護理中的身份核對制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》等行業(yè)法規(guī)及集團母公司關(guān)于醫(yī)療安全管理的相關(guān)要求，結(jié)合本公司醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展實際，為規(guī)范護理工作中的身份核對流程，防范身份混淆引發(fā)的醫(yī)療安全風(fēng)險，提升患者服務(wù)品質(zhì)，特制定本制度。本制度旨在通過明確管理職責(zé)、細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)、完善運行機制，實現(xiàn)護理環(huán)節(jié)中患者身份核對的制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。第二條本制度適用于公司各護理單元、門診部、體檢中心、急救中心等所有涉及患者診療護理業(yè)務(wù)的部門及下屬單位，覆蓋門診接診、住院管理、手術(shù)護理、用藥管理、檢查檢驗、轉(zhuǎn)科交接等所有場景。所有參與護理工作的員工，包括醫(yī)師、護士、護理助理、藥劑師、技師等，均須嚴(yán)格遵守本制度。第三條本制度中下列術(shù)語含義如下：（一）XX專項管理：指針對護理工作中患者身份核對的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)性管理，包括流程設(shè)計、標(biāo)準(zhǔn)制定、風(fēng)險防控、監(jiān)督考核等全流程管控。（二）XX風(fēng)險：指因患者身份核對缺失或錯誤導(dǎo)致的醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故、患者隱私泄露等潛在安全事件。（三）XX合規(guī)：指護理身份核對工作嚴(yán)格遵循國家法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及公司內(nèi)部制度要求，確保操作合法合規(guī)。第四條患者身份核對專項管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：所有護理操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行身份核對，確保核對范圍無遺漏。（二）責(zé)任到人：明確各層級人員身份核對的職責(zé)分工，建立可追溯的責(zé)任體系。（三）風(fēng)險導(dǎo)向：聚焦高風(fēng)險環(huán)節(jié)（如用藥、手術(shù)、高危藥品使用），強化前置控制。（四）持續(xù)改進：定期評估核對效果，優(yōu)化流程漏洞，完善管理措施。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為本單位患者身份核對專項管理的第一責(zé)任人，對管理工作的全面實施負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)或護理工作的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項管理制度的落地執(zhí)行與監(jiān)督。第六條設(shè)立患者身份核對專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控部、信息部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全公司患者身份核對管理工作，制定年度計劃；（二）審批重大風(fēng)險事件的處置方案及專項制度的修訂；（三）組織開展全公司范圍的專項考核與評價，發(fā)布管理報告。第七條設(shè)立專項管理辦公室，由護理部牽頭，負(fù)責(zé)具體工作推進，主要職責(zé)包括：（一）制定、修訂、解釋本制度及配套操作細(xì)則；（二）組織專項培訓(xùn)，提升全員核對意識與操作能力；（三）定期匯總分析核對事件，提出改進建議。第八條明確三類主體的管理職責(zé)：（一）牽頭部門（護理部）：1.統(tǒng)籌患者身份核對流程的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；2.組織開展專項風(fēng)險評估，識別關(guān)鍵控制點；3.負(fù)責(zé)核對工具（如腕帶、身份識別系統(tǒng)）的配置與維護；4.對全院核對執(zhí)行情況進行督導(dǎo)檢查。（二）專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、信息部、質(zhì)控部）：1.醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)將身份核對要求嵌入診療規(guī)范，審核新技術(shù)應(yīng)用中的核對需求；2.信息部：負(fù)責(zé)身份識別系統(tǒng)的技術(shù)支持，保障數(shù)據(jù)安全與系統(tǒng)穩(wěn)定性；3.質(zhì)控部：負(fù)責(zé)制定考核標(biāo)準(zhǔn)，對執(zhí)行情況開展抽查與評分。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：1.落實本單位的核對制度，細(xì)化崗位操作指引；2.開展員工培訓(xùn)，確保人人掌握核對方法；3.建立核對差錯臺賬，實施閉環(huán)管理。第九條基層執(zhí)行崗（護士、護理助理等）須履行以下責(zé)任：（一）嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”等核對標(biāo)準(zhǔn)，對操作前、操作中、操作后進行身份確認(rèn)；（二）發(fā)現(xiàn)核對風(fēng)險或差錯時，立即報告上級并暫停操作；（三）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人責(zé)任。