膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下取石器械選擇方案演講人01膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下取石器械選擇方案02內(nèi)鏡下取石器械概述：從基礎(chǔ)到前沿03基于結(jié)石特征的器械選擇：從“石頭”本身出發(fā)04基于患者因素的器械選擇：從“人”的個體差異出發(fā)05術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與并發(fā)癥預(yù)防：從“人”的維度優(yōu)化方案06新技術(shù)與器械發(fā)展趨勢：精準(zhǔn)化與智能化07總結(jié)：膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下取石器械選擇的核心思想目錄01膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下取石器械選擇方案膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下取石器械選擇方案作為從事消化內(nèi)鏡臨床工作二十余年的醫(yī)師，我始終認(rèn)為膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡下治療（ERCP）是技術(shù)與智慧的融合——從十二指腸乳頭的精準(zhǔn)插管，到結(jié)石的順利取出，每一步都離不開對器械特性的深刻理解與靈活運(yùn)用。器械選擇并非簡單的“拿來主義”，而是基于結(jié)石特征、患者狀態(tài)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及并發(fā)癥風(fēng)險的綜合決策。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下取石器械的選擇邏輯與方案，力求為同行提供一份兼具理論深度與實(shí)踐參考的指南。02內(nèi)鏡下取石器械概述：從基礎(chǔ)到前沿內(nèi)鏡下取石器械概述：從基礎(chǔ)到前沿內(nèi)鏡下取石器械是ERCP治療膽總管結(jié)石的“武器庫”，其發(fā)展與ERCP技術(shù)的成熟密不可分。從最初的簡單網(wǎng)籃到如今的智能化、多功能化器械，每款器械的設(shè)計都針對特定結(jié)石場景優(yōu)化。理解各類器械的工作原理、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及適用范圍，是制定選擇方案的基礎(chǔ)。1取石器械的核心功能分類根據(jù)作用機(jī)制，當(dāng)前臨床常用的取石器械可分為五大類，每類器械在取石效率、安全性及適用場景上各具優(yōu)勢。1取石器械的核心功能分類1.1取石籃：經(jīng)典與主流的選擇取石籃是內(nèi)鏡下取石的“核心工具”，主要由網(wǎng)籃、導(dǎo)絲、推送桿三部分組成。其核心結(jié)構(gòu)是網(wǎng)籃——由多根鎳鈦合金絲編織而成，通過手控鋼絲實(shí)現(xiàn)開合與收網(wǎng)。根據(jù)網(wǎng)籃形態(tài)可分為：-螺旋型網(wǎng)籃：網(wǎng)絲呈螺旋狀排列，展開后呈“橄欖球”形，與結(jié)石接觸面積大，抓持力強(qiáng)，尤其適用于直徑10-15mm、表面光滑的膽固醇結(jié)石。臨床實(shí)踐中，我曾遇一例膽總管中段12mm膽固醇結(jié)石，患者既往有腹部手術(shù)史，膽管走行扭曲，使用螺旋型取石籃（美國BostonScientific的SpyGrasp）一次成功取出，而嘗試使用花瓣型網(wǎng)籃時因結(jié)石滑動導(dǎo)致取石失敗。