202X演講人2025-12-17一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：癲癇案例用藥分析課件01PARTONE前言前言作為一名在神經(jīng)內(nèi)科工作了八年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“癲癇不是洪水猛獸，但它的每一次發(fā)作，都像一把懸在患者頭頂?shù)牡丁覀兊穆氊?zé)，就是和醫(yī)生、患者一起，把這把刀穩(wěn)穩(wěn)接住。”這句話，在我接觸過的無數(shù)癲癇患者身上得到了印證。癲癇，這個(gè)因腦部神經(jīng)元異常放電引起的慢性疾病，全球約有5000萬患者，我國就有近1000萬。它的發(fā)作形式多樣，從短暫的意識(shí)喪失到全身強(qiáng)直-陣攣，從單純的局部抽搐到復(fù)雜的精神行為異常，每一種表現(xiàn)都在考驗(yàn)著醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力。而在所有治療手段中，抗癲癇藥物（AEDs）是最核心的“武器”——合理用藥能讓70%以上的患者實(shí)現(xiàn)無發(fā)作，但用藥不當(dāng)卻可能導(dǎo)致發(fā)作加重、藥物中毒甚至器官損傷。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的病例為切入點(diǎn)，和大家一起從護(hù)理視角梳理癲癇患者的用藥分析邏輯。這不僅是一次藥理學(xué)知識(shí)的回顧，更是一次“如何用專業(yè)守護(hù)患者安全”的實(shí)踐思考。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——小吳，24歲，大學(xué)畢業(yè)生，主因“反復(fù)全身抽搐伴意識(shí)喪失3年，加重1月”入院。小吳的病史要從3年前說起：當(dāng)時(shí)他備考研究生，連續(xù)熬夜復(fù)習(xí)后，某天凌晨突然從床上跌落，室友發(fā)現(xiàn)他四肢強(qiáng)直、雙眼上翻、口吐白沫，持續(xù)約2分鐘后自行緩解，但醒后對(duì)發(fā)作無記憶。首次就診時(shí)，頭顱MRI提示“左側(cè)顳葉海馬區(qū)異常信號(hào)（考慮海馬硬化）”，腦電圖（EEG）顯示“左側(cè)顳區(qū)棘慢波發(fā)放”，診斷為“癥狀性癲癇（顳葉癲癇）”，予丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid口服。起初控制良好，1年內(nèi)僅發(fā)作1次；但近1月因求職壓力大、自行減藥（擅自將劑量減為0.5gqd），發(fā)作頻率增至每周2-3次，且發(fā)作時(shí)間延長至3-5分鐘，甚至出現(xiàn)1次“發(fā)作后意識(shí)模糊持續(xù)4小時(shí)”的情況，家屬緊急送醫(yī)。病例介紹入院時(shí)查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神清，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；神經(jīng)系統(tǒng)查體無定位體征。輔助檢查：血丙戊酸鈉濃度（谷濃度）28μg/mL（治療窗50-100μg/mL），肝功能：ALT45U/L（正常＜40），AST38U/L（正常＜35）；血常規(guī)、腎功能未見異常；動(dòng)態(tài)EEG：左側(cè)顳區(qū)頻發(fā)棘慢波，睡眠期可見短陣癇樣放電。小吳坐在病床邊，攥著病歷本小聲說：“護(hù)士，我是不是沒救了？馬上要簽工作了，單位知道我有癲癇會(huì)不會(huì)不要我……”他媽媽紅著眼眶補(bǔ)充：“這孩子總說藥吃多了傷肝，偷偷減量，我們勸也勸不住……”那一刻，我意識(shí)到：這個(gè)病例的核心，不僅是調(diào)整藥物劑量，更是一場(chǎng)“理解患者需求、重建治療信任”的戰(zhàn)役。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定干預(yù)措施的基石。