胃食管反流病相關(guān)反流性食管炎分級與內(nèi)鏡下治療時機方案演講人01胃食管反流病相關(guān)反流性食管炎分級與內(nèi)鏡下治療時機方案02引言：胃食管反流病與反流性食管炎的臨床挑戰(zhàn)03反流性食管炎的分級體系：從形態(tài)學(xué)到臨床意義的轉(zhuǎn)化04內(nèi)鏡下治療時機的選擇：從“被動抑酸”到“主動干預(yù)”的轉(zhuǎn)型05總結(jié)：分級與時機——反流性食管炎精準(zhǔn)治療的“雙輪驅(qū)動”目錄01胃食管反流病相關(guān)反流性食管炎分級與內(nèi)鏡下治療時機方案02引言：胃食管反流病與反流性食管炎的臨床挑戰(zhàn)引言：胃食管反流病與反流性食管炎的臨床挑戰(zhàn)胃食管反流病（GastroesophagealRefluxDisease,GERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管，引起不適或并發(fā)癥的一種疾病，其全球患病率約10%-20%，且呈逐年上升趨勢。反流性食管炎（RefluxEsophagitis,RE）是GERD的典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)，約占GERD患者的40%-60%，若未及時規(guī)范治療，可能進展為Barrett食管、食管狹窄甚至食管腺癌，嚴(yán)重威脅患者健康與生活質(zhì)量。作為一名從事消化系統(tǒng)疾病診療十余年的臨床工作者，我深刻體會到：RE的診療絕非簡單的“抑酸+對癥”，其核心在于“精準(zhǔn)評估-分層管理-個體化治療”。其中，科學(xué)的分級體系是判斷疾病嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)，而內(nèi)鏡下治療時機的把握則是實現(xiàn)“最小創(chuàng)傷、最大獲益”的關(guān)鍵。本文將結(jié)合最新指南與臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述RE的分級標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)癥與時機選擇，以期為同行提供兼具理論深度與實踐價值的參考。03反流性食管炎的分級體系：從形態(tài)學(xué)到臨床意義的轉(zhuǎn)化分級的歷史演變與核心價值RE的分級并非一蹴而就，其發(fā)展歷程反映了內(nèi)鏡技術(shù)與臨床認(rèn)知的不斷深化。早期因內(nèi)鏡分辨率有限，多依賴癥狀描述（如“輕度、中度、重度”），但主觀性過強；直至1944年，Allison首次提出內(nèi)鏡下食管黏膜破損的描述性分類；1991年，洛杉磯世界胃腸病會議（LosAngelesClassification,LA分級）正式確立，以黏膜破損的形態(tài)與范圍為核心，成為全球統(tǒng)一金標(biāo)準(zhǔn)；我國《反流性食管炎診斷及治療指南（2020年）》在LA分級基礎(chǔ)上，結(jié)合國情與臨床實踐，補充了“病理分級”與“癥狀-內(nèi)鏡分級”，形成了多維度評估體系。分級的核心價值在于：量化疾病嚴(yán)重程度——為治療方案選擇提供客觀依據(jù)；預(yù)測疾病進展風(fēng)險——識別高危人群（如重度RE患者Barrett食管發(fā)生率較輕度者高3-5倍）；評估治療效果——通過分級動態(tài)變化判斷療效，指導(dǎo)治療調(diào)整。正如我在臨床中常對年輕醫(yī)師強調(diào)的：“內(nèi)鏡報告上‘RE-A級’與‘RE-D級’的差異，不僅是數(shù)字的區(qū)別，更是患者未來并發(fā)癥風(fēng)險與治療路徑的分水嶺?！敝髁鞣旨墭?biāo)準(zhǔn)詳解1.洛杉磯分級（LA分級）：內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”LA分級依據(jù)食管黏膜破損的長徑與周徑占比，將RE分為四級（具體見表1），其特點是客觀、可重復(fù)、操作性強，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的分級體系。