-花瓣型網(wǎng)籃：網(wǎng)絲呈放射狀排列，展開后似“花朵”，中心空間大，適用于多發(fā)小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石。但其對單個大結(jié)石的抓持穩(wěn)定性稍遜，需配合沖洗吸引使用。1取石器械的核心功能分類1.1取石籃：經(jīng)典與主流的選擇-防嵌頓型網(wǎng)籃：網(wǎng)籃尖端設(shè)計有“記憶彈簧”，可減少收網(wǎng)時對膽管壁的嵌頓風(fēng)險，適用于膽管壁脆弱（如急性膽管炎、化膿性膽管炎）或結(jié)石嵌頓時間長者。1取石器械的核心功能分類1.2取石球囊：輔助與特殊場景的利器取石球囊由球囊主體、中心導(dǎo)管、注射閥組成，通過生理鹽水膨脹后封堵膽管，將結(jié)石“拖拽”出膽道。其優(yōu)勢在于：01-對膽管壁損傷?。呵蚰也馁|(zhì)柔軟（通常是聚氨酯或硅膠），膨脹后壓力均勻，尤其適用于凝血功能異常、膽管壁水腫的患者。02-可同時進(jìn)行膽管造影與取石：球囊導(dǎo)管多帶顯影標(biāo)記，注水后可行X線定位，避免反復(fù)插管。03-處理碎石碎片：對于機(jī)械碎石后的碎片，球囊可更徹底地清理膽道，降低殘留率。04但球囊取石對結(jié)石大小要求嚴(yán)格（一般≤15mm），且需結(jié)石與膽管壁間有一定空隙——若結(jié)石完全嵌頓，球囊無法通過或拖拽時易導(dǎo)致膽管撕裂。051取石器械的核心功能分類1.3機(jī)械碎石：大結(jié)石與嵌頓結(jié)石的克星當(dāng)結(jié)石直徑＞15mm、硬度高（如混合性結(jié)石）或嵌頓于膽管內(nèi)時，標(biāo)準(zhǔn)取石網(wǎng)籃難以抓持或取出，此時需借助機(jī)械碎石。其核心是“碎石籃+碎石器”：碎石籃通過網(wǎng)籃套住結(jié)石后，連接手動或電動碎石器，通過旋轉(zhuǎn)或加壓將結(jié)石擠碎。-碎石籃設(shè)計：與普通取石籃相比，碎石籃的網(wǎng)絲更粗（通常0.5-0.8mm），抗拉強(qiáng)度高，且網(wǎng)眼較大（利于碎石后碎片散落）。臨床常用Olympus的BML-15Q或BostonScientific的Capture，前者適用于膽管較寬者，后者“三葉”設(shè)計更利于結(jié)石中心定位。-操作要點(diǎn)：碎石時需確保結(jié)石完全位于網(wǎng)籃內(nèi)，避免網(wǎng)絲切割膽管壁；旋轉(zhuǎn)力度需適中，過度用力可導(dǎo)致網(wǎng)籃斷裂。我曾遇一例嵌頓性膽總管結(jié)石（直徑20mm），首次使用普通取石籃滑脫，改用機(jī)械碎石后成功將結(jié)石碎成3塊，再用取石籃分次取出，患者術(shù)后恢復(fù)良好。0103021取石器械的核心功能分類1.4激光碎石：復(fù)雜結(jié)石的“精準(zhǔn)爆破”對于機(jī)械碎石失敗的難治性結(jié)石（如結(jié)石堅硬、網(wǎng)籃套石失?。す馑槭侵匾a(bǔ)充。其通過激光光纖（如鈥激光、銩激光）將能量傳遞至結(jié)石表面，產(chǎn)生等離子體沖擊波使結(jié)石碎裂。-優(yōu)勢：碎石效率高，對膽管壁損傷小（激光穿透深度＜0.5mm），可粉碎任何成分結(jié)石。-局限性：設(shè)備成本高，操作需配合膽道鏡（如SpyGlass系統(tǒng)），學(xué)習(xí)曲線陡峭。臨床中，我們主要對以下患者選擇激光碎石：①機(jī)械碎石3次以上失敗者；②Mirizzi綜合征合并結(jié)石嵌頓；③膽總管下端狹窄合并巨大結(jié)石（＞25mm）。1取石器械的核心功能分類1.5輔助器械：提升取石安全性的“助推器”除上述核心器械外，輔助器械在取石過程中不可或缺：-乳頭切開刀：用于擴(kuò)大乳頭開口，利于器械通過（尤其是膽總管下段結(jié)石或乳頭狹窄者）。切開刀類型（如刀型、針型、弓型）需根據(jù)結(jié)石大小、乳頭形態(tài)選擇——結(jié)石大（＞15mm）時選擇弓型切開刀，其支撐力強(qiáng)，可減少術(shù)后胰腺炎風(fēng)險。