針對(duì)小吳，我們從“身體-用藥-心理社會(huì)”三個(gè)維度展開系統(tǒng)評(píng)估：身體評(píng)估——把握發(fā)作規(guī)律與潛在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)作特征：詳細(xì)追問發(fā)作誘因（壓力、熬夜、漏藥）、前驅(qū)癥狀（發(fā)作前10分鐘感“胃部發(fā)熱、心慌”）、發(fā)作表現(xiàn)（強(qiáng)直期→陣攣期→發(fā)作后狀態(tài)）、持續(xù)時(shí)間（3-5分鐘）、發(fā)作頻率（每周2-3次）。生命體征與器官功能：雖無急性發(fā)作，但長期發(fā)作導(dǎo)致腦缺氧風(fēng)險(xiǎn)；肝功能輕度異常（ALT升高）提示丙戊酸鈉可能存在肝毒性；血藥濃度低于治療窗，直接解釋了發(fā)作控制不佳的原因。用藥評(píng)估——破解“依從性困境”的關(guān)鍵用藥史：初始劑量0.5gbid（符合成人常規(guī)起始劑量），血藥濃度達(dá)標(biāo)后控制良好；但患者因“擔(dān)心藥物傷肝”自行減藥至0.5gqd，導(dǎo)致血藥濃度驟降（28μg/mL），發(fā)作反彈。藥物認(rèn)知：患者對(duì)丙戊酸鈉的“肝毒性”存在片面認(rèn)知（僅關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)，忽視“治療獲益＞潛在風(fēng)險(xiǎn)”的平衡）；對(duì)“血藥濃度監(jiān)測(cè)”“規(guī)律服藥”的重要性完全不了解。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：目前僅表現(xiàn)為輕度ALT升高（未達(dá)停藥標(biāo)準(zhǔn)），無皮疹、血小板減少等其他不良反應(yīng)。心理社會(huì)評(píng)估——看見“疾病背后的人”小吳正值畢業(yè)求職關(guān)鍵期，癲癇發(fā)作的“病恥感”（擔(dān)心被用人單位歧視）、對(duì)未來的焦慮（“我還能正常工作嗎？”）、對(duì)藥物的恐懼（“終身服藥是不是廢了？”）交織，導(dǎo)致其采取“減藥”這一錯(cuò)誤應(yīng)對(duì)方式。家屬雖支持治療，但缺乏專業(yè)知識(shí)，無法有效監(jiān)督和引導(dǎo)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷：有受傷的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、肌肉強(qiáng)直陣攣有關(guān)01依據(jù)：患者近1月發(fā)作頻率高（每周2-3次），發(fā)作時(shí)無保護(hù)措施（曾從床上跌落），存在跌倒、舌咬傷、誤吸風(fēng)險(xiǎn)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（二）知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏抗癲癇藥物規(guī)范使用、癲癇發(fā)作防護(hù)的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者因“擔(dān)心肝損傷”自行減藥，對(duì)血藥濃度與療效的關(guān)系、藥物不良反應(yīng)的正確處理方式不了解。02焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及社會(huì)功能受損有關(guān)依據(jù)：患者主訴“擔(dān)心工作被拒”，情緒低落，睡眠差（家屬反映夜間易驚醒）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）潛在并發(fā)癥：藥物毒性反應(yīng)（肝損傷加重、高氨血癥）、癲癇持續(xù)狀態(tài)依據(jù)：丙戊酸鈉治療窗窄，患者血藥濃度低于治療窗但肝功能已輕度異常；發(fā)作頻率增加可能進(jìn)展為持續(xù)狀態(tài)（＞5分鐘未緩解）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)。