小兒急性淋巴細胞白血病個案護理報告一、案例背景與評估（一）患者基本資料患兒姓名：樂樂（化名），男，4歲，漢族，因“間斷發(fā)熱1周，面色蒼白伴乏力3天”于202X年X月X日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史，生長發(fā)育與同齡兒一致，無傳染病接觸史，無藥物過敏史，家族中無血液系統(tǒng)疾病史。（二）現(xiàn)病史與發(fā)病情況患兒1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.8-39.2℃，以午后及夜間明顯，無寒戰(zhàn)、抽搐，無咳嗽、咳痰，無嘔吐、腹瀉，家長自行給予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時降至正常，但易反復。3天前患兒出現(xiàn)面色蒼白，活動后乏力、氣促，不愿下地行走，需家長持續(xù)抱持，同時發(fā)現(xiàn)患兒頸部可觸及數(shù)個“黃豆”大小結(jié)節(jié)，無壓痛、無紅腫，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診。當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示“白細胞13.1×10?/L，紅細胞3.1×1012/L，血紅蛋白92g/L，血小板60×10?/L”，血涂片提示“可見原始及幼稚淋巴細胞”，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治，遂來我院，門診以“急性白血病？”收入兒童血液科病房。（三）體格檢查結(jié)果入院當日體格檢查：T38.7℃，P118次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，體重16kg，身高102cm。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，全身皮膚黏膜無黃染；頸部、雙側(cè)腋窩及腹股溝可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約1.5cm×1.0cm，質(zhì)中，活動度可，無壓痛、無粘連。鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜蒼白，口唇蒼白，口腔黏膜光滑，無潰瘍及出血點。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下2.5cm，質(zhì)軟，邊緣銳，無壓痛；脾肋下2.0cm，質(zhì)軟，無壓痛；移動性濁音陰性，腸鳴音正常（約4次/分）。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（入院當日）：白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞百分比30%，淋巴細胞百分比65%，單核細胞百分比5%；紅細胞3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，紅細胞壓積28%，平均紅細胞體積87.5fL，平均紅細胞血紅蛋白含量29.7pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度340g/L；血小板65×10?/L，網(wǎng)織紅細胞百分比1.2%；血涂片可見25%原始淋巴細胞，胞體大小不一，胞漿量少、呈深藍色，核仁1-2個，核染色質(zhì)細致。骨髓穿刺檢查（入院第2天）：骨髓增生明顯活躍，粒系增生受抑（占12%，各階段比例均降低），紅系增生受抑（占8%，以中晚幼紅細胞為主），巨核系增生受抑（全片見3個巨核細胞，均為裸核）；淋巴細胞異常增生（占78%），以原始及幼稚淋巴細胞為主（占68%），形態(tài)同血涂片；POX染色陰性，PAS染色陽性（塊狀）。免疫分型（入院第3天）：CD10（+）、CD19（+）、CD20（dim+）、CD22（+）、HLA-DR（+），CD3（-）、CD5（-）、CD7（-）、CD13（-）、CD33（-）、MPO（-），提示B系急性淋巴細胞白血病。細胞遺傳學檢查（入院第5天）：染色體核型為46，XY[20]，無明顯染色體異常。分子生物學檢查（入院第7天）：BCR-ABL融合基因（-）、E2A-PBX1融合基因（-）、MLL-AF4融合基因（-）、TEL-AML1融合基因（+）。生化檢查（入院當日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），乳酸脫氫酶320U/L（參考值109-245U/L），尿酸450μmol/L（參考值150-440μmol/L），其余指標（總膽紅素、直接膽紅素、尿素氮、肌酐、血糖、電解質(zhì)）均正常。