-膽道支架：對于取石困難（如結(jié)石嵌頓、患者一般情況差）或預(yù)計取石時間長者，可先置入塑料支架（如7F-10F），待結(jié)石松動或患者情況改善后再二期取石。-沖洗吸引裝置：通過造影管或?qū)Ｓ梦龑?dǎo)管，用生理鹽水沖洗膽道，清除泥沙樣結(jié)石或碎片，避免殘留。2器械選擇的核心原則：個體化與精準(zhǔn)化器械選擇并非“越先進(jìn)越好”，而是需遵循“個體化、精準(zhǔn)化”原則，具體可概括為“三匹配”：-與結(jié)石特征匹配：包括結(jié)石大小、數(shù)量、位置、硬度（成分）。-與患者狀態(tài)匹配：包括年齡、基礎(chǔ)疾病（凝血功能、心肺功能）、膽管解剖結(jié)構(gòu)（是否狹窄、扭曲）、既往手術(shù)史（如BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后）。-與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)匹配：新手應(yīng)優(yōu)先選擇操作簡單的器械（如標(biāo)準(zhǔn)取石籃+球囊），熟練后再嘗試復(fù)雜器械（如激光碎石）。03基于結(jié)石特征的器械選擇：從“石頭”本身出發(fā)基于結(jié)石特征的器械選擇：從“石頭”本身出發(fā)結(jié)石是取石器械的“對手”，其特性直接決定器械選擇的成敗。臨床工作中，我們需從大小、數(shù)量、位置、成分四個維度評估結(jié)石，制定“因石制宜”的方案。1結(jié)石大?。褐睆?jīng)Q定器械類型結(jié)石大小是器械選擇的首要考量因素，不同直徑區(qū)間對應(yīng)不同的器械策略：1結(jié)石大?。褐睆?jīng)Q定器械類型1.1小結(jié)石（≤10mm）-首選器械：標(biāo)準(zhǔn)取石籃（螺旋型或花瓣型）+球囊輔助。-選擇邏輯：小結(jié)石易被取石籃抓持，球囊可同時進(jìn)行膽管清理及取石后確認(rèn)。對于泥沙樣結(jié)石，可直接使用大口徑球囊（15-20mm）拖拽取出，避免網(wǎng)籃抓取不徹底。-注意事項：若結(jié)石位于膽總管下段（靠近乳頭），取石籃通過時需避免過度插管導(dǎo)致乳頭損傷，可配合乳頭預(yù)切開（針型切開刀）擴(kuò)大開口。1結(jié)石大小：直徑?jīng)Q定器械類型1.2中等結(jié)石（10-15mm）-首選器械：螺旋型取石籃或防嵌頓型取石籃。-選擇邏輯：中等結(jié)石需抓持力強(qiáng)的網(wǎng)籃，螺旋型網(wǎng)籃的“包裹式”抓持可減少結(jié)石滑脫風(fēng)險。若結(jié)石質(zhì)地較硬（如混合性結(jié)石），可考慮先嘗試取石籃，若抓持困難再改用機(jī)械碎石。-案例分享：一例58歲女性患者，膽總管中段13mm混合性結(jié)石，首次使用花瓣型取石籃因結(jié)石表面光滑滑脫，改用螺旋型取石籃（Olympus的DF-V1）后成功抓持，取出時配合體位調(diào)整（頭低足高位），結(jié)石順利通過乳頭。1結(jié)石大小：直徑?jīng)Q定器械類型1.3大結(jié)石（＞15mm）-首選方案：機(jī)械碎石→取石籃分次取出，或激光碎石→球囊清理。-選擇邏輯：大結(jié)石無法直接通過乳頭，需先碎成小塊。機(jī)械碎石是首選，因其操作簡便、成本較低；若結(jié)石堅硬（如鈣化結(jié)石）或機(jī)械碎石失敗，再選擇激光碎石。-關(guān)鍵技巧：碎石時需將結(jié)石完全套入網(wǎng)籃，避免“部分套石”導(dǎo)致網(wǎng)籃切割膽管；取出碎石塊時，優(yōu)先取出靠近乳頭的結(jié)石，為后續(xù)取石留出空間。2結(jié)石數(shù)量：單發(fā)與多發(fā)的器械差異結(jié)石數(shù)量影響取石策略，單發(fā)結(jié)石追求“一次取出”，多發(fā)結(jié)石注重“分步清理”。