我們以“降低發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)-提升用藥依從性-改善心理狀態(tài)”為核心，制定了分層干預(yù)措施：目標(biāo)1：住院期間無發(fā)作相關(guān)傷害發(fā)生措施：環(huán)境安全改造：病床加護(hù)欄（雙側(cè)升起），床旁墊軟質(zhì)防護(hù)墊；移除床頭柜銳角物品；備好開口器、壓舌板（包裹紗布）、吸痰裝置。發(fā)作時(shí)緊急處理：發(fā)現(xiàn)發(fā)作立即協(xié)助取側(cè)臥位，松領(lǐng)口、腰帶；用紗布包裹的壓舌板置于臼齒間（避免強(qiáng)行撬牙）；記錄發(fā)作時(shí)間、表現(xiàn)，超過5分鐘未緩解立即通知醫(yī)生（予地西泮靜脈注射）。家屬培訓(xùn)：教會(huì)家屬“發(fā)作時(shí)不要強(qiáng)行按壓肢體（防骨折）”“勿往口中塞物品（防窒息）”“記錄發(fā)作細(xì)節(jié)（時(shí)間、表現(xiàn)）”。目標(biāo)1：住院期間無發(fā)作相關(guān)傷害發(fā)生（二）目標(biāo)2：患者及家屬掌握抗癲癇藥物規(guī)范使用知識(shí)，用藥依從性達(dá)100%措施：藥物知識(shí)“三講清”：講清“濃度-療效-毒性”關(guān)系：用圖表展示丙戊酸鈉血藥濃度與發(fā)作控制率（50-100μg/mL時(shí)控制率80%）、毒性風(fēng)險(xiǎn)（＞120μg/mL時(shí)肝損傷風(fēng)險(xiǎn)上升）的關(guān)系，說明當(dāng)前血藥濃度（28μg/mL）為何無效。講清“漏服處理原則”：漏服＜2小時(shí)立即補(bǔ)服；＞2小時(shí)按原時(shí)間服用下一次劑量（不可雙倍補(bǔ)服）。講清“不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)”：告知“出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃疸、意識(shí)模糊需立即就診”，解釋當(dāng)前ALT升高（45U/L）屬于輕度，需每2周復(fù)查肝功能（若＞2倍正常值需調(diào)整方案）。目標(biāo)1：住院期間無發(fā)作相關(guān)傷害發(fā)生用藥行為強(qiáng)化：為小吳設(shè)置手機(jī)服藥提醒（早7點(diǎn)、晚7點(diǎn)）；家屬參與監(jiān)督，每日記錄服藥情況（設(shè)計(jì)“服藥打卡表”）。目標(biāo)3：患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分下降20%）措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“成功案例”賦能——分享本科室一位類似病史的患者（現(xiàn)工作3年無發(fā)作）的經(jīng)歷；引導(dǎo)小吳說出“最擔(dān)心的事”（“被單位辭退”），共同分析“勞動(dòng)法對(duì)癲癇患者的保護(hù)政策”（《職業(yè)病防治法》規(guī)定用人單位不得歧視）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)每日15分鐘正念呼吸（閉目，專注呼吸起伏）；鼓勵(lì)與同病房控制良好的患者交流，建立支持小組。目標(biāo)4：預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生措施：藥物毒性監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每3天復(fù)查肝功能（ALT、AST）、血氨；密切觀察患者有無乏力、食欲減退（高氨血癥早期表現(xiàn)）。癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)警：教會(huì)患者及家屬識(shí)別“發(fā)作超過5分鐘”“連續(xù)發(fā)作無清醒期”等危險(xiǎn)信號(hào)，床頭懸掛“癲癇高?！睒?biāo)識(shí)，護(hù)士每2小時(shí)巡視病房。