表1洛杉磯（LA）分級標(biāo)準(zhǔn)|分級|內(nèi)鏡下表現(xiàn)|黏膜破損特點|臨床占比||------|------------|--------------|----------||A級|黏膜破損長徑＜5mm，且無融合|單發(fā)或多個黏膜破損，局限于黏膜皺襞頂端，呈“點狀”或“條狀”|50%-60%|主流分級標(biāo)準(zhǔn)詳解|B級|黏膜破損長徑≥5mm，無融合|破損可跨越黏膜皺襞，但未累及食管周徑的75%以上，呈“島狀”或“片狀”|20%-30%||C級|黏膜破損有融合，且＜75%食管周徑|多個破損融合成片，但未環(huán)繞食管全周，可見“縱行”或“環(huán)形”糜爛帶|10%-15%||D級|黏膜破損融合≥75%食管周徑|廣泛糜爛、潰瘍，甚至可見管腔狹窄或Barrett食管，黏膜表面可有滲出、出血或假膜|5%-10%|臨床注意事項：-破損長徑需在充分注氣、食管擴張狀態(tài)下測量，避免因未充分?jǐn)U張導(dǎo)致低估；-需排除其他病因（如感染性食管炎、藥物性食管炎、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎）引起的黏膜破損，必要時結(jié)合病理活檢；主流分級標(biāo)準(zhǔn)詳解-A級與B級的鑒別關(guān)鍵在于“5mm”——這一標(biāo)準(zhǔn)雖為人為設(shè)定，但多項研究證實其與患者癥狀嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)及預(yù)后顯著相關(guān)。2.我國補充分級：癥狀-內(nèi)鏡-病理的多維度整合我國患者因飲食結(jié)構(gòu)（如高碳水、辛辣刺激飲食）、生活習(xí)慣（如餐后劇烈運動）等因素，RE常合并“癥狀與內(nèi)鏡表現(xiàn)不一致”的情況（如部分A級患者反酸、燒心癥狀劇烈，而部分D級患者癥狀輕微）。因此，《中國反流性食管炎診療共識意見（2024年）》提出“三級評估體系”：（1）內(nèi)鏡分級：以LA分級為基礎(chǔ)，對C級、D級患者進一步記錄“潰瘍深度（黏膜肌層/黏膜下層）”“狹窄是否存在”“Barrett食管長度與類型（舌狀/環(huán)狀/全周型）”。主流分級標(biāo)準(zhǔn)詳解（2）癥狀分級：采用反流性疾病問卷（RDQ）或視覺模擬量表（VAS）評估癥狀頻率與嚴(yán)重程度：-輕度：癥狀頻率＜1次/周，VAS評分＜4分；-中度：癥狀頻率1-5次/周，VAS評分4-7分；-重度：癥狀頻率＞5次/周，VAS評分＞7分。（3）病理分級：對黏膜破損處活檢，依據(jù)“炎癥細(xì)胞浸潤（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞）、黏膜糜爛深度、腺體增生/萎縮/化生”進行評分（具體見表2），有助于識主流分級標(biāo)準(zhǔn)詳解別“內(nèi)鏡下炎癥輕但病理炎癥重”的隱匿性RE。1表2反流性食管炎病理分級（Savary-Miller改良標(biāo)準(zhǔn)）2|分級|病理特征|對應(yīng)LA分級|臨床意義|3|------|----------|------------|----------|4|Ⅰ級|黏膜固有層淋巴細(xì)胞浸潤，上皮層輕度增生|A級-B級|多為早期反流損傷，抑酸治療反應(yīng)好|5|Ⅱ級|上皮層糜爛，中性粒細(xì)胞浸潤，腺體增生|B級-C級|提示反流持續(xù)時間較長，需聯(lián)合促動力藥|6主流分級標(biāo)準(zhǔn)詳解|Ⅲ級|黏膜肌層斷裂，潰瘍形成，肉芽組織增生|C級-D級|并發(fā)癥風(fēng)險高，需內(nèi)鏡下干預(yù)||Ⅳ級|腺體化生（Barrett食管），異型增生|D級|癌前病變，需密切隨訪或內(nèi)鏡下治療|臨床應(yīng)用價值：多維度分級解決了“單一形態(tài)學(xué)評估的局限性”。例如，一位LA-B級但病理Ⅲ級的患者，雖內(nèi)鏡下表現(xiàn)較輕，但病理提示黏膜肌層損傷，實際并發(fā)癥風(fēng)險可能接近LA-C級，需更積極治療。分級與臨床預(yù)后的相關(guān)性大量研究證實，RE分級是預(yù)測疾病進展與治療反應(yīng)的獨立危險因素：-并發(fā)癥風(fēng)險：LA-D級患者食管狹窄發(fā)生率達15%-20%，Barrett食管發(fā)生率較A級者高8-10倍；而A級患者經(jīng)規(guī)范抑酸治療8周后愈合率＞90%，D級患者愈合率僅60%-70%，且復(fù)發(fā)率高達40%。-癥狀控制：中重度RE患者（LA-C級及以上）單純抑酸治療（PPI）的癥狀緩解率約70%，顯著低于輕度患者的90%；且停藥后1年復(fù)發(fā)率，重度患者（80%）vs輕度患者（30%）。-生活質(zhì)量影響：RDQ評分顯示，LA-C級患者的“反酸、燒心、胸骨后疼痛”癥狀對睡眠、日常活動的影響評分較A級患者高2-3倍。