2結(jié)石數(shù)量：單發(fā)與多發(fā)的器械差異2.1單發(fā)結(jié)石-器械選擇：根據(jù)大小選擇取石籃或碎石器械，核心是“精準(zhǔn)抓持，快速取出”。-優(yōu)勢：無需擔(dān)心結(jié)石殘留，可一次性使用較大網(wǎng)籃（如18mm），提高取石效率。2結(jié)石數(shù)量：單發(fā)與多發(fā)的器械差異2.2多發(fā)結(jié)石（≥2枚）-器械選擇：小取石籃（如10-12mm）+球囊輔助，或機(jī)械碎石后球囊清理。-選擇邏輯：多發(fā)結(jié)石需逐個取出，小取石籃更易通過膽管分支，避免遺漏；球囊可在取出結(jié)石后拖掃膽道，清理碎片。對于散在分布的小結(jié)石（如5-8mm），可直接使用球囊拖拽，減少反復(fù)插管對乳頭的刺激。-注意事項：取石順序應(yīng)從“近到遠(yuǎn)”（先取靠近乳頭結(jié)石，再取遠(yuǎn)端結(jié)石），避免遠(yuǎn)端結(jié)石被近端結(jié)石遮擋導(dǎo)致取石困難。2.3結(jié)石位置：上段、中段與下段的器械考量結(jié)石在膽總管的位置（上段、中段、下段）決定器械通過難度及操作風(fēng)險，需針對性選擇。2結(jié)石數(shù)量：單發(fā)與多發(fā)的器械差異3.1膽總管下段結(jié)石（距乳頭＜2cm）-器械選擇：小直徑取石籃（如10mm）+短型乳頭切開刀。-選擇邏輯：下段結(jié)石靠近乳頭，器械通過時易損傷乳頭，小直徑取石籃操控性更佳；短型切開刀（如3mm）可減少對胰管的刺激，降低術(shù)后胰腺炎風(fēng)險。-特殊技巧：若結(jié)石嵌頓于乳頭，可先使用針型切開刀在乳頭“開窗”，再通過取石籃或球囊取出。2結(jié)石數(shù)量：單發(fā)與多發(fā)的器械差異3.2膽總管中段結(jié)石（距乳頭2-5cm）-器械選擇：標(biāo)準(zhǔn)取石籃（12-15mm）+普通乳頭切開刀。-選擇邏輯：中段結(jié)石位置適中，器械通過難度較低，標(biāo)準(zhǔn)取石籃即可滿足需求；普通切開刀（如11mm刀弓）可提供足夠支撐，利于網(wǎng)籃張開。2.3.3膽總管上段結(jié)石（距乳頭＞5cm，甚至達(dá)肝門部）-器械選擇：超長取石籃（推送桿＞200cm）+導(dǎo)絲輔助。-選擇邏輯：上段結(jié)石距離遠(yuǎn)，普通取石籃推送桿長度不足（通常180cm），超長取石籃可確保網(wǎng)籃能到達(dá)結(jié)石位置；導(dǎo)絲（如0.035英寸親水導(dǎo)絲）需預(yù)先置入膽管，作為“軌道”引導(dǎo)取石籃通過。-挑戰(zhàn)與對策：上段結(jié)石常合并膽管扭曲，取石籃通過困難，可使用“循導(dǎo)絲插入法”，將取石導(dǎo)管沿導(dǎo)絲緩慢推送，避免暴力操作導(dǎo)致膽管穿孔。4結(jié)石成分：硬度與表面特性的器械適配結(jié)石成分（膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石、鈣化結(jié)石）決定其硬度與表面特性，直接影響器械抓持效果。4結(jié)石成分：硬度與表面特性的器械適配4.1膽固醇結(jié)石-特點(diǎn)：質(zhì)脆、表面光滑，易碎裂。01-器械選擇：螺旋型取石籃（抓持力強(qiáng)）或花瓣型取石籃（中心空間大，利于碎片收集）。02-注意事項：避免使用網(wǎng)絲過密的取石籃，易導(dǎo)致結(jié)石碎裂后卡在網(wǎng)眼中，難以取出。034結(jié)石成分：硬度與表面特性的器械適配4.2膽色素結(jié)石1-特點(diǎn)：質(zhì)軟、易碎、泥沙樣，常合并膽管狹窄。2-器械選擇：大口徑球囊（15-20mm）+沖洗吸引，或花瓣型取石籃。3-選擇邏輯：球囊可拖拽出泥沙樣結(jié)石，同時擴(kuò)張狹窄膽管；取石籃需配合生理鹽水沖洗，避免結(jié)石碎片殘留。4結(jié)石成分：硬度與表面特性的器械適配4.3混合性結(jié)石-特點(diǎn)：表面膽固醇成分包裹，核心膽色素或鈣鹽，硬度較高。