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在小吳的治療過程中，我們重點(diǎn)關(guān)注了兩類并發(fā)癥：藥物相關(guān)并發(fā)癥：丙戊酸鈉肝損傷小吳入院時(shí)ALT45U/L（正常＜40），雖未達(dá)停藥標(biāo)準(zhǔn)（＞2倍正常值即＞80需停藥），但需警惕進(jìn)展。護(hù)理中，我們每日詢問“今天食欲怎么樣？有沒有覺得惡心？”，觀察皮膚、鞏膜有無黃染；配合醫(yī)生每3天復(fù)查肝功能，第7天復(fù)查時(shí)ALT降至38U/L（正常），提示減藥導(dǎo)致的肝酶升高隨劑量調(diào)整（恢復(fù)0.5gbid后血藥濃度逐漸達(dá)標(biāo)）而改善。癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）小吳因發(fā)作頻率增加，SE風(fēng)險(xiǎn)較高。住院第3天夜間，他突發(fā)一次持續(xù)4分鐘的強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（未達(dá)SE標(biāo)準(zhǔn)，SE定義為＞5分鐘或2次發(fā)作間無清醒），我們立即按預(yù)案處理：側(cè)臥位、保持氣道通暢、記錄時(shí)間，3分50秒后自行緩解。此次發(fā)作后，醫(yī)生調(diào)整方案加用左乙拉西坦（0.5gbid），并強(qiáng)調(diào)“若下次發(fā)作＞5分鐘，需立即靜脈注射地西泮”。07PARTONE健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾侵贫恕皞€(gè)體化健康教育清單”，重點(diǎn)涵蓋以下內(nèi)容：用藥指導(dǎo)——“這是你的‘生命密碼’”劑量與時(shí)間：丙戊酸鈉0.5gbid（早7點(diǎn)、晚7點(diǎn)），左乙拉西坦0.5gbid（與丙戊酸鈉間隔1小時(shí)服用，減少胃腸道刺激）。血藥濃度監(jiān)測(cè)：出院后2周復(fù)查丙戊酸鈉谷濃度（服藥前30分鐘采血），目標(biāo)值50-80μg/mL；此后每3個(gè)月復(fù)查1次（穩(wěn)定后每6個(gè)月）。停藥原則：強(qiáng)調(diào)“絕對(duì)不可自行停藥”，需在醫(yī)生指導(dǎo)下（無發(fā)作2-3年、EEG正常）逐步減量（每次減10%，間隔1-2個(gè)月）。生活方式調(diào)整——“誘因是發(fā)作的‘導(dǎo)火索’”避免誘因：規(guī)律作息（每日睡眠≥7小時(shí)），避免熬夜、飲酒、咖啡因（濃茶、可樂）；情緒管理（通過運(yùn)動(dòng)、冥想緩解壓力）。飲食建議：均衡飲食，避免暴飲暴食；丙戊酸鈉可能引起體重增加，建議控制高熱量食物，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如慢跑、游泳，避免攀巖、潛水等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)）。發(fā)作時(shí)的應(yīng)對(duì)——“家屬是第一救援者”教會(huì)小吳媽媽“發(fā)作5步處理法”：①保護(hù)頭部（墊軟物）；②側(cè)臥位防誤吸；③記錄時(shí)間（啟動(dòng)手機(jī)計(jì)時(shí)）；④不強(qiáng)行按壓；⑤＞5分鐘立即撥打120（同時(shí)予地西泮直腸給藥）。隨訪計(jì)劃——“我們永遠(yuǎn)在你身后”建立隨訪檔案，出院后1周、1月、3月電話隨訪；告知“出現(xiàn)以下情況立即就診：發(fā)作頻率增加、發(fā)作時(shí)間延長、嚴(yán)重惡心/嘔吐、皮膚黃染、意識(shí)模糊”。08PARTONE總結(jié)總結(jié)小吳出院時(shí)，已經(jīng)能熟練說出“丙戊酸鈉的治療窗是50-100μg/mL”，他媽媽也學(xué)會(huì)了看肝功能化驗(yàn)單。臨走前，他笑著說：“護(hù)士，我面試了一家允許遠(yuǎn)程辦公的公司，HR說只要能完成工作，不介意我的病史——謝謝你們讓我有了重新出發(fā)的勇氣?！边@個(gè)案例讓我更深切地體會(huì)到：癲癇的用藥分析