凝血功能檢查（入院當日）：凝血酶原時間12.5s（參考值11-14s），活化部分凝血活酶時間35s（參考值25-37s），凝血酶時間18s（參考值14-21s），纖維蛋白原2.5g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.3mg/L（參考值0-0.5mg/L），均在正常范圍。影像學檢查：胸部X線片（入院當日）示雙肺紋理稍增粗，無實變影及胸腔積液；腹部B超（入院第2天）示肝肋下2.5cm、脾肋下2.0cm，無腹水及占位性病變；心電圖（入院當日）示竇性心律，大致正常。（五）疾病診斷與分期根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，診斷為“兒童急性淋巴細胞白血病（B系，標危組）”，分期為完全緩解前（誘導緩解治療前）。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與白血病細胞浸潤致免疫功能下降、繼發(fā)感染有關(guān)?；純喝朐簳r體溫38.7℃，午后及夜間可升至39℃以上，口服退熱藥效果短暫，伴精神萎靡、乏力，符合該診斷。（二）活動無耐力與貧血（血紅蛋白95g/L，低于同齡兒正常下限110g/L）致組織供氧不足有關(guān)。患兒入院前3天活動后乏力、氣促，需家長抱持，日?；顒有鑵f(xié)助，活動后心率增加15-20次/分，休息后緩解，支持該診斷。（三）有出血的危險與血小板減少（65×10?/L，正常100-300×10?/L）及白血病細胞浸潤血管壁有關(guān)。患兒目前無明顯出血癥狀，但血小板低于正常，存在皮膚瘀斑、鼻出血等潛在風險，故提出該診斷。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱致能量消耗增加、貧血引起食欲下降及化療后可能出現(xiàn)的胃腸道反應有關(guān)?；純喝朐汉竺咳者M食量僅為平時1/2，拒絕高蛋白食物，1周內(nèi)體重下降0.5kg，符合該診斷。（五）焦慮（家屬）與家屬對疾病預后不確定、擔心化療副作用及治療費用有關(guān)。患兒家長頻繁詢問“能否治好”“化療是否痛苦”，夜間陪伴時輾轉(zhuǎn)反側(cè)、情緒低落，支持該診斷。（六）知識缺乏（家屬）與家屬缺乏兒童急性淋巴細胞白血病的疾病知識、治療流程及居家護理要點有關(guān)。家屬詢問“白血病是否為癌癥”“回家后如何照顧”，未掌握感染、出血預防措施，符合該診斷。（七）有感染的危險與白血病抑制正常造血致粒細胞減少（后續(xù)化療后會進一步降低）、免疫功能低下有關(guān)。患兒目前無感染征象，但疾病及化療會破壞免疫屏障，易發(fā)生多部位感染，故提出該診斷。（八）有口腔黏膜受損的危險與化療藥物（如甲氨蝶呤、長春新堿）刺激口腔黏膜及免疫低下易繼發(fā)感染有關(guān)。患兒目前口腔黏膜光滑，但化療后易出現(xiàn)黏膜炎，需提前預防，故提出該診斷。三、護理計劃與目標（一）體溫過高護理計劃與目標護理計劃：①每4小時測體溫，＞38.5℃時每1-2小時測1次；②38.5-39℃溫水擦浴，＞39℃時冰袋冷敷頭部；③＞38.5℃遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液（5-10mg/kg/次）；④協(xié)助完善血培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)，明確感染灶；⑤遵醫(yī)囑用敏感抗生素，觀察不良反應；⑥病室每日通風2次（30分鐘/次），溫度22-24℃、濕度50-60%，鼓勵患兒每日飲水1500-2000ml。護理目標：入院3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，感染灶控制，精神改善。（二）活動無耐力護理計劃與目標護理計劃：①每日評估活動耐力，記錄自主活動及持續(xù)時間；②初期臥床休息，抬高床頭30°，逐漸增加活動量（坐起5-10分鐘/次→站立5分鐘/次→行走5-10分鐘/次）；③協(xié)助生活護理，避免過度勞累；④血紅蛋白＜80g/L時遵醫(yī)囑輸紅細胞懸液；⑤活動中觀察面色、心率，異常時立即停止。護理目標：入院1周內(nèi)能自主坐起30分鐘、站立10分鐘、行走15分鐘，活動后無明顯乏力、氣促。（三）有出血危險護理計劃與目標護理計劃：①每日監(jiān)測血常規(guī)，觀察皮膚黏膜、嘔吐物、糞便、尿液；②血小板＜50×10?/L限制劇烈活動，＜20×10?/L絕對臥床；③軟毛牙刷口腔護理，避免堅硬食物；④鼻出血時坐位前傾、冷敷鼻梁、按壓鼻翼；⑤血小板＜20×10?/L或出血時輸單采血小板。護理目標：住院期間無嚴重出血，血小板≥50×10?/L，家屬掌握應急處理方法。（四）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標護理計劃：①每日評估進食量、食欲，每周測體重2次；②制定高蛋白、高維生素飲食計劃（如雞蛋羹、魚肉泥、蔬菜泥），每日5-6餐；③營造安靜進食環(huán)境，化療后惡心時用止吐藥，調(diào)整飲食質(zhì)地；④經(jīng)口進食不足時遵醫(yī)囑用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。