-器械選擇：機(jī)械碎石（首選）或激光碎石。-操作要點(diǎn)：碎石時需將結(jié)石完全套入網(wǎng)籃，避免僅碎裂表面（導(dǎo)致結(jié)石更難抓持）；若結(jié)石鈣化明顯（CT值＞500HU），機(jī)械碎石困難，應(yīng)直接選擇激光碎石。4結(jié)石成分：硬度與表面特性的器械適配4.4鈣化結(jié)石（如碳酸鈣結(jié)石）-特點(diǎn)：質(zhì)地堅硬，機(jī)械碎石難以奏效。-器械選擇：激光碎石（鈥激光最佳）。-理由：鈥激光對鈣化結(jié)石的碎石效率高，且可通過光纖調(diào)整能量，避免損傷膽管壁。臨床中，我們曾對一例鈣化結(jié)石（直徑18mm，CT值800HU）患者行激光碎石，成功將結(jié)石碎成細(xì)沙狀，用球囊徹底清理，術(shù)后無殘留。04基于患者因素的器械選擇：從“人”的個體差異出發(fā)基于患者因素的器械選擇：從“人”的個體差異出發(fā)患者是治療的主體，其年齡、基礎(chǔ)疾病、膽管解剖結(jié)構(gòu)及既往手術(shù)史等個體差異，直接影響器械的安全性與有效性。忽視這些因素，可能導(dǎo)致取石失敗甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。1年齡與基礎(chǔ)疾?。喊踩谝坏倪x擇1.1老年患者（＞65歲）-特點(diǎn)：常合并心肺功能不全、凝血功能障礙、血管脆性增加。-器械選擇優(yōu)先級：球囊＞取石籃＞機(jī)械碎石＞激光碎石。-選擇邏輯：球囊對膽管壁損傷小，出血風(fēng)險低；取石籃需選擇防嵌頓型，避免收網(wǎng)時撕裂膽管；機(jī)械碎石需縮短操作時間，減少對比劑用量（對比劑負(fù)荷可能加重心衰）；激光碎石因操作時間長，一般不作為首選。-案例警示：一例72歲高血壓、糖尿病患者，膽總管14mm結(jié)石，首次使用普通取石籃收網(wǎng)時導(dǎo)致膽管壁少量滲血，改用防嵌頓型取石籃后成功取出，術(shù)后給予止血治療，恢復(fù)良好。1年齡與基礎(chǔ)疾?。喊踩谝坏倪x擇1.1老年患者（＞65歲）3.1.2凝血功能障礙患者（INR＞1.5，PLT＜50×10?/L）-風(fēng)險：取石或碎石時易導(dǎo)致膽道出血，甚至失血性休克。-器械選擇：球囊取石（無切割）+不切開或小切開（＜5mm）。-禁忌：避免機(jī)械碎石（網(wǎng)籃切割可能損傷血管）和激光碎石（熱損傷可能誘發(fā)出血）。術(shù)前需糾正凝血功能（輸注血小板、新鮮冰凍血漿），術(shù)中密切監(jiān)測生命體征。3.1.3急性膽管炎患者（Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征）-特點(diǎn)：膽管壁水腫、脆弱，易發(fā)生穿孔或感染擴(kuò)散。-器械選擇：快速取石器械（如大口徑球囊）+ENBD（鼻膽管引流）。-策略：控制感染是首要任務(wù)，取石以“快速、簡單”為原則，避免長時間操作；ENBD可引流膿性膽汁，降低膽管壓力，為二期取石創(chuàng)造條件。2膽管解剖結(jié)構(gòu)：復(fù)雜解剖的器械應(yīng)對膽管的解剖變異（如狹窄、扭曲、憩室）是ERCP取石的“攔路虎”，需根據(jù)具體結(jié)構(gòu)選擇器械。2膽管解剖結(jié)構(gòu)：復(fù)雜解剖的器械應(yīng)對2.1膽管狹窄（良性或惡性）-良性狹窄（如術(shù)后吻合口狹窄）：先使用球囊擴(kuò)張（8-12mm），再用取石籃取出結(jié)石。擴(kuò)張球囊需沿導(dǎo)絲置入，避免暴力擴(kuò)張導(dǎo)致穿孔。-惡性狹窄（如胰頭癌壓迫）：需先置入膽道支架（塑料或金屬），解除狹窄后再二期取石；若結(jié)石位于狹窄近端，可考慮EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺膽道取石（ERCP失敗時）。