實(shí)施。第二十條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：一般風(fēng)險(xiǎn)（如器械輕微故障）由手術(shù)科室自行處置并記錄，重大風(fēng)險(xiǎn)（如術(shù)中患者死亡）須啟動“醫(yī)療安全事件應(yīng)急處置預(yù)案”，啟動后3小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查并逐級上報(bào)至分管領(lǐng)導(dǎo)。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制：對違反無菌操作導(dǎo)致感染的，直接責(zé)任人記過處分并追償損失；對未執(zhí)行身份識別導(dǎo)致錯(cuò)手術(shù)的，科室主任承擔(dān)管理責(zé)任，處罰標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》執(zhí)行。第二十二條評估改進(jìn)機(jī)制：每季度通過手術(shù)視頻抽查（占比20%）評估操作規(guī)范執(zhí)行率，年度委托第三方機(jī)構(gòu)開展管理有效性審計(jì)，針對問題制定整改清單并跟蹤落實(shí)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障：領(lǐng)導(dǎo)小組組長每年至少召開2次專題會議，解決跨部門協(xié)調(diào)難題，確保專項(xiàng)管理指令穿透至各基層單位。第二十四條考核激勵(lì)機(jī)制：將手術(shù)安全核查表評分、感染控制指標(biāo)等納入科室年度考核，優(yōu)秀科室獎勵(lì)5萬元/年，違規(guī)科室取消評優(yōu)資格并通報(bào)全院。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：新入職醫(yī)護(hù)人員需完成手術(shù)室專項(xiàng)培訓(xùn)（40學(xué)時(shí)），內(nèi)容含“不良事件上報(bào)流程”“職業(yè)暴露應(yīng)急處理”等模塊，每年組織技能比武并頒發(fā)榮譽(yù)證書。第二十六條信息化支撐：通過手術(shù)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)器械電子臺賬、患者手術(shù)計(jì)劃自動推送、術(shù)后標(biāo)本掃碼交接等功能，利用AI影像分析輔助術(shù)中出血識別。第二十七條文化建設(shè)：每年發(fā)布《手術(shù)室合規(guī)手冊》，內(nèi)含典型案例警示及操作紅線清單；全員簽署《手術(shù)安全承諾書》，手術(shù)室墻面張貼風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)語。第二十八條報(bào)告制度：各科室每月25日前向手術(shù)部提交《月度風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告》，包含事件描述、處置措施、改進(jìn)建議；年度管理情況需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審核后向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)