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十條門診接診環(huán)節(jié)：護理人員在接待患者時，必須通過至少兩種身份識別方式（如姓名+生日/身份證號，或姓名+住院號）核對患者身份，并在掛號、取藥、檢查前重復(fù)確認(rèn)。禁止僅憑口頭詢問或患者自述進行身份確認(rèn)。第十一條住院管理環(huán)節(jié)：（一）患者入院時，須佩戴唯一性腕帶，核對姓名、性別、年齡、住院號等信息；（二）轉(zhuǎn)科、離院時須摘除腕帶，并記錄操作人；（三）若患者無法配合，應(yīng)由兩名工作人員共同核對。第十二條手術(shù)護理環(huán)節(jié)：（一）術(shù)前核對時，必須聯(lián)合手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士三方，核對患者姓名、手術(shù)部位、手術(shù)名稱；（二）實施“手術(shù)安全核查表”，確保身份信息完整；（三）禁止使用他人的手術(shù)器械或敷料。第十三條用藥管理環(huán)節(jié)：（一）藥品發(fā)放前必須核對患者姓名、床號、藥品名稱、劑量、用法；（二）高危藥品（如阿片類、胰島素）須雙人核對；（三）禁止在未核對情況下使用患者自備藥品。第十四條檢查檢驗環(huán)節(jié)：（一）開單時核對患者基本信息，標(biāo)本采集時再次確認(rèn)；（二）檢驗報告發(fā)出前，須通過系統(tǒng)自動比對患者身份；（三）禁止將報告錯誤歸檔。第十五條醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)：（一）電子醫(yī)囑執(zhí)行時，系統(tǒng)須自動提示核對患者身份；（二）口頭醫(yī)囑必須復(fù)述并經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行；（三）禁止執(zhí)行“過期醫(yī)囑”或“未確認(rèn)醫(yī)囑”。第十六條轉(zhuǎn)科交接環(huán)節(jié)：（一）轉(zhuǎn)科時必須核對患者腕帶信息，并由接收科室再次確認(rèn)；（二）交接記錄須明確核對時間、操作人、確認(rèn)人；（三）禁止遺漏交接關(guān)鍵信息。第十七條身份識別工具管理：（一）腕帶必須保持清潔、完好，佩戴位置統(tǒng)一（如左手腕）；（二）腕帶信息錯誤須立即更換并追溯原因；（三）禁止使用過期或損壞的腕帶。第四章專項管理運行機制第十八條制度動態(tài)更新機制：護理部每年結(jié)合法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整、事件分析結(jié)果，修訂核對制度。重大變更須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過，并及時通知全院。第十九條風(fēng)險識別預(yù)警機制：（一）每季度開展專項風(fēng)險排查，重點關(guān)注：1.新入職員工操作規(guī)范掌握度；2.高危藥品使用頻次；3.系統(tǒng)故障或網(wǎng)絡(luò)中斷時的備用核對措施；（二）風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)：1.一般風(fēng)險：可能引發(fā)操作錯誤但影響范圍有限；2.重大風(fēng)險：可能直接威脅患者安全或?qū)е轮卮蠹m紛。（三）預(yù)警措施：通過院內(nèi)公告、培訓(xùn)重點等形式發(fā)布。第二十條合規(guī)審查機制：（一）將身份核對納入新員工崗前考核；（二）關(guān)鍵操作（如手術(shù)、用藥）須在系統(tǒng)留痕；（三）違反“未經(jīng)核對不得實施”原則的，立即中止操作并啟動調(diào)查。第二十一條風(fēng)險應(yīng)對機制：（一）一般風(fēng)險：責(zé)任科室立即整改，護理部記錄；（二）重大風(fēng)險：啟動應(yīng)急流程，由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭處置，48小時內(nèi)上報公司管理層；（三）責(zé)任協(xié)同：涉及多部門時，指定牽頭單位統(tǒng)籌推進。第二十二條責(zé)任追究機制：（一）違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.未執(zhí)行核對致患者傷害：取消年度評優(yōu)，追究行政責(zé)任；2.因核對疏忽導(dǎo)致糾紛：扣除績效，情節(jié)嚴(yán)重者調(diào)離崗位；3.偽造核對記錄：解除勞動合同。（二）處罰流程：事件調(diào)查→公示→執(zhí)行→復(fù)核。第二十三條評估改進機制：（一）每年6月、12月開展管理效果評估，指標(biāo)包括：核對差錯率、患者投訴率；（二）評估結(jié)果用于優(yōu)化工具（如升級腕帶設(shè)計）、完善流程（如增加雙人核對場景）。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障：公司領(lǐng)導(dǎo)班子定期聽取專項管理匯報，保障資源投入。各科室主任對本科室執(zhí)行情況負(fù)首要責(zé)任，護士長承擔(dān)直接責(zé)任。第二十五條考核激勵機制：（一）將核對合規(guī)率納入科室年度考核指標(biāo)，與績效獎金掛鉤；（二）設(shè)立“核對標(biāo)兵”獎項，獎勵表現(xiàn)突出的個人或團隊。第二十六條培訓(xùn)宣傳機制：（一）管理層：每半年培訓(xùn)一次合規(guī)履職要求；（二）一線員工：新員工崗前培訓(xùn)、老員工年度復(fù)訓(xùn)，考核合格后方可上崗；（三）發(fā)布《患者身份核對操作手冊》，張貼宣傳海報。第二十七條信息化支撐：（一）升級電子病歷系統(tǒng)，增加“一鍵核對”功能；（二）腕帶數(shù)據(jù)接入門禁、結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程自動校驗。第二十八條文化建設(shè)：（一）每年開展“核對周”活動，分享案例、組織演練；（二）簽訂《身份核對合規(guī)承諾書》，置于工位醒目位置。第二十九條報告制度：（一）風(fēng)險事件上報：科室→護理部（24小時內(nèi)），重大事件直接上報領(lǐng)導(dǎo)