護理目標：體重穩(wěn)定，每日熱量100-120kcal/kg、蛋白質(zhì)2-3g/kg，食欲恢復。（五）家屬焦慮護理計劃與目標護理計劃：①每日溝通15-20分鐘，傾聽疑問；②講解疾病預后（標危組5年無病生存率＞90%）、治療流程及成功案例；③指導家屬調(diào)整心態(tài)，提供心理門診及病友群資源；④鼓勵家屬參與護理。護理目標：入院2周內(nèi)焦慮緩解，主動溝通，積極參與護理。（六）家屬知識缺乏護理計劃與目標護理計劃：①分階段講解疾病知識、治療方案、護理要點；②口頭講解+圖文手冊+視頻宣教；③每次宣教后提問評估，出院前制定復查、服藥計劃。護理目標：出院前掌握疾病護理要點、應急處理及復查要求。（七）有感染危險護理計劃與目標護理計劃：①病室每日消毒，限制探視；②化療期間每周查血常規(guī)2-3次，粒細胞＜0.5×10?/L時保護性隔離；③每日溫水擦浴、口腔護理、拍背，鼓勵飲水；④觀察感染征象，及時報告醫(yī)生。護理目標：化療期間無感染，粒細胞≥0.5×10?/L，家屬掌握預防措施。（八）有口腔黏膜受損危險護理計劃與目標護理計劃：①每日評估口腔黏膜，用口腔黏膜評估量表（OMAS）評分；②化療前3天生理鹽水+碳酸氫鈉溶液漱口，用黏膜保護劑；③避免過燙、辛辣食物，補充維生素；④疼痛時用利多卡因漱口液，潰瘍時涂抗感染藥物。護理目標：化療期間口腔黏膜完整，OMAS評分0-1分，正常進食。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高干預措施患兒入院當日體溫38.7℃，立即溫水擦浴（32-34℃，18分鐘），30分鐘后降至38.1℃。當晚22:00體溫39.2℃，遵醫(yī)囑口服布洛芬8ml，1小時后降至37.8℃。第2天咽拭子培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌（對頭孢曲松鈉敏感），遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉1g靜脈滴注（每日2次，45分鐘/次），觀察過敏反應。病室每日通風、控溫控濕，鼓勵飲水1800ml。入院第4天體溫降至37.2℃，后續(xù)維持正常，感染控制。（二）活動無耐力干預措施入院1-3天臥床休息，協(xié)助生活護理。第4天血紅蛋白升至105g/L（輸紅細胞懸液1U后），協(xié)助坐起10分鐘/次（3次/日），活動后心率125次/分，休息后恢復。第6天過渡到站立5分鐘/次（2次/日），第8天行走10分鐘/次（2次/日）。第10天能自主坐起30分鐘、站立15分鐘、行走20分鐘，無需協(xié)助生活活動。（三）出血危險干預措施每日監(jiān)測血常規(guī)，1-3天血小板60-65×10?/L，指導避免跑跳、用軟毛牙刷。第5天血小板45×10?/L，發(fā)現(xiàn)頸部瘀點，密切觀察。第7天血小板55×10?/L，瘀點消退。住院期間無鼻出血、消化道出血，家屬掌握鼻出血處理方法。第12天血小板75×10?/L，風險降低。（四）營養(yǎng)失調(diào)干預措施入院初期每日熱量800kcal（低于推薦1600kcal），體重降至15.8kg。調(diào)整飲食計劃（如早餐雞蛋羹+小米粥，午餐魚肉泥+爛面條），每日熱量增至1200kcal。化療期間（第10天開始）用昂丹司瓊止吐，緩解惡心，飲食過渡到軟食。第2周體重16.1kg，每日熱量1400kcal，食欲恢復。（五）家屬焦慮干預措施入院第1天耐心解釋疾病預后，展示成功案例。每日溝通15分鐘，第3天講解化療副作用及監(jiān)測措施，第7天介紹病友群。家屬焦慮緩解，第10天主動請教口腔護理，夜間能平靜休息。（六）家屬知識缺乏干預措施入院第1天講疾病基礎(chǔ)，第5天講化療副作用，第12天講居家護理。發(fā)放手冊、播放視頻，每次宣教后提問。出院前評估，家屬能正確回答發(fā)熱處理、口腔護理，掌握復查時間及藥物服用方法。（七）有感染危險干預措施病室每日消毒，限制探視。化療期間每周查血常規(guī)3次，第14天中性粒細胞1.2×10?/L，加強觀察。每日溫水擦浴、口腔護理、拍背，鼓勵飲水1800ml。住院期間無感染，中性粒細胞最低0.8×10?/L，無需保護性隔離。（八）有口腔黏膜受損危險干預措施化療前3天用生理鹽水+碳酸氫鈉溶液漱口，用硫糖鋁混懸液保護黏膜。第16天患兒訴口腔疼痛（OMAS評分1分），用西瓜霜噴劑+利多卡因漱口液，3天后充血點消退，評分恢復0分。五、護理反思與改進（一）護理工作優(yōu)點總結(jié)體溫管理及時：通過監(jiān)測體溫、降溫措施及敏感抗生素，3天內(nèi)控制體溫，為化療奠基。活動干預循序漸進：結(jié)合血紅蛋白調(diào)整活動量，輸紅細胞改善供氧，有效提升耐力。出血預防到位：密切監(jiān)測血小板，采取防護措施，無嚴重出血，保障安全。家屬支持有效：溝通與健康教育結(jié)合，緩解焦慮，提高家屬護理能力。（二）護理工作不足分析口腔護理預見