分級與臨床預(yù)后的相關(guān)性這些數(shù)據(jù)提示我們：分級不僅是“描述現(xiàn)象”，更是“指導(dǎo)決策”的依據(jù)。對重度RE患者，若僅滿足于“癥狀緩解”而忽視內(nèi)鏡下愈合，可能導(dǎo)致病情反復(fù)進展；而對輕度患者，過度治療則增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)與藥物不良反應(yīng)風(fēng)險。04內(nèi)鏡下治療時機的選擇：從“被動抑酸”到“主動干預(yù)”的轉(zhuǎn)型內(nèi)鏡下治療在RE管理中的定位演變傳統(tǒng)GERD治療以“抑酸藥物（PPI、H2受體拮抗劑）+生活方式干預(yù)”為核心，約80%輕中度患者可獲益。然而，臨床中仍有15%-30%患者屬于“難治性GERD”——包括“PPI抵抗”（標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療8周癥狀未緩解）、“PPI依賴”（停藥后癥狀快速復(fù)發(fā)）及“PPI不耐受”（藥物副作用明顯）。此外，中重度RE患者雖短期癥狀可緩解，但長期復(fù)發(fā)率高，且并發(fā)癥風(fēng)險不容忽視。內(nèi)鏡下治療（EndoscopicTherapy,ET）的興起，為這類患者提供了“介于藥物與手術(shù)之間”的微創(chuàng)選擇。其核心原理是通過“增強抗反流屏障”（如射頻消融、黏膜下注射）、“減少反流物容量”（如胃底折疊術(shù)替代術(shù)）或“修復(fù)黏膜損傷”（如黏膜切除術(shù)），達到“控制癥狀、促進愈合、減少復(fù)發(fā)”的目的。內(nèi)鏡下治療在RE管理中的定位演變關(guān)鍵認(rèn)知轉(zhuǎn)變：內(nèi)鏡下治療并非RE的“最后選擇”，而是“精準(zhǔn)治療”的重要環(huán)節(jié)。正如2023年美國胃腸病學(xué)院（ACG）指南指出：“對于符合適應(yīng)證的RE患者，早期內(nèi)鏡下干預(yù)可降低并發(fā)癥風(fēng)險，改善長期預(yù)后?！边@一理念促使我們從“被動依賴藥物”轉(zhuǎn)向“主動評估時機”，實現(xiàn)治療效益最大化。內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證與禁忌證絕對適應(yīng)證（基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）（1）PPI抵抗的RE患者：-定義：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI（如奧美拉唑20mgbid）治療8周，內(nèi)鏡下仍存在LA-B級及以上黏膜破損，或RDQ評分＞12分；-證據(jù)：多項RCT研究顯示，內(nèi)鏡下射頻消融（Stretta術(shù)）對PPI抵抗患者的癥狀緩解率達65%-75%，優(yōu)于加強抑酸（雙倍劑量PPI）的45%；-機制：Stretta術(shù)通過射頻能量損傷食管下括約?。↙ES）黏膜下神經(jīng)，促進膠原再生，增加LES壓力，減少一過性LES松弛（TLESR）。內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證與禁忌證絕對適應(yīng)證（基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）（2）RE合并并發(fā)癥：-食管狹窄：LA-D級患者約10%-15%并發(fā)食管狹窄，內(nèi)鏡下治療（如球囊擴張+抗反流術(shù)）可同時解決狹窄與反流問題，避免反復(fù)擴張；-Barrett食管：對于伴有低級別異型增生的Barrett食管，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或射頻消融（RFA）可消除異型增生灶，降低進展為食管腺癌的風(fēng)險（研究顯示RFA后5年癌變率＜1%）；-難治性潰瘍/出血：LA-D級患者因黏膜糜爛深、血管暴露，易并發(fā)出血或巨大潰瘍，內(nèi)鏡下注射止血+抗反流治療可促進潰瘍愈合，預(yù)防再出血。