放射科消毒與隔離制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）等行業(yè)法律法規(guī)及本企業(yè)《內(nèi)部控制管理辦法》《安全生產(chǎn)管理細(xì)則》等母公司規(guī)定制定，旨在規(guī)范放射科消毒與隔離工作，防范交叉感染與職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，保障患者與醫(yī)務(wù)人員安全，滿足醫(yī)療質(zhì)量與安全管理要求。第二條本制度適用于本企業(yè)所有部門、下屬單位及全體員工，涵蓋放射科門診、病房、介入室、影像檢查室等所有涉及放射診療及感染控制的業(yè)務(wù)場(chǎng)景，包括但不限于設(shè)備操作、樣本處理、廢棄物處置、應(yīng)急預(yù)案等全流程管理。第三條本制度中下列術(shù)語定義如下：（一）放射科消毒與隔離專項(xiàng)管理：指在放射診療活動(dòng)中，通過制定并執(zhí)行消毒滅菌規(guī)程、隔離措施、個(gè)人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及廢棄物管理規(guī)范，實(shí)現(xiàn)病原微生物傳播風(fēng)險(xiǎn)控制的系統(tǒng)性管理活動(dòng)。（二）感染控制風(fēng)險(xiǎn)：指因消毒隔離措施缺失或不當(dāng)導(dǎo)致患者間、醫(yī)患間病原體傳播的可能性，包括空氣傳播、接觸傳播及飛沫傳播等風(fēng)險(xiǎn)類型。（三）合規(guī)操作：指所有放射科工作人員在執(zhí)行消毒隔離任務(wù)時(shí)，嚴(yán)格遵循國(guó)家規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本制度規(guī)定的行為標(biāo)準(zhǔn)，確保操作符合技術(shù)要求與安全規(guī)范。第四條放射科消毒與隔離專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有放射診療環(huán)節(jié)納入消毒隔離管理范疇，不留死角；（二）責(zé)任到人原則：明確各級(jí)管理人員、技術(shù)人員及操作人員的職責(zé)分工，建立責(zé)任追溯機(jī)制；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：根據(jù)感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，優(yōu)先管控高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，動(dòng)態(tài)調(diào)整防控措施；（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期評(píng)估管理效果，結(jié)合技術(shù)發(fā)展與實(shí)際需求優(yōu)化制度流程。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位放射科消毒與隔離工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，審定專項(xiàng)管理制度與重大風(fēng)險(xiǎn)防控方案；分管安全生產(chǎn)或醫(yī)療事務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)制度落實(shí)與日常監(jiān)督。第六條設(shè)立放射科消毒與隔離專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、設(shè)備科、后勤保障部及放射科負(fù)責(zé)人，主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定與修訂本制度及配套實(shí)施細(xì)則；（二）協(xié)調(diào)跨部門資源，解決管理難題，確保制度有效執(zhí)行；（三）定期聽取專項(xiàng)工作匯報(bào)，決策重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)專項(xiàng)管理辦公室，設(shè)在放射科，由科室主任兼任辦公室主任，具體負(fù)責(zé)：（一）收集分析感染控制風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，提出防控建議；（二）組織專項(xiàng)培訓(xùn)與演練，提升全員防控能力；（三）向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告管理進(jìn)展與問題。第八條牽頭部門（醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部）職責(zé)：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃消毒隔離制度建設(shè)，組織跨科室評(píng)審；（二）每季度開展風(fēng)險(xiǎn)自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題下發(fā)整改通知；（三）建立人員操作技能檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。第九條專責(zé)部門（設(shè)備科/感染控制科）職責(zé)：（一）審核消毒產(chǎn)品采購資質(zhì)，監(jiān)督使用效果監(jiān)測(cè)；（二）參與流程優(yōu)化，引入先進(jìn)消毒技術(shù)；（三）對(duì)專技人員進(jìn)行法規(guī)培訓(xùn)，確保持證上崗。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)：（一）放射科：落實(shí)日常消毒隔離操作，記錄設(shè)備使用與清潔頻次；（二）介入室：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，隔離高風(fēng)險(xiǎn)操作區(qū)域；（三）設(shè)備維修部：定期維護(hù)消毒設(shè)備，建立維護(hù)日志。第十一條基層執(zhí)行崗責(zé)任：（一）崗位人員須簽署《消毒隔離合規(guī)承諾書》，明確違規(guī)后果；（二）發(fā)現(xiàn)疑似感染傳播事件時(shí)，立即啟動(dòng)報(bào)告程序，不得瞞報(bào)；（三）每月參與至少一次崗位技能考核，合格后方可繼續(xù)操作。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條設(shè)備與環(huán)境消毒標(biāo)準(zhǔn)：（一）每日清潔操作臺(tái)面、地面，使用含氯消毒液（有效氯500mg/L）擦拭；（二）每周對(duì)CT掃描床、候診椅等高頻接觸表面進(jìn)行徹底消毒，并記錄；（三）空氣消毒采用紫外線燈或循環(huán)風(fēng)消毒設(shè)備，每日工作結(jié)束后持續(xù)消毒30分鐘。第十三條手衛(wèi)生規(guī)范：（一）進(jìn)入診療區(qū)域前必須洗手或手消毒，重點(diǎn)接觸患者前后、摘手套后必須執(zhí)行；（二）配備足量非接觸式洗手液，配備速干手消毒劑；（三）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)納入科室績(jī)效考核。第十四條醫(yī)療廢棄物處置：（一）銳器盒須裝滿3/4時(shí)封口，貼標(biāo)簽并交由后勤集中處理；（二）感染性廢棄物需使用雙層包裝，外層噴灑消毒液；（三）禁止將廢棄物混入生活垃圾。