2膽管解剖結(jié)構(gòu)：復(fù)雜解剖的器械應(yīng)對2.2膽管扭曲（如先天性膽管擴(kuò)張術(shù)后）-器械選擇：超滑導(dǎo)絲+超細(xì)取石籃（如7F）。-操作技巧：超滑導(dǎo)絲可減少通過扭曲段時的阻力，超細(xì)取石籃柔韌性好，易通過彎曲膽管；避免使用硬質(zhì)器械（如標(biāo)準(zhǔn)切開刀），防止穿破膽管。2膽管解剖結(jié)構(gòu)：復(fù)雜解剖的器械應(yīng)對2.2十二指腸憩室旁乳頭-風(fēng)險：憩室牽拉導(dǎo)致乳頭位置變異，插管困難，切開時易出血。01-器械選擇：針型切開刀（小切口，出血風(fēng)險低）+短型取石籃（操控靈活）。02-關(guān)鍵點(diǎn)：切開方向應(yīng)沿憩室側(cè)膽管軸向（通常11-1點(diǎn)方向），避免垂直切開憩室邊緣，減少出血穿孔風(fēng)險。033既往手術(shù)史：特殊人群的器械考量3.1BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后231-挑戰(zhàn)：輸入袢過長，內(nèi)鏡無法到達(dá)十二指腸；乳頭位置變異，插管困難。-器械選擇：側(cè)視鏡（如JF-260V）+超長單彎導(dǎo)管（長度＞250cm）。-策略：側(cè)視鏡可提供更好的乳頭對視野；超長導(dǎo)管沿輸入袢緩慢進(jìn)鏡，避免“成襻”；必要時配合X線引導(dǎo)，確保導(dǎo)管對準(zhǔn)乳頭。3既往手術(shù)史：特殊人群的器械考量3.2膽腸吻合術(shù)后（如Roux-en-Y吻合）A-挑戰(zhàn)：吻合口狹窄，膽腸通道長，取石器械難以到達(dá)膽管。B-器械選擇：膽道鏡（如SpyGlass）+激光碎石。C-理由：膽道鏡可直視下觀察膽管，精準(zhǔn)定位結(jié)石；激光碎石可處理吻合口遠(yuǎn)端結(jié)石，避免反復(fù)插管導(dǎo)致吻合口損傷。05術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與并發(fā)癥預(yù)防：從“人”的維度優(yōu)化方案術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與并發(fā)癥預(yù)防：從“人”的維度優(yōu)化方案器械選擇不僅依賴“物”的特性，更考驗(yàn)“人”的經(jīng)驗(yàn)。術(shù)者的技術(shù)熟練度、對器械的掌握程度，直接影響取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。同時，基于并發(fā)癥風(fēng)險的器械預(yù)判，是“安全取石”的最后一道防線。1術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與器械選擇：從“簡單”到“復(fù)雜”的進(jìn)階1.1新手術(shù)者（ERCP操作例數(shù)＜50例）231-器械選擇原則：優(yōu)先操作簡單、安全性高的器械（標(biāo)準(zhǔn)取石籃、球囊、普通切開刀）。-推薦組合：針型切開刀（小切口）+12mm螺旋型取石籃+球囊（15mm）。-操作要點(diǎn)：避免嘗試機(jī)械碎石或激光碎石，乳頭切開不宜過大（＜5mm），取石時動作輕柔，避免暴力插管。1術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與器械選擇：從“簡單”到“復(fù)雜”的進(jìn)階1.2有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者（ERCP操作例數(shù)50-200例）-器械選擇范圍：可嘗試機(jī)械碎石，復(fù)雜結(jié)石（如嵌頓結(jié)石）可結(jié)合球囊擴(kuò)張。