內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證與禁忌證絕對適應(yīng)證（基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）（3）年輕患者（＜50歲）的長期管理需求：-年輕RE患者需長期甚至終身治療，PPI的長期使用可能增加“骨質(zhì)疏松、腸道菌群紊亂、低鎂血癥”等風(fēng)險；-內(nèi)鏡下治療（如經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù),TIF）作為“一次性治療”，可減少藥物依賴，尤其適合有生育需求或職業(yè)因素（如飛行員）的患者。內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證與禁忌證相對適應(yīng)證（個體化評估后決策）-定義：需長期PPI維持治療（＞6個月），停藥后1周內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)，且RDQ評分影響日常工作；-情感因素：此類患者常因“擔(dān)心停藥”產(chǎn)生焦慮，內(nèi)鏡下治療可提供“擺脫藥物”的心理預(yù)期，改善生活質(zhì)量。（2）PPI依賴且生活質(zhì)量顯著下降者：（1）中重度RE（LA-C級及以上）伴高復(fù)發(fā)風(fēng)險：-風(fēng)險因素：肥胖（BMI＞30）、食管裂孔疝（＞3cm）、頻繁嘔吐、夜間反流；-證據(jù)：研究顯示，對合并食管裂孔疝的LA-C級患者，單純PPI治療1年復(fù)發(fā)率＞60%，而TIF術(shù)后復(fù)發(fā)率＜20%；-臨床決策：需結(jié)合患者年齡、并發(fā)癥、意愿綜合評估，對年輕、無手術(shù)禁忌證者可考慮早期TIF。內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證與禁忌證禁忌證（絕對與相對）-絕對禁忌證：凝血功能障礙（INR＞1.5、PLT＜50×10?/L）、嚴(yán)重心肺疾病無法耐受內(nèi)鏡操作、急性食管穿孔或感染；-相對禁忌證：食管靜脈曲張（增加出血風(fēng)險）、Barrett食管伴高級別異型增生（需手術(shù)切除）、妊娠期（除非危及生命）。不同分級下的內(nèi)鏡下治療時機選擇01（1）A級RE（無癥狀/輕度癥狀）： -時機：首選生活方式干預(yù)（抬高床頭、避免高脂飲食、戒煙酒）+按需PPI治療（癥狀出現(xiàn)時服用）；02-內(nèi)鏡下治療指征：僅適用于“按需PPI治療無效且癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量”者，如年輕患者因反酸導(dǎo)致社交恐懼；03-方案選擇：Stretta術(shù)（創(chuàng)傷小，無需麻醉），術(shù)后6個月癥狀緩解率＞70%。1.輕度RE（LA-A級至B級）：以“觀察-評估-延遲干預(yù)”為主不同分級下的內(nèi)鏡下治療時機選擇（2）B級RE（中重度癥狀）：-時機：標(biāo)準(zhǔn)PPI治療4周后評估內(nèi)鏡下表現(xiàn)：若黏膜愈合（LA-A級），繼續(xù)原方案；若未愈合（仍為B級），需評估PPI抵抗（如用藥依從性、是否存在夜間反流）；-內(nèi)鏡下治療指征：PPI抵抗者（排除用藥依從性差后）可考慮Stretta術(shù)或TIF；-注意事項：B級RE患者多合并“食管高敏感性”，需聯(lián)合抗焦慮藥（如小劑量舍曲林）或內(nèi)臟鎮(zhèn)痛藥（如普瑞巴林），單純內(nèi)鏡下治療可能癥狀緩解不佳。不同分級下的內(nèi)鏡下治療時機選擇中重度RE（LA-C級至D級）：“早期積極干預(yù)”策略（1）C級RE：-時機：標(biāo)準(zhǔn)PPI治療2周后若癥狀無改善，或4周后內(nèi)鏡下仍為C級，即啟動內(nèi)鏡下評估；-方案選擇：-合并食管裂孔疝（＞2cm）：首選TIF術(shù)（恢復(fù)LES抗反流功能，同時修復(fù)裂孔疝）；-無裂孔疝：Stretta術(shù)或內(nèi)鏡下射頻消融（RFA，針對大面積糜爛）；-合并狹窄：球囊擴張（直徑1.5-2.0cm）+抗反流術(shù)（如TIF），擴張后需預(yù)防性使用PPI4周。不同分級下的內(nèi)鏡下治療時機選擇中重度RE（LA-C級至D級）：“早期積極干預(yù)”策略（2）D級RE：-時機：急診處理出血、穿孔后，1個月內(nèi)評估內(nèi)鏡下表現(xiàn)；若存在持續(xù)潰瘍、狹窄或Barrett食管，即啟動內(nèi)鏡下治療；-方案選擇：-合并活動性出血：內(nèi)鏡下注射腎上腺素+鈦夾止血，術(shù)后1周復(fù)查內(nèi)鏡，若潰瘍未愈合，行RFA；-合并狹窄：sequential球囊擴張（從1.0cm開始，逐漸增加直徑）+內(nèi)鏡下注射曲安奈德（預(yù)防瘢痕增生）；-合并Barrett食管伴低級別異型增生：RFA（先處理異型增生灶，再行抗反流治療）；不同分級下的內(nèi)鏡下治療時機選擇中重度RE（LA-C級至D級）：“早期積極干預(yù)”策略-合并高級別異型增生或早期癌：EMR或ESD（完整切除病灶），術(shù)后評估是否需抗反流治療。