第十五條個(gè)人防護(hù)要求：（一）高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)必須佩戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡，必要時(shí)穿防護(hù)服；（二）一次性防護(hù)用品不得重復(fù)使用，使用后立即交由后勤回收；（三）工作人員定期進(jìn)行職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立暴露檔案。第十六條人員健康監(jiān)測(cè)：（一）每日篩查發(fā)熱、咳嗽等癥狀，異常人員立即隔離觀察；（二）疑似職業(yè)暴露時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，30分鐘內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科；（三）每年組織一次乙肝、丙肝、HIV抗體檢測(cè)。第十七條無菌操作規(guī)范：（一）介入操作時(shí)使用一次性無菌包，拆包時(shí)確保環(huán)境潔凈度≥99%；（二）穿刺針使用后即毀形，禁止復(fù)用；（三）術(shù)中用物使用后立即滅菌處理。第十八條應(yīng)急處置要求：（一）發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，立即用流動(dòng)水沖洗傷口，消毒后注射免疫球蛋白；（二）疑似院內(nèi)感染暴發(fā)時(shí)，暫?？剖夜ぷ鳎忾]環(huán)境采樣，上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）建立應(yīng)急物資儲(chǔ)備庫，每季度檢查物資效期。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)科牽頭，每年聯(lián)合感染控制科評(píng)估制度適用性；（二）根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)修訂情況，1個(gè)月內(nèi)完成制度調(diào)整；（三）重大技術(shù)革新時(shí)，組織專家論證并修訂操作規(guī)程。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每月開展“四不兩直”式檢查，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)操作；（二）風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分為三級(jí)：一般（黃色）、重大（橙色）、緊急（紅色）；（三）預(yù)警信息通過企業(yè)內(nèi)部平臺(tái)發(fā)布，要求3日內(nèi)響應(yīng)。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：（一）采購消毒產(chǎn)品需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，無合格證明的禁止入庫；（二）新員工上崗前必須通過消毒隔離知識(shí)考核，合格后方可接觸患者；（三）重大操作前組織合規(guī)預(yù)演，確保流程無誤。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由科室主任負(fù)責(zé)整改，3日內(nèi)完成；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)跨部門協(xié)作，形成處置方案，7日內(nèi)匯報(bào)；（三）緊急事件時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)小組可授權(quán)科室主任臨時(shí)處置，事后備案。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違反手衛(wèi)生規(guī)范者扣績(jī)效20%，重復(fù)發(fā)生取消評(píng)優(yōu)資格；（二）導(dǎo)致感染傳播的，依據(jù)《員工手冊(cè)》進(jìn)行處分，情節(jié)嚴(yán)重移交司法機(jī)關(guān)；（三）追究責(zé)任時(shí)需查實(shí)事實(shí)，避免冤枉。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每半年對(duì)制度執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)分，總分100分，≥95分為優(yōu)秀；（二）評(píng)估結(jié)果作為科室年度評(píng)優(yōu)依據(jù)，差評(píng)率超過10%需重新培訓(xùn)；（三）評(píng)估報(bào)告提交領(lǐng)導(dǎo)小組，作為制度修訂參考。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：（一）分管領(lǐng)導(dǎo)每季度聽取科室匯報(bào)，確保制度落實(shí)；（二）醫(yī)務(wù)科保留管理會(huì)議紀(jì)要，作為履職依據(jù)；（三）對(duì)推諉責(zé)任者，取消年度評(píng)優(yōu)資格。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將消毒隔離工作納入科室年度考核，權(quán)重20%；（二）員工操作合格率與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，優(yōu)秀者可申請(qǐng)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；（三）對(duì)提出改進(jìn)建議并被采納者，給予現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新員工必須參加《消毒隔離基礎(chǔ)》培訓(xùn)，考核合格后上崗；（二）每月組織一次實(shí)操演練，重點(diǎn)覆蓋銳器處理、空氣消毒等環(huán)節(jié)；（三）通過宣傳欄張貼示意圖，明確“一摸二戴三消毒”流程。第二十八條信息化支撐：（一）開發(fā)消毒隔離管理APP，記錄操作日志、風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)；（二）利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)監(jiān)測(cè)紫外線燈使用時(shí)長(zhǎng)，超期自動(dòng)報(bào)警；（三）建立數(shù)據(jù)看板，實(shí)時(shí)展示科室合規(guī)率。第二十九條文化建設(shè)：（一）編制《放射科消毒隔離手冊(cè)》，人手一冊(cè)并定期更新；（二）設(shè)立“合規(guī)之星”評(píng)選，每月表彰1名；（三）將合規(guī)承諾書張貼在工作區(qū)，增強(qiáng)警示效果。第三十條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告須在2小時(shí)內(nèi)提交醫(yī)務(wù)科，內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、處置措施；（二）年度管理報(bào)告需在次年1月31日前完成，附整改前后對(duì)比數(shù)據(jù)；（三）報(bào)告格式統(tǒng)一為：“科室名稱-202X年-風(fēng)險(xiǎn)報(bào)