-進(jìn)階技巧：掌握“預(yù)切開+標(biāo)準(zhǔn)取石”技術(shù)，對于插管困難者，先用針型切開刀在乳頭“開窗”，再通過取石籃；機(jī)械碎石時注意網(wǎng)籃釋放力度，避免斷裂。1術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與器械選擇：從“簡單”到“復(fù)雜”的進(jìn)階1.3專家術(shù)者（ERCP操作例數(shù)＞200例）-器械選擇自由度：可靈活運(yùn)用各類器械，包括激光碎石、SpyGlass膽道鏡等。-復(fù)雜場景處理：如Mirizzi綜合征合并結(jié)石嵌頓，可聯(lián)合使用機(jī)械碎石與激光碎石；對于膽總管下端良性狹窄合并結(jié)石，可先行EST+球囊擴(kuò)張，再取石。2并發(fā)癥預(yù)防：基于器械選擇的“風(fēng)險控制”ERCP取石的常見并發(fā)癥包括術(shù)后胰腺炎（PEP）、出血、穿孔、膽道感染等，器械選擇是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2并發(fā)癥預(yù)防：基于器械選擇的“風(fēng)險控制”2.1術(shù)后胰腺炎（PEP）的預(yù)防01-高風(fēng)險因素：年輕患者（＜40歲）、既往PEP史、胰管顯影、反復(fù)插管。-器械選擇策略：02-乳頭切開刀：選擇“小切開”（＜5mm）或“針型切開”，減少對胰管開口的損傷；0304-取石籃：避免過度插管（＜3次），若插管困難，改用導(dǎo)絲引導(dǎo)法；-胰管支架：對極高危患者（如既往PEP史），預(yù)防性置入5F胰管支架，降低PEP發(fā)生率。052并發(fā)癥預(yù)防：基于器械選擇的“風(fēng)險控制”2.2出血的預(yù)防-高風(fēng)險因素：凝血功能障礙、高血壓、切開過大（＞10mm）、切開方向錯誤（偏離11-1點(diǎn)方向）。-器械選擇策略：-切開刀：選擇“弓型”切開刀，控制切開長度（＜8mm）；-取石籃：優(yōu)先選擇防嵌頓型，避免收網(wǎng)時切割膽管壁；-止血器械：術(shù)前備好熱活檢鉗或止血夾，一旦出血，可及時電凝或夾閉。2并發(fā)癥預(yù)防：基于器械選擇的“風(fēng)險控制”2.3穿孔的預(yù)防-高風(fēng)險因素：膽管壁脆弱、結(jié)石嵌頓時間過長、暴力取石、機(jī)械碎石時網(wǎng)籃切割。01-器械選擇策略：-取石籃：避免使用“硬質(zhì)”網(wǎng)籃，選擇“鎳鈦合金絲”材質(zhì)的軟質(zhì)網(wǎng)籃；-碎石器械：機(jī)械碎石時確保結(jié)石完全套入網(wǎng)籃，避免“部分套石”；-球囊：避免過度注水（壓力＜3atm），防止球囊擴(kuò)張導(dǎo)致膽管撕裂。0203040506新技術(shù)與器械發(fā)展趨勢：精準(zhǔn)化與智能化新技術(shù)與器械發(fā)展趨勢：精準(zhǔn)化與智能化隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下取石器械正朝著“精準(zhǔn)化、智能化、微創(chuàng)化”方向發(fā)展，這些新技術(shù)為復(fù)雜結(jié)石的治療提供了更多可能。1SpyGlass膽道系統(tǒng)：直視下取石的“第三只眼”SpyGlass系統(tǒng)是一種經(jīng)口膽道鏡系統(tǒng)，由母鏡（ERCP內(nèi)鏡）、子鏡（膽道鏡）、光纖導(dǎo)線及專用器械組成，可通過母鏡進(jìn)入膽管，直視下觀察結(jié)石、狹窄及病變。-優(yōu)勢：直視定位精準(zhǔn)，可避免盲目取石；可配合取石籃、活檢鉗、激光光纖等操作，適用于：①可疑膽管占位（需活檢）；②復(fù)雜結(jié)石（如肝內(nèi)膽管結(jié)石）；③ERCP失敗的疑難病例。-局限性：操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線陡峭（需專門培訓(xùn)）；子鏡