不同分級下的內(nèi)鏡下治療時機選擇特殊人群的個體化時機選擇-特點：合并癥多（如高血壓、糖尿病），手術(shù)耐受性差，PPI不良反應(yīng)風(fēng)險高；-時機：LA-B級以上、PPI治療2周無效即可評估內(nèi)鏡下治療；-方案選擇：優(yōu)先Stretta術(shù)（局麻、時間短、恢復(fù)快），避免全麻手術(shù)。（1）老年患者（＞65歲）：-特點：藥物選擇受限（PPI為C級藥物，孕期慎用）；-時機：僅用于“嚴(yán)重反流導(dǎo)致營養(yǎng)不良或誤吸”者；-方案選擇：內(nèi)鏡下射頻消融（無輻射，不影響哺乳），術(shù)后可停用PPI。（2）妊娠期/哺乳期RE：不同分級下的內(nèi)鏡下治療時機選擇特殊人群的個體化時機選擇-特點：腹壓高是反流主因，單純內(nèi)鏡下治療復(fù)發(fā)率高；01-時機：LA-C級以上，且術(shù)前評估“減重困難”（如代謝手術(shù)禁忌）；02-方案選擇：TIF術(shù)（聯(lián)合生活方式干預(yù)），術(shù)后6個月需減重5%-10%以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。03（3）肥胖患者（BMI＞30）：內(nèi)鏡下治療方式的選擇與時機匹配目前臨床常用的內(nèi)鏡下治療技術(shù)主要包括“射頻消融”“黏膜下注射”“胃底折疊術(shù)替代術(shù)”三大類，其適用時機與疾病分級密切相關(guān)（具體見表3）。表3內(nèi)鏡下治療方式與RE分級/時機的匹配|治療方式|機制|適應(yīng)證（RE分級）|最佳時機|優(yōu)勢|局限性||----------|------|------------------|----------|------|--------||Stretta術(shù)|LES射頻消融，膠原再生|LA-B級至D級（PPI抵抗）|PPI治療4周無效后|創(chuàng)傷小，局麻可完成，適用于老年/肥胖患者|療效依賴操作者經(jīng)驗，對重度裂孔疝效果有限|內(nèi)鏡下治療方式的選擇與時機匹配|內(nèi)鏡下射頻消融（RFA）|消融異型增生/糜爛黏膜|LA-C級至D級（Barrett食管/潰瘍）|并發(fā)癥（出血、狹窄）控制后1個月|可視化操作，精準(zhǔn)消融，降低癌變風(fēng)險|需多次治療，費用較高||經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)（TIF）|重建抗反流屏障|LA-B級至D級（合并裂孔疝＜3cm）|PPI治療2周癥狀仍顯著|恢復(fù)快（住院1-2天），無體表疤痕|對食管蠕動功能差者效果不佳||黏膜下注射術(shù)（如Enteryx）|增加LES厚度與壓力|LA-B級（PPI依賴）|按需PPI治療無效后|操作簡單，成本低|注射物移位率高，遠期療效不確定|臨床選擇策略：內(nèi)鏡下治療方式的選擇與時機匹配01-以“癥狀控制”為主要目標(biāo)：Stretta術(shù)（適用于B級-D級PPI抵抗患者）；02-以“并發(fā)癥預(yù)防”為主要目標(biāo)：RFA（適用于Barrett食管）、TIF（適用于合并裂孔疝）；03-以“減少藥物依賴”為主要目標(biāo)：TIF或Stretta術(shù)（適用于年輕PPI依賴患者）。多學(xué)科評估（MDT）在時機決策中的核心作用RE的內(nèi)鏡下治療時機并非僅由內(nèi)鏡醫(yī)師決定，而是需要消化內(nèi)科、胃腸外科、麻醉科、營養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作。例如：-一例LA-D級合并肥胖、糖尿病的患者：消化內(nèi)科評估PPI抵抗，外科評估減重手術(shù)指征，麻醉科評估手術(shù)耐受性，營養(yǎng)科制定術(shù)前術(shù)后飲食方案，最終選擇“TIF術(shù)+術(shù)前減重”的綜合方案；-一例Barrett食管伴低級別異型增生的老年患者：病理科確認(rèn)異型增生范圍，消化內(nèi)科評估PPI治療效果，內(nèi)鏡醫(yī)師選